雙相障礙混合發(fā)作診斷

雙相障礙混合發(fā)作診斷雙相障礙混合發(fā)作診斷第1頁精神病學傳統(tǒng)診療模式癥狀標準：橫斷面信息為主，不關注縱向信息病程標準：時間長度為主，不關注癥狀演變嚴重標準：對功效影響和主觀痛苦程度，不關注閾下過程排除標準：排除非功效性精神障礙雙相障礙混合發(fā)作診斷第2頁雙相障礙傳統(tǒng)診療模式：躁or郁躁郁癥特征躁狂發(fā)作：經(jīng)典“三高”抑郁發(fā)作：經(jīng)典“三低”間歇性病程發(fā)作性病期間歇期癥狀完全消失，功效恢復正常病程中沒有與心境不協(xié)調精神病性癥狀病前個性特征和功效水平無顯著缺損雙相障礙混合發(fā)作診斷第3頁雙相障礙發(fā)作形式譜心境高漲情感旺盛型氣質亞綜合征性輕躁狂輕躁狂躁狂有精神病性癥狀躁狂心境低落抑郁型氣質亞綜合征性輕抑郁輕抑郁重性抑郁有精神病性癥狀抑郁混合狀態(tài)混合型氣質——BPD？亞綜合征性輕混合發(fā)作——神經(jīng)衰弱？輕混合發(fā)作——癔癥？混合發(fā)作有精神病性癥狀混合發(fā)作苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第4頁雙相障礙臨床表現(xiàn)三維描述心境高漲心境低落程度輕，如氣質、人格或神經(jīng)癥性障礙程度重，如精神病性障礙少共病多共病心境改變性質表現(xiàn)嚴重程度共病特征雙相障礙混合發(fā)作診斷第5頁雙相障礙復雜譜系心境形式病程特征心境vs精神病疾病vs人格單純vs共病MDhmhdsub-m

sub-dm-pd-p躁狂躁狂混合混合發(fā)作抑郁混合抑郁發(fā)作性連續(xù)性純APsAPSAPSap純

Sch疾病人格Pure-APco-1co-2≥co-3單相雙相徐貴云..雙相障礙混合發(fā)作診斷第6頁雙相障礙臨床表現(xiàn)關鍵特征心境異常不穩(wěn)定性是雙相障礙關鍵特征心境異常高漲或低落：躁狂或抑郁發(fā)作心境異常頻繁轉換：含有快速循環(huán)特征雙相障礙、環(huán)型心境障礙、混合發(fā)作心境異常持久改變：心境惡劣或情感旺盛型氣質心境異常觸發(fā)機制：易激惹、易傷感、情緒不穩(wěn)定苗國棟.

雙相障礙混合發(fā)作診斷第7頁混合發(fā)作是超快速循環(huán)？雙相障礙混合發(fā)作診斷第8頁雙相障礙混合發(fā)作概念演變Kraepelin（1921）：躁郁癥患者中同時有躁狂和抑郁癥狀混合狀態(tài)者很常見，躁狂或抑郁心境、思維和行為癥狀三者中有首先有相反相即可認為是混合狀態(tài)（mixedstate），并提出以下六型抑郁性或焦慮性躁狂興奮性抑郁（激越性抑郁）伴有思維貧乏躁狂/無創(chuàng)造力躁狂（unproductivemania）躁狂性木僵伴有意念飄忽抑郁抑制性躁狂（inhibitedmania）DSM-IV-TR（）躁狂和抑郁癥狀同時存在達1周功效受損、精神病或需住院當代：連續(xù)統(tǒng)，常見激越性（agitated）或混合性抑郁煩悶性（dysphoric）或混合性躁狂McElroySL,

et

al.

In:

Marneros

A

&

Angst

J.(edit)

Bipolar

Disorder.

Kluwer

Academic

Publisher.

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63-87.McElroySL.;/psychlopedia雙相障礙混合發(fā)作診斷第9頁雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（一）Kreapelin（1899）和Weygandt（1899）歸納混合發(fā)作特點相反癥狀（在心境、思維和精神運動性方面）精神病性癥狀（與早發(fā)癡呆相同）病程（間發(fā)性，預后好于早發(fā)性癡呆）個人史、家族史（躁郁癥）發(fā)作時間長度（比躁狂或抑郁更慢性）Perugi

G&AkiskalHS.In:MarnerosA&GoodwinF(edit).BipolarDisorder.CambridgeUniversityPress;45-60.雙相障礙混合發(fā)作診斷第10頁雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（二）與心境不協(xié)調精神病性癥狀是混合發(fā)作常見癥狀Kraepelin（1921）在其《躁郁癥與偏執(zhí)狂》書中曾描述躁郁癥患者有與心境不協(xié)調精神病性癥狀：“在妄想內容與心境色彩之間常有反差。病人笑著告訴我說他神經(jīng)被榨干了、只有頸部還有血液循環(huán)……。許多患者都是以興高采烈態(tài)度談到他們行將死亡。”1Dell’Osso（1991）研究發(fā)覺：混合發(fā)作患者有與心境不協(xié)調精神病性癥狀百分比達63.2%，而躁狂發(fā)作患者僅為37.5%2MarnerosA&AngstJ.KluerAcademicPublisher,;69.Dell’OssoL,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci1991;240:234-239.雙相障礙混合發(fā)作診斷第11頁雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（三）混合發(fā)作常與下述特點相關呈沮喪性精神不足或呈一個伴有“易短路”脾氣且以焦慮、抑郁或煩惱為特征情緒狀態(tài)嚴重激越對治療有阻抗焦慮（包含驚慌狀態(tài)）不太持久性興奮難以矯治失眠自殺性強迫思維及沖動在保持憂郁性或“演出性”舉止同時有強烈痛苦真正表情AkiskalHS,etal.PsychopharmacologyBulletin1987;23:68-73.雙相障礙混合發(fā)作診斷第12頁雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（四）少年抑郁癥門診患者中符合DSM-IV雙相混合發(fā)作診療標準者>80%兩性大致相等，男:女=1.4:1.155%有精神病性癥狀近半數(shù)有抑郁癥或雙相障礙家族史（約1/3）2/3患者有自殺念頭超出半數(shù)有自傷行為或過量服藥DilsaverSC,etal.Psychopathology;38:268-272.雙相障礙混合發(fā)作診斷第13頁雙相抑郁常伴躁狂癥狀GoldbergJF,etal.AmJPsychiatry;166:173–181雙相障礙混合發(fā)作診斷第14頁雙相抑郁伴發(fā)常見躁狂癥狀GoldbergJF,etal.AmJPsychiatry;166:173–181雙相障礙混合發(fā)作診斷第15頁對精神病性癥狀另類解讀（一）常見精神病性癥狀或陽性癥狀幻覺妄想思維形式障礙擔心癥表現(xiàn)按照精神病性癥狀反應情感色彩分類“幸運兒”性質“倒霉蛋”性質“混合/過渡”性質苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第16頁對精神病性癥狀另類解讀（二）“幸運兒”性質精神病性癥狀幻覺：夸贊性、誘導性、說教性言語性幻聽妄想：關系、宗教、夸大、鐘情、顯貴血統(tǒng)、被害等思維形式障礙：病理性象征性思維、語詞新作、思維被洞悉感擔心癥癥狀：亞木僵、緘默“倒霉蛋”性質精神病性癥狀幻覺：歧視性、訓斥性、誣蔑性、暗示性言語性幻聽妄想：關系、被害、被跟蹤、被“曝光”、自罪等思維形式障礙：思維被洞悉感擔心癥癥狀：木僵、緘默苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第17頁對精神病性癥狀另類解讀（三）“混合/過渡”性質精神病性癥狀幻覺：爭論性幻聽、評論性幻聽妄想：（角力式）關系、被害妄想人際關系敏感、關系妄想和被害妄想含有夸大色彩與邏輯矛盾人際關系敏感：自我評價低與受他人關注共存（負面）關系妄想：廣泛關注與負性評價（丑聞）被害妄想：迫害者身份、能量、伎倆與患者負性體驗（無辜）、正性體驗（考驗）意義苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第18頁對精神病性癥狀另類解讀（四）Lake

CR.

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34:

1151-1162.雙相障礙混合發(fā)作診斷第19頁雙相障礙混合發(fā)作診療標準DSM-IV診療標準（混合發(fā)作）既符合躁狂發(fā)作標準，又符合重性抑郁發(fā)作標準（除病期外），在最少1周內幾乎天天如此。此心境障礙已嚴重到會產(chǎn)生職業(yè)或日常社交活動及人際關系顯著缺損，或嚴重到必須給予住院以防傷人或自傷，或者含有精神病性表現(xiàn)。這些癥狀并非因為某種物質（比如某種濫用物質；某種治療藥品或其它治療方法），或因為普通軀體情況（如甲亢）所致之直接生理性效應。注：明確由軀體性抗抑郁治療（如治療藥品、電抽搐治療、光療）所引發(fā)混合性發(fā)作不應歸于雙相I型障礙。雙相障礙混合發(fā)作診斷第20頁混合發(fā)作診療標準（二）其它診療概念與標準1維度性（dimensional）混合發(fā)作躁狂狀態(tài)伴有2個或3個以上抑郁癥狀抑郁狀態(tài)伴有3個或3個以上躁狂癥狀特質性（trait）混合發(fā)作病前為抑郁氣質人將其抑郁氣質融入躁狂發(fā)作起病較早雙相障礙患者，其習慣性和低等級躁狂癥狀以情感旺盛氣質形式融入其抑郁發(fā)作1.ManningJS.CME：BriefReport，.Citedfrom:www.MedF雙相障礙混合發(fā)作診斷第21頁雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（一）現(xiàn)病史缺乏序貫描述行為癥狀突出且凌亂無序忽略病程發(fā)展演變縱向信息：波動、功效等忽略情感癥狀問詢精神病性癥狀誤導：診療權重、無視心境癥狀精神病性癥狀時間序列不清，組成“瓦解性”表象個人史忽略共病篩查家族史忽略雙相障礙不經(jīng)典信息自殺、抑郁發(fā)作信息家庭組員不經(jīng)典雙相表現(xiàn)苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第22頁雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（二）精神檢驗先入為主精神病性癥狀含有診療先決性共病表現(xiàn)先驗性解釋混合發(fā)作患者“中間/過渡”性質精神病性癥狀及與心境不協(xié)調精神病性癥狀共病對精神病性癥狀矯飾作用抑郁發(fā)作合并社交恐懼者呈陰性癥狀表現(xiàn)抑郁發(fā)作合并強迫癥者呈怪異行為混合發(fā)作易激惹或激越行為呈“瓦解樣”表現(xiàn)苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第23頁精神疾病病程與治療過程及其分期多數(shù)精神障礙都是有隱性病程慢性、連續(xù)性過程精神藥品起效有顯著滯后現(xiàn)象精神障礙治療不可能有速效和奇效精神疾病需要有長久治療戰(zhàn)略思維精神疾病治療分期不應以時間段為標準，而應以療效和功效恢復水平為標準急性治療期連續(xù)治療期維持治療期功效康復期苗國棟，病情頻繁波動功效急劇衰退病程功效病情波動減輕功效開始恢復病情波動不著功效靠近病前雙相障礙混合發(fā)作診斷第24頁精神疾病治療各期選藥標準基礎標準：對癥治療標準、聯(lián)適用藥標準急性治療期強效速效連續(xù)治療期：沿用急性治療期藥品，酌情微調維持治療期有效安全有利于患者康復和回歸社會苗國棟，雙相障礙混合發(fā)作診斷第25頁精神疾病療效判定標準著眼于長久療效這一大趨勢發(fā)作頻率逐步降低發(fā)作嚴重程度逐步減輕發(fā)作期逐步縮短、發(fā)作間歇期逐步延長發(fā)作間歇期社會功效逐步恢復伴隨共病逐步改進心剪發(fā)展水平不停提升、應對挫折和應激能力加強患者及其家眷對療效必定，綜合感覺評定良好上述7個方面任何一個方面有改進，都提醒患者治療有效苗國棟，劉鐵榜.雙相障礙混合發(fā)作診斷第26頁精神疾病治療總目標追求患者精神癥狀出現(xiàn)連續(xù)和不可逆轉改進大趨勢追求患者社會功效出現(xiàn)全方面和進行性恢復大趨勢追求患者完全回歸社會大趨勢長久、有效、規(guī)范治療是關鍵辦法苗國棟，雙相障礙混合發(fā)作診斷第27頁雙相障礙混合發(fā)作治療雙相障礙治療標準單藥治療：傳統(tǒng)認識聯(lián)藥治療：當代實踐共病治療：久遠利益心境穩(wěn)定劑作用控制激越、沖動、敵意等行為和情緒癥狀穩(wěn)定心境非經(jīng)典抗精神病藥品作用控制精神病性癥狀控制激越、沖動等行為癥狀穩(wěn)定心境、改進抑郁癥狀苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第28頁混合發(fā)作藥品聯(lián)合治療精神科藥品屬于對癥治療藥品，有何癥狀，用何藥品常見藥品心境穩(wěn)定劑非經(jīng)典抗精神病藥品抗抑郁藥品抗焦慮藥品苗國棟.

.雙相障礙混合發(fā)作診斷第29頁喹硫平對混合發(fā)作癥狀有效喹硫平對躁狂發(fā)作精神病性癥狀療效優(yōu)于撫慰劑喹硫平對躁狂發(fā)作興奮、激越、敵意等癥狀療效優(yōu)于撫慰劑喹硫平對躁狂發(fā)作伴隨抑郁癥狀療效優(yōu)于撫慰劑喹硫平治療躁狂發(fā)作不增加轉相風險