室心律失常的治療進(jìn)展

室心律失常的治療進(jìn)展室心律失常的治療進(jìn)展第1頁室性心律失常分類

室性心律失常治療觀念更新室性心律失常治療策略室性心律失常治療進(jìn)展室心律失常的治療進(jìn)展第2頁室性心律失常分類

室性心律失常治療觀念更新室性心律失常治療策略室性心律失常治療進(jìn)展室心律失常的治療進(jìn)展第3頁室性心律失常分類依據(jù)發(fā)作方式分類室性早搏（室早）室性心動過速（室速）心室撲動和顫動（室撲和室顫）

室心律失常的治療進(jìn)展第4頁室性心律失常分類以心臟基礎(chǔ)分類——非器質(zhì)性心臟病心律失常——合并器質(zhì)性心臟病心律失常以預(yù)后分類——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生室性心律失常，普通為室性早搏或短陣室性心動過速?！獫撛趷盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀短陣室性心動過速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為連續(xù)室性心動過速或心室顫動。

室心律失常的治療進(jìn)展第5頁非器質(zhì)性心臟病室性心律失常良性室性早搏確實(shí)定：應(yīng)該防止將器質(zhì)性心臟病漏診情況當(dāng)前存在更顯著問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病診療依據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)能夠與一些心血管系統(tǒng)疾病并存，但相互之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)工作以確定早搏是否屬于良性。室心律失常的治療進(jìn)展第6頁Lown/W0lf分級不足早搏多少與病情不完全一致早搏復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者預(yù)后主要與：

有沒有器質(zhì)性心臟病 心臟病類型 心功效情況室心律失常的治療進(jìn)展第7頁室性心律失常分類

室性心律失常治療觀念更新室性心律失常治療策略室性心律失常治療進(jìn)展室心律失常的治療進(jìn)展第8頁治療觀念更新——（1）對治療終點(diǎn)判斷以心律失常降低為基準(zhǔn)？以長久預(yù)后改進(jìn)？

室心律失常的治療進(jìn)展第9頁CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

1987~1992心梗后室早患者4,400例多中心隨機(jī)雙盲對照英.氟卡胺對照組n730725Death5622Mortality%7.73P<0.01

NEnglJMed

1989～1991

室心律失常的治療進(jìn)展第10頁結(jié)論——英.氟卡胺可降低:

心梗后室早70%以上非連續(xù)VT90%以上.但死亡率卻升高150%以上.CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

室心律失常的治療進(jìn)展第11頁治療觀念更新——（1）對治療終點(diǎn)判斷不能僅以心律失常降低為基準(zhǔn)CAST教訓(xùn)更主要是長久預(yù)后改進(jìn)生存率提升生活質(zhì)量改進(jìn)

室心律失常的治療進(jìn)展第12頁治療觀念更新——（2）注意抗心律失常藥品雙重作用

抑制心律失常致心律失常（促心律失常）

抗心律失常藥品總有效率當(dāng)前僅為30%-60%。

致心律失常作用發(fā)生率約為5%-15%正常心肌，促心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)室心律失常的治療進(jìn)展第13頁治療觀念更新——（3）權(quán)衡利弊選藥：危及生命心律失常：有效性放在首位不危及生命心律失常：安全性放在首位室心律失常的治療進(jìn)展第14頁室性心律失常分類

室性心律失常治療觀念更新室性心律失常治療策略室性心律失常治療進(jìn)展室心律失常的治療進(jìn)展第15頁危險分層室性心律失常治療策略抗心律失常藥品（AAD）埋藏式復(fù)律除顫起搏器（ICD）射頻消融（RFCA）室心律失常的治療進(jìn)展第16頁危險分層室性心律失常治療策略

抗心律失常藥品（AAD）埋藏式復(fù)律除顫起搏器

（ICD）射頻消融（RFCA）室心律失常的治療進(jìn)展第17頁室性心律失常危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病室早和室速有器質(zhì)性心臟病室早和非連續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速和室顫室心律失常的治療進(jìn)展第18頁無器質(zhì)性心臟病室性早搏從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥品治療對癥狀顯著而一時無法耐受者，能夠首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐步適應(yīng)和耐受不宜選取Ia類或III類藥品心理治療療效判定：緩解癥狀，盡可能不要用早搏數(shù)量降低或Holter方法來評價所謂“治療效果”室心律失常的治療進(jìn)展第19頁室性心律失常危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病室早和室速有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速和室顫

心梗和心衰中室性心律失常防治室心律失常的治療進(jìn)展第20頁Ⅰ類抗心律失常藥物應(yīng)用正日趨降低Ⅰ類藥品是魔鬼，盡可能不用或慎用

β-阻滯劑已成為治療基石唯一公認(rèn)降低心律失常遠(yuǎn)期死亡率藥品Ⅲ類抗心律失常藥品胺碘酮應(yīng)用愈加廣泛（優(yōu)于Ⅰb類藥品利多卡因）決奈達(dá)龍（Dronedarone）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰交感風(fēng)暴——靜脈β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）

有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速室心律失常的治療進(jìn)展第21頁

有器質(zhì)性心臟病連續(xù)室速非經(jīng)典抗心律失常藥品應(yīng)用（即上游治療）ACE-I；ARB；他汀類藥品等緊急情況：電復(fù)律、暫時起搏+藥品

室心律失常的治療進(jìn)展第22頁抗心律失常藥品治療現(xiàn)實(shí)狀況并非全部心律失常都需要治療全部AAD均不能根治

心律失常全部AAD基礎(chǔ)不

降低總體死亡率（β-阻滯劑除外）上游治療：(ACEI/ARB/他?。┯又匾暿倚穆墒С５闹委熯M(jìn)展第23頁危險分層室性心律失常治療策略抗心律失常藥品（AAD）

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）射頻消融（RFCA）

室心律失常的治療進(jìn)展第24頁ICD適應(yīng)證

1.非一過性或可逆性原因引發(fā)室顫或室速所致心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病相關(guān)自發(fā)性連續(xù)性室速（B）3.原因不明暈厥，在心電生理檢驗(yàn)時能誘發(fā)有血流動力學(xué)異常連續(xù)性室速或室顫，而藥品治療無效或不能耐受（B）I類適應(yīng)癥室心律失常的治療進(jìn)展第25頁ICD適應(yīng)證1.心梗后心功效不全，心梗后40天，NYHA心功效分級II或III級，LVEF<35%(A)2.擴(kuò)張性心肌病，NYHA分級II或III級，LVEF≤35%(B)3.心梗后心功效不全，心梗后40天，NYHA心功效分級I級，LVEF<30%(A)MADIT－II、SCD-HeFT、COMPANION試驗(yàn)都證實(shí)，心衰患者預(yù)防性植入ICD將改進(jìn)其預(yù)后。新增I類適應(yīng)癥室心律失常的治療進(jìn)展第26頁危險分層室性心律失常治療策略抗心律失常藥品（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器器（ICD）

射頻消融（RFCA）室心律失常的治療進(jìn)展第27頁射頻消融室心律失常的治療進(jìn)展第28頁消除折返徑路消除異位興奮點(diǎn)消融致VT/VFPVCs改良心肌特征去神經(jīng)射頻消融機(jī)理室心律失常的治療進(jìn)展第29頁射頻消融適應(yīng)證

特發(fā)性（良性）PVC、VT

器質(zhì)性心臟病性PVC、