西尼羅熱診斷及治

西尼羅熱診斷及治第1頁/共24頁西尼羅熱簡述西尼羅熱(Westnilefever,WNF)是一種由西尼羅病毒(westnilevirus,WNV)引起的急性傳染病。

臨床特點有高熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腦膜腦炎癥狀。本病廣泛分布于非洲、中東、西亞和歐洲南部地區(qū)，近年來在北美洲亦有流行。鳥是本病的傳染源，主要通過蚊蟲傳播。texthere第2頁/共24頁重點掌握知識

（一）病原學(xué)

西尼羅熱是由西尼羅病毒所致的一種蟲媒傳染病。1937年，人類首次從烏干達西尼羅省的1名發(fā)熱女子的血液標本中，分離出該病毒，所以稱為“西尼羅病毒”。電鏡下西尼羅病毒顆粒為直徑40-60nm左右的球形結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)雙分子膜包裹著一個直徑在30nm左右的二十面體核衣殼。西尼羅病毒有3種結(jié)構(gòu)蛋白，核衣殼蛋白（C）、包膜蛋白（E）和膜蛋白（prM/M）。該病毒屬于黃病毒科（Flaviviriade）黃病毒屬（Flavivirus），有包膜RNA病毒。病毒對熱、紫外線、化學(xué)試劑如乙醚等敏感，加熱至56℃30分鐘即可滅活。

第3頁/共24頁（二）發(fā)病機制

蚊蟲叮咬人時，西尼羅病毒進入人體內(nèi)，人體的特異性和非特異性免疫功能可將病毒限制在局部并清除,臨床上表現(xiàn)為隱性感染。當(dāng)侵入的病毒量較大且人體免疫功能不足以清除病毒時，病毒入血，引起病毒血癥，并可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在動物模型以及人感染病例腦部以及脊髓脊索多個位點可同時檢測到西尼羅病毒，說明病毒經(jīng)血液途徑傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。已經(jīng)證明神經(jīng)原細胞是病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要靶細胞。病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦實質(zhì)和腦膜炎癥，嚴重者危及病人生命。第4頁/共24頁干活

三、流行病學(xué)

（一）流行概況。

非洲、北美洲、歐洲是西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)；亞洲報告本病的國家有印度、馬來西亞、泰國、菲律賓、土耳其、以色列、印度尼西亞、巴基斯坦等；此外，澳大利亞也發(fā)現(xiàn)過。我國尚無此種病例。

（二）傳染源。

西尼羅病毒感染的傳染源主要是鳥類，包括烏鴉、家雀、知更鳥、杜鵑、海鷗等。鳥感染后產(chǎn)生的病毒血癥至少可維持3天，足以使蚊感染。人、馬和其他哺乳動物感染后不產(chǎn)生高滴度的病毒血癥，不能通過蚊子在人與人、人與動物間傳播。

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（三）傳播途徑。

蚊子是本病的主要傳播媒介，以庫蚊為主。蚊子因叮咬感染西尼羅病毒并出現(xiàn)病毒血癥的鳥類而感染。病毒在蚊體內(nèi)生長繁殖后進入蚊子唾液。人和動物被蚊子叮咬而受染。有輸血、器官移植傳播西尼羅病毒的報道，但不是主要的傳播方式。哺乳及胎盤傳播也是可能的傳播方式。

（四）人群易感性。

人群對西尼羅病毒普遍易感。有些地區(qū)人群感染率很高，但以隱性感染居多。老年人感染后則易發(fā)展為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎，具有較高的死亡率。流行高峰一般為夏秋季節(jié)，與媒介密度高及蚊體帶毒率高有關(guān)。第6頁/共24頁三、臨床表現(xiàn)

西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3-12天。

臨床可分為隱性感染、西尼羅熱、西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎3種類型：感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人（80%）表現(xiàn)為隱性感染，不出現(xiàn)任何癥狀，但血清中可查到抗體。少數(shù)人表現(xiàn)為西尼羅熱，病人出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、皮疹、淋巴結(jié)腫大等類似感冒的癥狀，持續(xù)3-6天后自行緩解。極少數(shù)人感染后表現(xiàn)為西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎，多發(fā)生在老年人及兒童。第7頁/共24頁表現(xiàn)為起病急驟，高熱，持續(xù)不降，伴有頭暈，頭痛劇烈，惡心，可有噴射樣嘔吐，嗜睡，昏睡，昏迷，可有抽搐，腦膜刺激征陽性，巴氏征及布氏征陽性，可因腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭，病情嚴重者死亡。近年暴發(fā)流行的西尼羅病毒感染，呈現(xiàn)重癥病例明顯增加的趨勢。極個別病人表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹，病人出現(xiàn)急性無痛、不對稱性肌無力、腦脊液淋巴細胞增多。偶爾也可表現(xiàn)為西尼羅病毒性心肌炎、胰腺炎或肝炎等。第8頁/共24頁四、實驗室檢查

（一）血常規(guī)。

外周血白細胞正?；蛏愿撸行粤＜毎傲馨图毎嘣谡７秶?。

（二）腦脊液（同其他病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)相似）。

壓力升高，外觀無色透明或微混，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常，細胞數(shù)輕度增加，以單核細胞增加為主。

（三）病原學(xué)檢查。

首次出現(xiàn)西尼羅熱暴發(fā)后進行病毒分離是必需的。適用于分離病毒的標本有：患者的腦脊液、腦組織或感染早期血清，鳥及其他哺乳動物的腎、腦組織等。分離到病毒后，用間接免疫熒光試驗、核酸檢測或中和試驗確證。

第9頁/共24頁（四）血清學(xué)檢查。

常用ELISA方法檢測患者血清或腦脊液的IgM和IgG抗體。由于西尼羅病毒的血清IgM抗體持續(xù)時間較長，不能據(jù)此判斷現(xiàn)癥感染，需與臨床癥狀及其他實驗室檢查結(jié)果綜合分析，以作出準確判斷；采取病人急性期和恢復(fù)期雙份血清，以恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上為陽性。

（五）分子生物學(xué)檢查。

可用RT-PCR或?qū)崟rPCR檢測腦脊液和各種組織標本中的西尼羅病毒RNA。第10頁/共24頁

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷要點。

由于感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人不出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)發(fā)熱等非特異性表現(xiàn)，所以診斷上非常困難，一定要注意結(jié)合流行病學(xué)史來綜合判斷，診斷要點包括：

1.流行病學(xué)資料

是否來自于西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū)，如非洲、北美洲和歐洲，發(fā)病前2周內(nèi)有無蚊蟲叮咬史。

2.臨床特征

有無發(fā)熱尤其是同時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如頭痛、噴射樣嘔吐以及昏迷、抽搐、驚厥、腦膜刺激征陽性等。

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3.實驗室檢查

血清西尼羅病毒抗體IgM陽性，恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上或PCR檢測到血清中西尼羅病毒核酸，有確診意義。

（二）鑒別診斷。

西尼羅熱需與其他感染性疾病進行鑒別診斷，尤其是要排除流行性乙型腦炎、其他病毒性腦膜腦炎、中毒型菌痢、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和腦型瘧疾，上述疾病均有各自的臨床特征和診斷要點。第12頁/共24頁六、治療

目前無針對西尼羅病毒的特效治療藥物。目前的治療主要是對癥和支持治療。輕癥患者呈自限性經(jīng)過，但腦炎患者需積極治療，常用措施如下。

（一）一般治療。

臥床休息，對病人要盡量避免不必要的刺激。保持呼吸道通暢，昏迷病人注意定時翻身、拍背、吸痰，吸氧，防止發(fā)生褥瘡。注意精神、意識、生命體征以及瞳孔的變化。給足夠的營養(yǎng)及維生素，保持水及電解質(zhì)平衡。

（二）對癥治療。

1．降溫

高熱者以物理降溫為主，首選冰帽降溫，同時酒精擦浴，放置冰袋；藥物降溫為輔，安痛定、柴胡、消炎痛栓均可選用。上述方法效果不佳時，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5-1.0mg/kg/次，每4-6小時給藥一次。

第13頁/共24頁2．驚厥或抽搐

腦水腫或腦疝所致者，應(yīng)立即采用脫水劑治療，可用20%的甘露醇快速靜滴；應(yīng)及時吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。

鎮(zhèn)靜劑治療：安定成人10-20mg/次，小兒0.1-0.3mg/kg/次，肌注，必要時靜脈緩注，但不超過10mg；水合氯醛成人1.5-2.0g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g），鼻飼或保留灌腸；苯巴比妥鈉成人100mg/次，肌肉注射。

3．腦水腫而無抽搐

甘露醇用量同上述。速尿、高滲葡萄糖可輔助脫水治療。糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，可短期應(yīng)用。

4．呼吸衰竭

常規(guī)氧療；靜脈滴注呼吸興奮劑洛貝林、可拉明、利他林等；必要時氣管插管、氣管切開，及時機械通氣治療。第14頁/共24頁七、預(yù)后

輕者預(yù)后良好，嚴重者會有癱瘓，震顫麻痹，可留有乏力、記憶力減退、行走困難、肌無力等后遺癥。病死率約為3%至5%，老年人免疫力差者病死率較年輕人為高。

八、預(yù)防

由于目前無預(yù)防西尼羅病毒感染的疫苗，因此預(yù)防西尼羅病毒感染的主要手段為切斷傳播途徑，即有效的、大規(guī)模滅蚊；戶外活動時應(yīng)采取措施以防蚊子叮咬。（一）保護易感人群。

在西尼羅病毒病暴發(fā)的疫區(qū)，提醒居民較少戶外活動，在戶外應(yīng)盡量穿著長袖衣褲，裸露皮膚應(yīng)涂抹蚊蟲驅(qū)避劑。注意安裝紗窗和紗門，減少蚊蟲進入室內(nèi)的機會，同時可以使用電蚊香和電蚊拍殺死室內(nèi)的成蚊。第15頁/共24頁（二）隔離病人。

雖然目前認為人與人之間通過蚊蟲吸血刺叮傳播西尼羅病毒的可能性相對較小,但是為了安全起見,應(yīng)隔離病人并給加裝蚊帳，防止蚊蟲刺叮，避免引起傳播。

（三）切斷傳染源。

媒介蚊蟲的防治，應(yīng)采取綜合防治的方法，將媒介蚊蟲的密度盡可能地降低。在西尼羅病毒病疫情暴發(fā)后，立即開始啟動媒介蚊蟲的防治措施。第16頁/共24頁不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。第17頁/共24頁聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指：病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況第18頁/共24頁不明原因肺炎監(jiān)測是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測及防治形勢的需要而進行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發(fā)流行結(jié)束2003年9月和12月，新加坡和我國臺灣省分別確診1例SARS實驗室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發(fā)SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實驗室污染的SARS疫情

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