診斷PE的幾個(gè)要點(diǎn)補(bǔ)

診斷PE的幾個(gè)要點(diǎn)補(bǔ)第1頁(yè)/共29頁(yè)

在美國(guó)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是僅次于心肌梗死和卒中第三位最常見的心血管病，急性肺栓塞3個(gè)月內(nèi)的病死率超過(guò)15%，并超過(guò)心肌梗死，是一重要的醫(yī)療保健問(wèn)題（Circulation2010；122:1124-29）

當(dāng)前，我國(guó)肺栓塞面臨的最大問(wèn)題是高誤漏診率（80%左右）對(duì)肺栓塞（指南）我們不是辦不到，而是想不到，與肺動(dòng)脈高壓形成鮮明的對(duì)照。想不到的最主要的原因之一是心電圖作祟(陷阱）——一把雙刃劍，脫離臨床解釋的錯(cuò)誤第2頁(yè)/共29頁(yè)

一、定義、分類的變遷：危險(xiǎn)度分層：高危、非高危（中危、低危）（Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal2008,29:2276-2315）大塊、次大塊、非大塊肺栓塞（MethodologyforantithromboticandthrombolytictherapyGuidelinedevelopment:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(8thedition).Chest2008,133:113-122）相結(jié)合的分類：大塊肺栓塞；次大塊肺栓塞；低危肺栓塞（AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.CirculationpublishedonlineMar21,2011）

中危患者溶栓療法第3頁(yè)/共29頁(yè)阜外醫(yī)院肺栓塞患者住院趨勢(shì)圖1977-8182-8687-9192-9697-200120022009（年）2.87.67.41648.8103108例第4頁(yè)/共29頁(yè)部分協(xié)作組醫(yī)院1997年-2008年肺栓塞診斷例數(shù)

第5頁(yè)/共29頁(yè)1995-2010年華西醫(yī)院確診肺栓塞病例數(shù)第6頁(yè)/共29頁(yè)

估計(jì)我國(guó)多數(shù)醫(yī)院，包括三級(jí)甲等大醫(yī)院肺栓塞的誤診率仍在80%以上，國(guó)內(nèi)外報(bào)道，其中約半數(shù)被誤診為冠心病！第7頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；疑高?；颊叱曅膭?dòng)圖檢查的重要性；疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；臨床懷疑的中高危患者在檢查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第8頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；疑高?；颊叱曅膭?dòng)圖檢查的重要性；疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第9頁(yè)/共29頁(yè)

呼吸困難（氣短）：是否是呼吸困難？什么原因與性質(zhì)？（見下圖）第10頁(yè)/共29頁(yè)圖1呼吸困難診斷流程與評(píng)估

器質(zhì)性非器質(zhì)性

不能平臥

可平臥

心源性

肺源性（包括肺血管?。?/p>

LVEF

＜45%≥45%瓣膜性收縮性心衰舒張性心衰呼吸困難非勞力性勞力性通氣功能不全換氣功能不全彌散功能不全阻塞性限制型死腔/分流精神心理性復(fù)合性第11頁(yè)/共29頁(yè)

胸悶或憋氣是氣短（呼吸困難）還是心絞痛？胸痛是心絞痛還是胸膜痛？暈厥是梗阻性還是心律失常引起？第12頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；

重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；疑高?；颊叱曅膭?dòng)圖檢查的重要性；疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第13頁(yè)/共29頁(yè)溶栓前溶栓后圖2APE心電圖第14頁(yè)/共29頁(yè)

肺栓塞和冠心病都是中老年人常見的心血管疾病，他們二者在癥狀、生物標(biāo)記物及心電圖改變上有許多相似之處，故國(guó)內(nèi)外肺栓塞誤診最多的是冠心?。ò霐?shù)以上），包括冠狀動(dòng)脈供血不全、心肌梗死，猝死等。在急診最常見、最重要的誤診是急性冠脈綜合征。有時(shí)做了冠狀動(dòng)脈造影陰性后才想到肺栓塞，延誤了診斷，影響了治療；甚者不進(jìn)一步診治令患者出院有之

溫偉等報(bào)道，該院從2003年3月至2005年9月間將急性肺栓塞誤診為急性冠脈綜合征者14例，其中5例曾做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；陳聲等報(bào)道，該院從1997年10月到2005年10月誤診為急性冠脈綜合征者18例，其中8例做了冠脈造影術(shù)。從此可見一斑

例如：第15頁(yè)/共29頁(yè)

患者男性71歲。因靜息典型胸痛和呼吸困難住院。緣于1月前行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，本次癥狀發(fā)生前3天停用低分子肝素。ECG示竇速伴RBBB,V1-5ST下降，T深倒置，提示前間壁嚴(yán)重心肌缺血（A），cTnI升高,診斷：ACS。SBP70mmHg,冠造正常，RHC:SPAP=SBP（B）,PA造影：RPA大而活動(dòng)血栓完全阻塞（C）第16頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；

疑高危患者超聲心動(dòng)圖檢查的重要性；疑非高危患者D-二聚體檢查的重要性；必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第17頁(yè)/共29頁(yè)5

下肢靜脈：75%～90%肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，特別是急性血栓性靜脈炎患者，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標(biāo)記物（marker）。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0-3.0cm即有診斷意義。但約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常股髂靜脈的意義：第18頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；

疑高危患者超聲心動(dòng)圖檢查的重要性；

疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第19頁(yè)/共29頁(yè)

疑高危PE

即刻CT檢查*不可以

可以超聲心動(dòng)圖右室超負(fù)荷無(wú)有

尋找其他原因不適合溶栓/血栓切除可用CT檢查﹟并患者穩(wěn)定

CT無(wú)其他檢查可用或患者不穩(wěn)定陽(yáng)性

陰性適合PE特異治療考慮溶栓或血栓切除尋找其他原因不適合溶栓/血栓切除圖3疑高危PE的診斷流程第20頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；疑高危患者超聲心動(dòng)圖檢查的重要性；

疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；

必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第21頁(yè)/共29頁(yè)疑非高危PE

評(píng)估PE臨床可能性

提示的或預(yù)測(cè)規(guī)則PE臨床低/中度或PE“不可能”

D-二聚體PE臨床高度可能或“PE可能”

陰性陽(yáng)性

多排CT

不治療*

多排CT

非PE不治療*

PE

治療*

非PE

不治療*或進(jìn)一步檢﹟

PE治療*圖4疑非高危PE患者診斷流程第22頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；疑高?；颊叱曅膭?dòng)圖檢查的重要性；疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；

必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；

臨床懷疑的中高危患者在檢查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第23頁(yè)/共29頁(yè)

表1根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層

早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)分層指標(biāo)

推薦治療

臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）

高危

+ （+）a （+）a溶栓或栓子切除術(shù)

(>15%)

非高危

中危 )－ + + －（3％-15%）％

——+ —

－住院治療住院治療

——

+

低危(<1%)－ － －早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況第24頁(yè)/共29頁(yè)

識(shí)別幾個(gè)癥狀；心電圖是把雙刃劍；重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；疑高?；颊叱曅膭?dòng)圖檢查的重要性；疑非高危患者D-二聚體檢查的重要性；必須重視危險(xiǎn)度的分層，以決定治療策略；

臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過(guò)程中，如無(wú)抗凝禁忌，需及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，不要等待檢查報(bào)告第25頁(yè)/共29頁(yè)

臨床懷疑