支氣管哮喘課件樂昌講課用

目前一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

支氣管哮喘是一種什么樣的疾??？目前三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點支氣管哮喘由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。目前四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點概Normal

bronchioles

ChronicInflammation

慢性氣道炎癥是哮喘的本質(zhì)目前五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Bronchoconstriction

氣道高反應(yīng)性是哮喘的病生特征目前六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

新西蘭:11%

歐洲:13.5%

太平洋島嶼：65%

中國:1%-4%普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國估計有哮喘患者約3000萬全球保守估計至少有哮喘患者3億以上全球哮喘患病率

目前七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

室內(nèi)環(huán)境污染吸煙影響工業(yè)污染等哮喘發(fā)病率上升原因目前八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

病因與機制患哮喘的偏是我？目前九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

哮喘易感人群病因（etiology）+遺傳因素環(huán)境因素每次哮喘發(fā)病扳機目前十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點常見誘發(fā)因素目前十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點免疫學機制(IgE-mediatedallergy)氣道炎癥

(chronicinflammation)氣道高反應(yīng)性(bronchialhyper-responsiveness)神經(jīng)機制

(neuromechanism)

發(fā)病機制(pathogenesis)目前十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

致敏期(sensitizingstage)免疫學機制Th2Bcell特異性IgE抗原信息與肥大細胞、嗜堿粒細胞表面R交聯(lián)激活I(lǐng)L-4,IL-5,IL-10和IL-13目前十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點變應(yīng)原與IgE交聯(lián)激活酶原活性靶細胞脫顆粒釋放組胺、LTS、PG、5-羥色胺、PAF、等介質(zhì)到細胞外再次攻擊期（provokingstage）目前十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

支氣管平滑肌收縮、痙攣毛細血管擴張、通透性腺體分泌增多炎細胞在氣道內(nèi)浸潤效應(yīng)期(effectivestage)目前十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)炎癥介質(zhì)、細胞因子與炎癥細胞互相作用構(gòu)成復雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在

（如：LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）氣道炎癥

(chronicinflammation)目前十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點Acuteonchronicinflammation慢性炎癥氣道重塑急性炎癥

發(fā)作時間哮喘炎癥發(fā)展過程目前十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點氣道高反應(yīng)性

(bronchialhyper-responsiveness）是哮喘患者的共同病理生理特征

氣道炎癥是導致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素參與其中目前十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

神經(jīng)機制(neuromechanism)

膽堿能神經(jīng)----迷走神經(jīng)張力亢進-

腎上腺素能神經(jīng)---β-腎上腺素受體功能低下

NANC神經(jīng)系統(tǒng)目前二十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點迷走N交感N肥大細胞上M受體GTPcGMP（+）ATPcAMP/cGMPADP（+）支氣管平滑肌收縮受體cAMP介質(zhì)釋放氣管收縮

神經(jīng)纖維（NANC）

神經(jīng)肽類神經(jīng)激肽A、BP物質(zhì)神經(jīng)調(diào)節(jié)機制目前二十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點氣道狹窄哮喘臨床癥狀的最主要病理基礎(chǔ)平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建（塑）肺實質(zhì)彈性支持消失可逆不完全可逆不可逆早期（輕度）中度晚期（重度）

目前二十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點病理(pathology)

過度充氣氣道壁炎細胞浸潤支氣管平滑肌痙攣粘膜充血水腫杯狀細胞增生，分泌物滁留目前二十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前二十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

喘息(wheezing)

呼吸困難(breathlessness)

胸悶(chesttightness)

咳嗽(cough)

夜醒（nighttimeawakening）

反復發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性典型表現(xiàn)（typicalsymptoms）目前二十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

過度充氣狀態(tài)兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)嚴重時出現(xiàn)寂靜胸（silentchest）奇

脈、胸腹反常運動和發(fā)紺

體征(physicalsigns)目前二十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點發(fā)病特征發(fā)作性

-遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重時間節(jié)律性

-常在夜間及凌晨發(fā)作或加重季節(jié)性

-常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重可逆性

-平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期目前二十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點咳嗽變異性哮喘（CVA）以慢性咳嗽作為其唯一或主要癥狀。CVA在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。對CVA患者檢查其肺功能的變異率、氣道高反應(yīng)性和檢測痰液中的嗜酸細胞是很必要的。CVA應(yīng)與嗜酸細胞性支氣管炎相鑒別。后者也有咳嗽和痰液嗜酸細胞增加，但肺通氣功能和氣道反應(yīng)性正常。目前二十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

痰檢查(sputumexamination)

呼吸功能測定(pulmonaryfunctiontests

)

胸部X線(CXR)

動脈血氣分析

(arterialbloodgasanalysis)

特異性變應(yīng)原檢測(allergen

examination)實驗室和輔助檢查

(investigations)目前二十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點呼吸功能測定(pulmonaryfunctiontests)

通氣功能測定

-阻塞性通氣功能障礙支氣管激發(fā)試驗（+）--高反應(yīng)性

-組胺吸入，F(xiàn)EV1下降﹥20%

支氣管舒張試驗（+）--可逆性

-吸入支氣管舒張劑后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。

PEF晝夜變異率≥20%。--變異性目前三十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點PEF晝夜變異率目前三十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前三十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

反映呼氣流速的指標明顯下降

-FEV1，PEF，F(xiàn)EV1/FVC%，MMEF

反映充氣狀態(tài)指標增加

-RV,RV/TLC,TLC，F(xiàn)RC

通氣功能測定目前三十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點[實驗室檢查和其他檢查]

七、24小時呼氣峰速（PEF）變異率測定

采用微型峰流速儀監(jiān)測

計算方法為：

PEF最高－PEF最低

24小時PEF變異率=×100%

?（PEF最高+PEF最低）

若變異率≥20%

則為陽性目前三十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點[實驗室檢查和其他檢查]

五、支氣管激發(fā)試驗

哮喘緩解期（試驗前FEV1占預(yù)計值≥70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當PC20≤8mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。六、支氣管舒張試驗

若患者的基礎(chǔ)FEV1≤60%正常預(yù)計值，可吸入200-400ugβ2受體激動劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1增加絕對值>200ml，則為陽性。目前三十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前三十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點典型肺功能(FEV1)曲線1Time(秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支氣管擴張劑后）哮喘患者（使用支氣管擴張劑前）Note:EachFEV1curverepresentsthehighestofthreerepeatmeasurements目前三十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點048121620240100200300400500600重癥哮喘COPD夜間哮喘發(fā)作正常人時間PEF目前三十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

發(fā)作期

-呼吸性堿中毒（PaCO2，PH）

-低氧甚至呼衰（PaO2）

--PaCO2，提示病情嚴重

arterialbloodgasanalysis目前三十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點過敏原皮膚試驗:

該試驗簡便、迅速、便宜、特異性高。但如果操作不當，可出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果。測定血清特異性IgE:

不比皮試結(jié)果更可靠，花費要高很多。該試驗用于評估變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的主要缺點是結(jié)果陽性并不意味著該患者在自然情況下也出現(xiàn)導致哮喘癥狀的變態(tài)反應(yīng)，某些患者盡管血清中有特異性IgE，但不引起任何臨床癥狀。僅僅測定血清中總IgE對于特應(yīng)癥的診斷沒有價值。目前四十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點診斷(diagnose)

病史---誘因及反復發(fā)作史體征---雙肺哮鳴音

緩解方式---自行或治療緩解排除其它---排他確診試驗---確證目前四十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點支氣管哮喘的分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上目前四十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/ｍｉｎ輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ無,提示呼吸肌疲勞用β2后ＰＥＦ預(yù)>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/ｍｉｎ計值或個人最佳值%或作用時間<2ｈＰａＯ2(吸空氣)正常≥60ｍｍＨｇ<60ｍｍＨｇＰａＣＯ2<45ｍｍＨｇ≤45ｍｍＨｇ>45ｍｍＨｇＳａＯ2(吸空氣,%)>9591～95≤90ｐＨ降低目前四十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點≥預(yù)計值的80%PEF變異率<20%≤2次/月<1次/周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常一級間歇發(fā)作≥預(yù)計值的80%PEF變異率20~30%>2次/周≥1次/周但<1次/日二級輕度持續(xù)>預(yù)計值的60%<預(yù)計值的80%PEF變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應(yīng)用2

激動劑發(fā)作時影響活動三級中度持續(xù)預(yù)計值的60%PEF變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF或FEV1夜間癥狀癥狀哮喘嚴重度分級治療前的臨床征象

病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級內(nèi)

*…病人處于任何一種嚴重度水平，甚至間歇性哮喘，都可以發(fā)生嚴重的哮喘發(fā)作。目前四十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點哮喘控制等級（06GINA）臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進行分析回顧，以確保治療方案的合理性。**依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。***肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的并不可靠。目前四十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

鑒別診斷differentialdiagnosis目前四十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點病史

心臟病史

過敏史癥狀

混合性呼吸困難

呼氣性呼吸困難

咳粉紅色泡沫痰

咳少量白色粘痰體征

兩肺底對稱濕羅音

兩肺滿布哮鳴音

少量哮鳴音X線

心臟增大，肺淤血

肺過度充氣征治療

可用氨茶堿、嗎啡

可用氨茶堿，腎上腺素

禁用

腎上腺素

嗎啡左心衰支氣管哮喘目前四十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點年齡

多中年以后發(fā)病兒童、青少年為主發(fā)病呈漸進性呈發(fā)作性病因與香煙等有害顆粒相關(guān)

過敏原多種癥狀咳痰喘無晝夜差別晝輕夜重治療對激素、舒張劑一般反應(yīng)良好肺功能氣流受限不完全可逆完全可逆COPD支氣管哮喘目前四十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點并發(fā)癥

(complications)

氣胸及縱隔氣腫肺不張肺心病目前四十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點治療目前五十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

治療(management)

不能根本治愈，但可以完全控制

NHLBI/WHO制定的GINA，

(GlobalInitiativeForAsthma)

已成為目前防止哮喘的指南。目前五十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點哮喘現(xiàn)代治療特點教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一緩解期抗炎治療已成為哮喘病治療的主要措施吸入治療已成為哮喘現(xiàn)代治療中的主要用藥方式根據(jù)病情采用階梯治療方案預(yù)防措施在哮喘病現(xiàn)代治療中占有重要地位目前五十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點治療原則

脫離變應(yīng)原——最有效的方法

藥物治療——緩解藥物和控制藥物控制藥物:

每日長期應(yīng)用藥物，通過其抗炎作用達到哮喘的臨床控制

緩解藥物:

按需使用藥物，快速緩解支氣管平滑肌痙攣和臨床癥狀

目前五十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點常用藥物

控制藥物吸入型皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效2激動劑茶堿色甘酸類全身性皮質(zhì)激素抗IGE變應(yīng)原特異性免疫性治療

緩解藥物速效吸入型2激動劑全身用皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿短效口服2激動劑目前五十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

目前最有效的抗炎藥物作用機制：抑制炎癥細胞的遷移和活化抑制細胞因子生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強平滑肌細胞β2-受體的反應(yīng)性目前五十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

主要問題：全身用藥副作用大自英國70年代創(chuàng)用激素氣霧劑以來，吸入制劑(ICS)發(fā)展迅速目前五十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

優(yōu)點：作用直接，進入血循環(huán)后迅速被肝臟滅活，故無明顯全身副作用。藥物：丙酸培氯松（必可酮），布地奈德（普米克），氟替卡松等（輔舒酮舒利迭）副作用：局部真菌感染，聲音嘶啞inhaledglucocorticosteroids,ICS

目前五十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

目前五十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前五十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點SeretideAccuhaler舒利迭TM目前六十頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前六十一頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點藥物低劑量（μg）中等劑量（μg）高劑量（μg）?二丙酸倍氯米松200-500>500-1000>1000-2000布地奈德*200-400>400-800>800-1600環(huán)索奈德*80-160>160-320>320-1280氟尼縮松500-1000>1000-2000>2000氟替卡松100-250>250-500>500-1000糠酸莫米松*200-400>400-800>800-1200曲安縮松400-1000>1000-2000>2000?本表所作比較基于有效數(shù)據(jù)。?除短期應(yīng)用外，擬應(yīng)用每日高劑量的患者應(yīng)咨詢專家，考慮替代性的控制藥物聯(lián)合應(yīng)用，最大推薦劑量可根據(jù)情況而定，但長期應(yīng)用可能使發(fā)生全身效應(yīng)的危險性增加。*輕度患者可按此劑量每日一次應(yīng)用。注：?

醫(yī)生對患者治療反應(yīng)的判斷是選用合適劑量最重要的決定因素，醫(yī)生必須按臨床控制情況對患者的治療反應(yīng)監(jiān)控，并相應(yīng)地調(diào)整劑量，達到哮喘控制后，藥物劑量需小心滴定至維持控制所需的最低劑量，以減少發(fā)生副作用的可能性。?

指定的低、中等、高劑量由藥物廠家提供，明確的劑量反應(yīng)關(guān)系則提供較少，因此用藥是找到每個患者的最低有效控制劑量，高劑量并不一定更有效，且發(fā)生副作用的可能性更大。?

氟利昂來自于市場，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇應(yīng)用HFA的等效正確劑量。成人吸入糖皮質(zhì)激素的預(yù)計每日等效劑量?目前六十二頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

口服激素：吸入ICS無效或需短期加強患者靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時

琥珀酸氫化可的松，4-6h起效，100-400mg/d;

甲強龍,2-4h起效，40-160mg/d

副作用：腎上腺抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼

目前六十三頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物作用機制：作用于呼吸道平滑肌β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌

β2-受體激動劑(β2-

adrenoceptoragonists)目前六十四頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

藥物：短效—

沙丁胺醇4-6h,多用于臨時給藥中效—

特布他林6-8h

長效—

福莫特羅，沙美特羅，12-24h

β2-受體激動劑(β2-

adrenoceptoragonists)目前六十五頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點

給藥途徑：多選用吸入制劑舒喘靈0.1-0.2mg.吸入福莫特羅，2-4μg,1-2次/d,吸入副作用：均有不等程度的心悸、心律失常、肌顫，以沙丁胺醇最顯著，長期單獨使用易引起2受體功能下調(diào)目前六十六頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前六十七頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點目前六十八頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點茶堿類(theocin)

支氣管擴張劑，小劑量應(yīng)用時有抗炎作用。作用機制：抑制磷酸二酯酶，提高細胞平滑肌內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用作為附加治療，茶堿不如長效吸入型β2激動劑有效目前六十九頁\總數(shù)八十一頁\編于二十點茶堿類(theocin)

常用藥物：氨茶堿，6-10mg/kg.d

重、危重哮喘:靜脈用藥，4-6mg/kg