支氣管擴張劑在COPD中的應(yīng)用

目錄支氣管舒張劑簡介1在慢阻肺中的應(yīng)用21目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點支氣管舒張劑分類β2受體激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類藥物支氣管舒張劑2目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點支氣管舒張劑分類長效（LABA）沙美特羅福莫特羅短效（SABA）沙丁胺醇特布他林β2受體激動劑超長效茚達特羅3目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點沙丁胺醇氣霧劑用法4目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法5目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點沙美特羅替卡松粉吸入劑用法6目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點名稱沙丁胺醇福莫特羅起效時間數(shù)分鐘1~3min藥效持續(xù)時間4~6h（親水性）12h以上（親水親脂）用法按需使用2次/日劑型氣霧劑、片劑、注射劑干粉劑不良反應(yīng)肌肉震顫、心動過速在COPD中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，按需使用規(guī)律使用SABAvsLABA7目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點不良反應(yīng)及注意事項長期使用SABA時容易出現(xiàn)β2受體下調(diào)。SABA無抗炎作用，長期使用會因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險的。LABA的抗炎作用還存在爭論，也不主張單獨使用，常與糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。8目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點問題1

布地奈德福莫特羅(信必可)與沙美特羅替卡松(舒利迭)哪個更好？VS9目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點信必可vs舒利迭舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質(zhì)量的改善及不良反應(yīng)方面并沒有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長期控制用藥，也可以作為應(yīng)急的緩解用藥,ICS和LABA的劑量更小，更值得臨床推廣。10目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點支氣管舒張劑分類長效（LAMA）噻托溴銨（思力華）短效（SAMA）異丙托溴銨抗膽堿藥11目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點噻托溴銨吸入劑用法12目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點SAMAVSLAMA異丙托溴銨噻托溴銨非選擇性M受體拮抗劑選擇性M受體拮抗劑，強10倍起效快，15~30min起效相對緩慢，30min達峰時間，60~90min達峰時間，120min藥效持續(xù)時間，4~6h藥效持續(xù)時間，超過24h肺功能改善減輕呼吸困難癥狀減少COPD急性加重的發(fā)作改善生活質(zhì)量顯著提高運動耐量13目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點問題2

TIO(噻托溴銨)+LABA+ICS

是否更有效？？2+1>3?14目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松對照研究隨機，雙盲、安慰劑對照，多中心時間：2003年10月至2006年1月對象：499例中重度COPD病人Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-4515目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45聯(lián)合治療不能降低AECOPD發(fā)生Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P

=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P

=0.15).16目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45可以改善生活質(zhì)量ScoresontheSt.George'sRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P

=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P

=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.17目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點結(jié)論

噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松雖然不能進一步降低AECOPD的發(fā)生，但較單用噻托溴銨能進一步改善生活質(zhì)量，提高肺功能，并能減少住院。18目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點總結(jié)：長效支氣管擴張劑與GOLD目標Chest.2006;125:249-259

預(yù)防疾病進展

緩解癥狀提高活動耐量減少急性發(fā)作降低死亡率Salmeterol++-+/--Formoterol++-+？Tiotropium-++++

+-研究2：與安慰劑相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54研究1:TIO延緩肺功能下降速率的作用不明顯TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.研究3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯(lián)合或單獨治療對慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響19目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點支氣管舒張劑分類長效劑型茶堿緩釋片短效劑型氨茶堿甲基黃嘌呤類20目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點氨茶堿甲基黃嘌呤類氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個復(fù)鹽，發(fā)揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強堿性，胃腸道刺激大。21目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點缺點：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對低，舒張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。優(yōu)點：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用緩釋、控釋劑型甲基黃嘌呤類作用機制：過去認為是通過抑制磷酸二脂酶，使細胞內(nèi)cAMP含量升高所致。近來實驗認為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用?！辈鑹A說明書22目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點血藥濃度在10μg/ml范圍內(nèi)治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度。不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應(yīng)開始。危重患者必需每日或隔日監(jiān)測1次,門診患者每周復(fù)診時監(jiān)測1次。血藥濃度監(jiān)測的重要性23目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。甲基黃嘌呤類24目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點COPD常用的支氣管舒張劑作用時間(h)起效時間給藥頻次藥物類型不定,可達24快氨茶堿甲基黃嘌呤不定,可達24慢1-2/日茶堿12＋20min2/日舒利迭50/250沙美特羅12＋3min2/日信必可160/4.5福莫特羅4－53-4/日博利康尼250-500特布他林4－53-5min4/日萬托林100－200沙丁胺醇β2-激動劑2430min1/日思力華18噻托溴胺4－63-5min4/日可必特40－80＋沙丁胺醇4－615min3-4/日愛全樂40－80異丙托溴胺抗膽堿能類5min1-2/日吸入（μg）25目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點目錄支氣管舒張劑簡介1在慢阻肺中的應(yīng)用226目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點COPD回顧定義：持續(xù)的氣流受限臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶發(fā)病機制：尚不明了病理改變：氣道、肺實質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。27目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點COPD回顧肺功能分級

治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑表1、氣流受限嚴重程度的肺功能分級28目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點病程分期COPD病程分期急性加重期穩(wěn)定期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)29目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點慢阻肺的評估30目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案31目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點急性加重期院外治療適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加用異丙托溴銨250-500μg，每日2～4次。較大劑量霧化治療吸入SABA或SAB