淺析經超聲引導下股動脈穿刺建立介入治療入路的臨床應用

淺析經超聲引導下股動脈穿刺建立介入治療入路的臨床應用

【Summary】本研究的目的：針對經股動脈穿刺，行顱內血管病變介入治療的患者，分析超聲引導下開展的價值和意義。方法：選擇使用超聲引導進行股動脈穿刺以及介入治療的患者75例進行介入治療。其中包含了單純全腦血管造影術32例、頸動脈狹窄球囊擴展+支架成形術7例，顱內動脈取栓術10例和腦血管動脈瘤栓塞術26例。結果：經超聲引導下股動脈穿刺的成功率是100%，同時平均穿刺的時間是3±1分鐘。在穿刺之后，有1例患者產生了腹股溝穿刺部位小血腫，沒有出現假性動脈瘤、動靜脈瘺或者是穿刺動脈狹窄閉塞等等相關的并發(fā)癥。結論：在超聲引導下開展股動脈穿刺構建介入治療入路有著很高的安全性，同時能夠減少并發(fā)癥的產生，能夠應用到經股動脈穿刺介入治療中?！綤eys】經超聲引導；股動脈穿刺；介入治療；臨床應用ClinicalapplicationoffemoralarterypunctureunderultrasoundguidancetoestablishinterventionaltherapyapproachZhuXuefang1*XiaJianmei2*ZhouMiaobing3RenJun3***(1DepartmentofNeurology,RugaoPeople'sHospital,Rugao226500;2DepartmentofUltrasound,RugaoPeople'sHospital;3DepartmentofNeurosurgery,RugaoPeople'sHospital)【Abstract】Objective:Toanalyzethevalueandsignificanceofultrasound-guidedinterventionaltherapyforintracranialvasculardiseasesthroughfemoralarterypuncture.Methods:75patientswithfemoralarterypunctureandinterventionaltherapyguidedbyultrasoundwereselectedforinterventionaltherapy.Itincluded32casesofsimplewholebrainangiography,7casesofcarotidstenosisballoonexpansion+stenting,10casesofintracranialarterythrombectomyand26casesofcerebralaneurysmembolization.Results:Thesuccessrateofultrasound-guidedfemoralarterypuncturewas100%,andtheaveragepuncturetimewas3±1minutes.Afterthepuncture,onepatienthadasmallhematomaattheinguinalpuncturesite,andtherewerenorelatedcomplicationssuchaspseudoaneurysm,arteriovenousfistulaorpuncturearterystenosisandocclusion.Conclusion:Itissafetoconstructtheinterventionaltherapyapproachbyfemoralarterypunctureundertheguidanceofultrasound,whichcanreducetheoccurrenceofcomplicationsandcanbeappliedtotheinterventionaltherapythroughfemoralarterypuncture.【Keyword】

Guidedbyultrasound;Femoralarterypuncture;Interventionaltherapy;clinicalapplication在臨床中，介入治療一般使用經股動脈穿刺的方式，在當前中，觸診穿刺也是使用最多的穿刺方式，然而這種方式存在很多缺陷和不足，比如動靜脈瘤、假性動脈瘤和血腫等，都是十分常見的并發(fā)癥。使用X線引導穿刺和骨性標志定位能夠降低并發(fā)癥產生的概率，然而醫(yī)生需要長期曝光在X線，增加了危險性，因此在臨床中應用十分局限。在超聲引導下開展股動脈穿刺是當前新型的介入治療入路，操作比較簡單，精準度高，能夠減少患者并發(fā)癥的產生。在本研究中，我院收治的患者75例進行研究，分析超聲引導下股動脈穿刺的效果和價值，現報道如下：1材料與方法1.1病例資料在本研究中，選擇我院在2020年1月到2021年12月期間收治的患者75例進行研究，其中包含男性患者39例和女性患者36例，患者的年齡是19到85歲，平均年齡為63.52±4.63歲。采用超聲引導開展股動脈穿刺，構建介入治療入路。其中包含了單純全腦血管造影術32例、頸動脈狹窄球囊擴展+支架成形術7例，顱內動脈取栓術10例和腦血管動脈瘤栓塞術26例。1.2超聲引導下股動脈穿刺選擇飛利浦CX50便攜式彩超，采用7.5MHz線性數組超聲波探頭，掃描患者的股動脈，分別使用縱向掃描和軸向掃描方式，使用高分辨率超聲波圖像觀察患者的股淺動脈、股總動脈和股深動脈，分析其股動脈分叉位置、解剖走行和動脈硬化狀況，同時將股骨頭和股總動脈的解剖關系進行觀察和分析。在本研究中，所有的患者都使用超聲引導，從縱向平面股動脈分叉上方開始進針，采用單壁動脈穿刺方式。在局部麻醉或者全身麻醉之后，常規(guī)消毒鋪巾，然后使用18G穿刺針（7厘米長）穿刺到皮下組織，在超聲監(jiān)控下，針尖朝向股總動脈前壁緩慢推進，選擇股骨頭正上方股總動脈作為最佳穿刺的位置，防止穿至股深動脈和股淺動脈中。如果超聲顯示血管的前壁及附近存在硬化斑塊，穿刺點應該避開該斑塊部位。在針尖刺到股總動脈之后，能夠看到穿刺套管針中出現了顯著的回血，將套管針推入并取出內套針芯，在確認看到滿意噴血之后，換成0.035英寸J型特氟龍涂層導絲，隨后置入血管鞘。在本研究中，穿刺成功記為在超聲引導下，穿刺針成功進到股總動脈血管腔中。穿刺開始時間是穿刺針進入皮膚時，結束時間則是成功置入血管鞘時。

該圖為一例60歲患者，在動脈瘤栓塞術中使用超聲波引導的方式在患者的右側股總動脈（CFA）進行穿刺，構建治療入路，使用高分辨率超聲檢查可以看出右側CFA和沿縱向平面分叉，股淺動脈（SFA）和股深動脈(DFA)。其中，箭頭表示針頭穿過血管前壁之后到達CFA管腔中。1.3血管穿刺點的閉合在手術后，閉合處理患者的血管穿刺點，34例患者使用常規(guī)的血管閉合器，其他患者采用傳統(tǒng)的手壓迫止血方式。1.4術后用藥導絲穿過狹窄或者是閉塞之后，支架導管釋放之后，需要進行抗凝治療。首先，全身肝素化，首劑：體重（kg）*2/3=肝素（mg），之后第1小時追加半量，第2小時后追加1/4量，以后維持每小時追加1/4量。單純腦血管造影，單純彈簧圈栓塞患者，術后不抗血小板聚集。支架輔助彈簧圈栓塞患者，在手術之后使用阿司匹林+氯吡格雷的抗血小板聚集方案。2結果針對75例患者在超聲引導下開展的股動脈穿刺都獲得成功，其平均操作時間是3±1分鐘，其時間范圍是2到6分鐘。在手術之后，有1例患者產生腹股溝穿刺部位小血腫，沒有出現假性動脈瘤、動靜脈瘺或者是穿刺動脈狹窄閉塞等相關的并發(fā)癥。3討論在顱內血管病變介入治療中，常規(guī)入路仍然是股總動脈穿刺入路。在介入治療技術不斷發(fā)展的今天，穿刺入路遇到的問題也不斷增加。在臨床中，大部分采用的股動脈穿刺方法依然是“盲穿”，就是使用手指觸診的方式確定動脈搏動的位置，在大部分情況下，都能夠成功，然而卻存在著一定的并發(fā)癥。比如穿刺點的位置如果太高，就會直接穿刺至髂外動脈，因為髂外動脈后沒有股骨頭進行支撐，很難實施壓迫止血，這就會形成腹膜后血腫。如果在股淺動脈（SFA）位置進行穿刺，也會導致假性動脈瘤的產生概率增加，甚至出現動靜脈瘺。在穿刺中，如果針穿到血管前壁斑塊上，就會造成穿刺失敗，或者是導致血管閉塞或者是狹窄。針對必須要采用股動脈順行入路穿刺的患者，即便是穿刺到股總動脈（CFA），也會出現因為導絲順著針路的方向進入股深動脈而必須要改變導絲走向或是重新穿刺的問題。在當前，國外已經設置了一些CFA穿刺入路的標準參考，然而這些標準不能確保在分叉上開展正確的CFA穿刺。在當前超聲技術快速發(fā)展的時代背景下，超聲引導穿刺也應用在了很多CFA穿刺的案例中，并取得了顯著的效果。在我們的不斷研究中，使用超聲引導開展股動脈穿刺，從而構建有效的介入治療入路，已經獲得了顯著的效果，并且穿刺成功率高達100%，沒有出現動脈夾層、狹窄或者是閉塞問題，同時也沒有出現假性動脈瘤或者是動靜脈瘺。從原則上看，觸診式CFA穿刺比較簡單，然而分叉前有著長度變化，可能造成一些操作難題。在患者人群中，CFA通路的安全區(qū)長度是1.4厘米，置信區(qū)間是1.1-1.7厘米，變化的區(qū)間是0.5到2.6厘米。按照報道可知，如果CFA分叉高，尤其是進行CFA、SFA的選擇性插管穿刺，有著很大的操作難度。在傳統(tǒng)經觸診引導下開展的CFA和SFA穿刺插管有著5%的失敗率，開展股深動脈穿刺的失敗率為10%。在實時超聲引導下開展股動脈穿刺，能夠確?？焖龠M入到股總動脈之上的分叉，能夠促進路線圖血管造影，之后在其引導下開展股淺動脈插管。鑒于在標準觸診下開展股總動脈穿刺有著很大的難度，同時其產生并發(fā)癥的概率高，因此有一些研究也主張使用其他影像學對穿刺進行輔助。在觸診實施股總動脈穿刺時，引導系統(tǒng)可能深入到股深動脈中，或者是容易不小心刺傷其他深部血管以及分支動脈血管。因為在血管造影檢查中，難以直接看出基本動脈解剖結構，尤其是在低血壓或肥胖患者，難以準確定位股動脈搏動時，難度就更高。超聲引導則與其相反，在其指導下開展CFA穿刺能夠更好地進行控制，同時實現精確校準。股動脈搏動的強弱變化，以及CFA的安全區(qū)長度改變不會對該技術應用的準確率產生影響，因為CFA以及SFA等解剖結構都能夠在高分辨率超聲波中展現出來。按照過去的研究，在股骨頭中央能夠觸到股動脈的針入口，能夠在患者分叉點之上的1cm處CFA進行穿刺。然而在超聲引導中，定位針刺部位股骨頭中心不是主要問題，因為在超聲下能夠看到底層動脈。但是，股骨頭超聲定位或者是初始熒光透視十分有效，因為一些患者中，特別是超重患者，在其腹股溝皺褶上的4到5cm的位置處，進行針穿刺會有很大的風險。劉淑穎等人在2014年開展了一項試驗[1]，將400例患者進行分組采血，一組使用傳統(tǒng)的觸診方式進行穿刺，另外一組是在超聲波引導下對患者進行股動脈穿刺，最后得出的結論是：針對股動脈搏動比較弱的患者以及一些肥胖患者和無股骨頭的患者，使用超聲波引導進行穿刺有著顯著的應用價值和意義，能夠減少操作時間，降低并發(fā)癥產生的概率。在王煒等人進行研究中[2]，開展了熒光造影和超聲波結合進程動脈穿刺操作的實驗，之后得出結果：在超聲波的指導下，開展動脈操作的成功率顯著高于熒光造影，同時操作的并發(fā)癥產生概率低，操作時間更短，效果顯著優(yōu)于熒光造影組。在使用超聲引導下，能夠順利引導順側CFA穿刺，同時能夠使用增強穿刺針方式，利用超聲引導提高穿刺操作的準確性。利用針導向適配器能夠將針路徑顯示出來，同時能夠有效地實現CFA穿刺，然而大部分的針導向適配器中固定針槽不能夠在患者身體中調整針路徑。在我們的研究中，雖然沒用對0.018In導絲系統(tǒng)和微穿刺針技術進行研究，然而在其他的試驗和預期中可知[3]，使用系統(tǒng)超聲波，其能見度穩(wěn)定，不會降低。另外，超聲波和傳統(tǒng)的穿刺技術以及一些開放手術切開術比較起來，起使用使得操作時間大大減少，同時促進了穿刺成功率的提高，顯著減少了患者的并發(fā)癥產生。在本研究中，存在小血腫患者1例，分析其原因可能是因為在日常中，患者一直使用華法林，常規(guī)人手壓迫保持的10分鐘到15分鐘即可[4]。然而因為該患者的凝血功能不足，需要壓迫的時間長，然而沒有延長手壓迫時間，這就造成患者術后產生小血腫，因此，針對凝血功能障礙的患者，需要采用的壓迫時間可以適當延長，一般三十分鐘左右即可。綜上所述，在超聲引導下開展CFA穿刺有著顯著的效果和價值，和傳統(tǒng)的操作方式比起來，該操作有著下列優(yōu)勢：操作的成功率高、能夠確保準確地穿刺位置，在穿刺中能夠避開斑塊，同時避免穿刺并發(fā)癥的產生。缺點：必須要通過專門培訓的醫(yī)生開展該工作，同時需要超聲設備，然而一些醫(yī)院并沒有這種條件，在推廣中存在著很大的難度。然而，本研究具有一定的局限性，同時病例較少，對比分析不足，還需要采用更多的病例，加強證實研究?！綬eference】[1]腹部超聲引導股動脈穿刺采血與常規(guī)方法效果比較[J].劉淑穎，趙杰.河南外科