慢性肺源性心臟病(課件)

慢性肺源性心臟病Chronicpulmonaryheartdiseases定義

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。發(fā)病率0.41%-0.47%。2一、支氣管、肺疾病

以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為多見，約占80%-90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等疾病。二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓畸形三、肺血管疾病IPAH四、其他病因3發(fā)病機(jī)制和病理

一、肺動(dòng)脈高壓的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)增多：白三烯、5-羥色胺、血管緊張素II、血小板活化因子、內(nèi)皮素、一氧化氮

4（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

1、長期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，管璧增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

2、肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，造成管腔狹窄或閉塞。肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損超過70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。53、肺血管收縮與肺血管重構(gòu)

4、肺血栓形成（三）血容量增多和血液粘稠度增加缺氧致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，醛固酮增多，水鈉潴留。6二、心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈壓升高-右心室肥厚擴(kuò)大-右心失代償-右心衰竭、全心衰竭三、其他重要器官的損害缺氧和高碳酸血癥-腦、肝、腎、胃腸等臟器損害7臨床表現(xiàn)一、肺，心功能代償期（包括緩解期）主要癥狀：患者有慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、體力下降。89主要體征(一)可有發(fā)紺、明顯肺氣腫征，呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音，下肢輕微浮腫。心濁音界不易叩出。心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)。10主要體征(二)因肺氣腫胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈搏充盈。膈下降使肝上界及下緣明顯地下移。患者有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)11二、肺心功能失代償期（包括急性加重期）（一）呼吸衰竭呼吸困難加重，發(fā)紺明顯，PaO2<60mmHg或伴有PaCO2>50mmHg（二）心力衰竭癥狀為浮腫、納差、尿少、夜尿增多等。體征有右心衰竭的表現(xiàn)。12實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查(肺動(dòng)脈高壓征)：右下肺動(dòng)脈干橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm，殘根征，心尖上凸呈梨形心。13X線檢查1415161718實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查：右心室肥大的改變，額面平均電軸≥+90°，V1R／S

≥1,

重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV,也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。在V1，V2甚至V3可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗塞的QS波,肺型P波。19實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖檢查：通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（≥30MM），右心室內(nèi)徑（≥20MM），右心室前壁的厚度≥5MM，左、右心室內(nèi)徑的比值（<2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18MM或肺動(dòng)脈主干≥20MM，右心房及右心室肥大，以診斷心肺病。20實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2增高。血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白↑其他 肺功能檢查、痰細(xì)菌檢查21診斷

慢阻肺的病史及其他肺胸疾病或肺血管病變引起肺動(dòng)脈高壓，右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn)結(jié)合X線，心電圖及心臟B超等可作出診斷。22鑒別診斷冠心病：有心絞痛，心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，常伴有高血壓病，高脂血癥，糖尿病史。風(fēng)心病：有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，X線，心電圖，心臟B超有特殊表現(xiàn)。原發(fā)性心肌病：無呼吸道病史，全心增大。心臟B超可確診。23治療一、肺心功能代償期二、肺心功能失代償期

積極控制感染：通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。

（一）控制感染（二）控制呼吸衰竭：通暢呼吸道，化痰祛痰藥，支氣管擴(kuò)張劑，氧療，呼吸興奮劑

24（三）控制心力衰竭適當(dāng)使用：

1、利尿劑

2、正性肌力藥

3、血管擴(kuò)張劑

4、控制心律失常慎重使用激素、慎重補(bǔ)堿、慎重鎮(zhèn)靜劑、禁止使用麻醉及鎮(zhèn)痛劑25

機(jī)械通氣治療

1、無創(chuàng)性機(jī)械通氣

262、有創(chuàng)性機(jī)械通氣:①意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；②氣道分泌物多且有排痰障礙；③有較大嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；④全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；⑤嚴(yán)重低氧血癥或CO2潴留，危及生命(PaO2≤45mmHg,PaCO2≥70mmHg)⑥合并多器官功能損害。27四、防治并發(fā)癥1、肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的首要原因。但應(yīng)排除腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等疾病。2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3、心律失常多表現(xiàn)為房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。284、休克5、消化道出血6、彌散性血管內(nèi)出血（DIC）7、深靜脈血栓形成五、護(hù)理積極、全面、詳盡29預(yù)后

反復(fù)發(fā)作者預(yù)