慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療

1)HBeAg陽性患者,HBVDNA≥105

拷貝/mL（104IU/mL）；HBeAg陰性患者,HBVDNA≥104

拷貝/mL（103IU/mL）(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，TB<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：1.對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。2.對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活檢；如KnodellHAI≥4，或≥G2，或≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。3.動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。抗病毒治療的一般適應(yīng)證目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證代償期肝硬化HBeAg陽性患者BVDNA≥104拷貝/mL（103IU/mL），HBeAg陰性患者HBVDNA≥103拷貝/mL（102IU/mL），ALT正?；蛏?；失代償期肝硬化只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點慢性乙型肝炎的特殊患者HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細胞癌患者。處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者。合并其他疾病狀態(tài)的患者：合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點HBV相關(guān)失代償肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝細胞癌患者的治療目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點HBV相關(guān)失代償肝硬化患者定義：Child-Pugh分級B/C級肝硬化患者抗病毒指征：HBVDNA高于檢測下限治療療程：較長，終生治療藥物：核苷（酸）類似物：LAM、ADV、LdT與ETV不建議應(yīng)用IFN：普通IFN與Peg-IFN需要注意的問題：耐藥、監(jiān)測腎功能、肌酸激酶與乳酸酸中毒情況.

目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點HBV相關(guān)肝衰竭患者的治療核苷（酸）類似物用于急性、亞急性肝衰竭患者：指征：HBsAg陽性或HBVDNA陽性抗病毒治療應(yīng)持續(xù)至HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換建議應(yīng)用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）類似物核苷（酸）類似物用于慢加急性、慢性肝衰竭HBVDNA陽性即可考慮抗病毒治療需肝移植患者：HBsAg或HBVDNA陽性建議應(yīng)用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）類似物慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志,2010,4(1):92-101.目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點HBV相關(guān)肝移植患者的治療肝移植后抗HBV治療建議HBIG聯(lián)合NA的治療目前NA證據(jù)來自于LAM、ADV接受抗-HBc陽性的個體供肝肝移植前抗HBV治療減少HBV復(fù)發(fā)減少HBIG用量慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點在所有列為移植對象并已檢測到HBVDNA的HBV相關(guān)性患者應(yīng)在肝移植前開始核苷（酸）類似物治療(II)

這可以挽救需要肝臟移植的患者并將減少移植后復(fù)發(fā)(II)APASL指南肝移植前治療建議LiawYF,etal.HepatologyInt.2008;2:263-283.目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

拉米夫定加低劑量免疫球蛋白(400-800U,肌注/天，共1周,隨后每月用400-800U長期維持)可安全有效地預(yù)防HBV再感染(II)可以考慮拉米夫定+阿德福韋酯預(yù)防性治療(II)肝移植后至少12個月后，用阿德福韋酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的預(yù)防

(II)肝移植后至少12個月后，只有“低?！被颊卟拍芸紤]換成拉米夫定單藥治療(I)APASL指南肝移植后治療建議

LiawYF,etal.HepatologyInt.2008;2:263-283.目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

原發(fā)性肝癌患者抗病毒治療HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療應(yīng)綜合患者ALT、HBVDNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案抗病毒治療首選為IFN不能耐受患者選擇NA慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點小結(jié)1HBV相關(guān)肝移植患者聯(lián)合HBIG+NA，抗HBc陽性供肝同樣需治療HBV相關(guān)肝衰竭患者HBVDNA陽性;建議選用抑制HBV作用迅速的NAHBV相關(guān)肝細胞癌患者建議IFN治療，顯著降低病死率與復(fù)發(fā)率建議慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.HBV相關(guān)失代償肝硬化HBVDNA陽性;建議核苷類似物，注意監(jiān)測目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者的治療目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點老年慢性乙型肝炎患者010203年齡不應(yīng)作為慢性乙型肝炎抗病毒治療的禁忌證！預(yù)期的生存情況、治療后可能的肝功能改善情況、肝功能代償情況、對于可能的不良反應(yīng)的耐受情況、合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況監(jiān)測患者治療應(yīng)答情況、治療不良反應(yīng)，還應(yīng)注意監(jiān)測患者血糖、腎臟功能、肝細胞癌的發(fā)生綜合評估患者病情目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點兒童患者的治療IFN-α推薦劑量每周3次每次6MIU/m2體表面積最大可達每次10MIU/m2體表面積LAM推薦劑量3mg/（kg·d）最大劑量為100mg/dADV治療年齡12~17歲兒童患者的推薦劑量與用法與成年患者相同F(xiàn)DA推薦治療：普通IFN-α（2~17歲）LAM（2~17歲）ADV（12~17歲）慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點IFN治療兒童肝炎患者張鴻飛.臨床肝膽病雜志.2004目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點兒童患者-LAM入選標準:1.HBsAg陽性>6個月2.HBeAg（+），抗-HBe（-）3.ALT>1.3ULN4.HBVDNA>0.7meq/ml療效指標：1.主要療效指標：病毒學(xué)應(yīng)答：HBVDNA低于檢測下限并HBeAg（-）2.次要療效指標：HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBVDNA低于檢測下限，ALT復(fù)常JonasMM,etal.NEnglJMed.2002

目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點LAM治療兒童患者能有效抑制病毒但耐藥率高

JonasMM,etal.NEnglJMed.2002治療1～3年LAM耐藥率分別為19%、49%與64%52周應(yīng)答安慰劑組(N=95)拉米夫定組(N=191)比值比(95%Cl)P值no.(%)病毒學(xué)應(yīng)答12（13）44（23）2.1（1.0-4.1）0.04丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)復(fù)常11（12）100（55)8.4(4.2-16.9)＜0.001病毒學(xué)應(yīng)答與獲得抗HBe12（13）42（22）1.9（1.0-3.9）0.06HBeAg轉(zhuǎn)陰14（15）50（26）2.1（1.1-3.9）0.03HBVDNA檢測不到15（16）117（61）8.4（4.5-15.7）＜0.001HBsAg轉(zhuǎn)陰03（2）--表2:拉米夫定的療效*Cl表示可信區(qū)間，P值采用卡方檢驗計算A病毒學(xué)應(yīng)答定義為血清中BeAg和HBVDNA消失目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點兒童患者-ADV1.入組：age:2-18.HBsAg（+），HBeAg（+），HBVDNA>5log,ALT>1.5ULN,肌酐清除率>80ml/min.2.設(shè)計：安慰劑對照2~7歲：0.3mg/kg/d7~12歲：0.25mg/kg/d雙盲治療48周12~18歲：10mg/d3.療效指標：主要療效指標：HBVDNA<3log并ALT復(fù)常.次要療效指標：HBVDNA<LLD,ALT復(fù)常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換.MaureenMJ,etal.Hepatology.2008目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點妊娠患者的抗病毒治療

應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療：在孕前6個月完成抗病毒治療意外妊娠患者的抗病毒治療：IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠L(fēng)AM:患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用LdT：患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用ADV、ETV：換用LAM或LdT

TranTT,etal.CleveClinJMed,2009目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點妊娠患者目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

妊娠患者妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療：1.對于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對癥治療，待分娩后再進行抗病毒治療。2.對肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮應(yīng)用抗病毒治療。對于此類患者可考慮應(yīng)用LAM進行抗病毒治療。

目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

妊娠患者-HBV感染的垂直傳播阻斷1.妊娠患者血清HBVDNA載量是關(guān)鍵。2.免疫阻斷失敗的患者中約90%母親為HBeAg陽性3.有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發(fā)生率：主要證據(jù)來源于LAM與LdT目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

妊娠相關(guān)HBV感染男性抗病毒治療患者生育下一代問題：對于應(yīng)用IFN抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育下一代。對于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明核苷（酸）類似物治療對精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育下一代。

目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點小結(jié)21老年患者老年不是抗病毒禁忌癥！2兒童患者可用IFN、LAM和ADV3

妊娠患者盡量在妊娠前完成抗病毒治療抗病毒過程中意外妊娠及妊娠過程中肝炎發(fā)作可用LAMLAM和LdT可有效阻斷HBV母嬰傳播

慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點合并其他疾病狀態(tài)的患者目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點合并HCV感染患者的抗病毒治療慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.HBVDNAHCVRNAALT推薦方案低于檢測下限可檢出參照抗HCV治療標準方案可檢出可檢出＜2×ULN參照抗HCV治療標準方案可檢出可檢出＞2×ULN根據(jù)患者病情，采用IFN-α+RBV±核苷（酸）類似物治療可檢出低于檢測下限＜2×ULN參照攜帶者的管理，暫不抗病毒治療，定期監(jiān)測可檢出低于檢測下限＞2×ULN參照抗HBV治療方案低于檢測下限低于檢測下限暫不治療，定期監(jiān)測要注意避免IFN與LdT的聯(lián)合。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點合并HIV感染患者的抗病毒治療HIV共感染可增加患者HBVDNA載量，降低自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，加重肝臟病變、增加肝臟相關(guān)病死率患者抗HBV治療需要結(jié)合患者HAART治療情況：如患者需同時抗HBV與HIV治療，則可在其HAART治療方案中兼顧抗HBV藥物：TDF、LAM、恩曲他濱如患者暫時不需HAART治療，則其抗HBV治療可選擇ADV、LdT與IFN-α

由于LAM、TDF、ETV單藥治療有誘導(dǎo)HIV耐藥的風(fēng)險，對于此類患者不建議采用LAM、TDF、ETV治療慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點合并腎臟疾病患者的抗病毒治療

慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問題根據(jù)患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情況等來調(diào)整給藥間隔和（或）劑量.加強患者腎功能、血常規(guī)等指標監(jiān)測HBV相關(guān)腎小球腎炎抗病毒治療慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點HBV相關(guān)腎小球腎炎的抗病毒治療治療指征治療藥物治療療程確診的HBV-AG患者HBVDNA可檢出患者LAM:證據(jù)最多，但多為病例報道ADV：注意患者腎功能LdT與ETV:尚無證據(jù)IFN：尚無統(tǒng)一意見尚不確切慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

合并自身免疫性甲狀腺疾病患者的抗病毒治療

未經(jīng)控制的甲狀腺功能異?；颊卟粦?yīng)使用IFN-α進行抗病毒治療既往甲狀腺功能異?；蛑委熐凹谞钕僮陨砜贵w滴度高的患者在應(yīng)用IFN-α抗病毒治療期間應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的患者必要時應(yīng)停止IFN-α抗病毒治療慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志.2010,4(1):92-101.目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點接受免疫抑制劑或化療患者

20%～50%可發(fā)生HBVDNA載量升高，部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高和血膽紅素水平升高等。對于HBsAg攜帶者：在應(yīng)用免疫抑制劑或化療治療前2～4周均應(yīng)用核苷（酸）類似物預(yù)防治療。

HBVDNA＜5log10拷貝/ml：化療結(jié)束后6個月停藥。HBVDNA＞5log10拷貝/ml：繼續(xù)治療直至達到一般患者抗病毒治療停藥標準。HBsAg陰性