醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第1頁內(nèi)窺鏡介紹及分類內(nèi)窺鏡起源于100年前，主要經(jīng)歷了4個發(fā)展階段硬式內(nèi)鏡階段半屈式內(nèi)鏡階段光導纖維內(nèi)鏡階段電視內(nèi)鏡時代醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第2頁內(nèi)窺鏡介紹及分類用于婦科內(nèi)鏡：陰道鏡、宮腔鏡和腹腔鏡。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第3頁陰道鏡colposcopy利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以觀察肉眼看不到宮頸表層較微小病變?？捎糜诎l(fā)覺子宮頸部與癌相關異型上皮、異型血管及早期癌變所在。以準確地選擇可疑部位作活組織檢驗，對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)覺、早期診療，含有一定價值。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第4頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第5頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第6頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第7頁適應癥一、臨床上宮頸病變有癌前期或癌可疑者二、防癌圖片中發(fā)覺有異常細胞者三、隨訪治療后宮頸病變，以了解治療效果，有沒有復發(fā)或新病變出現(xiàn)醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第8頁操作步驟檢驗前24小時內(nèi)，防止陰道內(nèi)操作、沖洗、檢驗、性交等?；颊呷“螂捉厥?，臀部略抬高，陰道位置應與檢驗者坐位時兩眼視線水平相同。三、以陰道窺器擴開陰道充分暴露宮頸，切勿損傷宮頸，不然影響鏡檢。四、調(diào)好光源，使宮頸位于光源中心，同時將陰道鏡視線軸心垂直于子宮頸暴露面。五、調(diào)整接物鏡至宮頸距離，普通為28~30㎝。六、校對焦距至微血管清楚為止。在操作過程中，還需重復調(diào)整焦距，務使觀察點圖象清楚。七、擦凈宮頸分泌物。八、檢驗次序：安順時針或逆時針次序進行，最終用子宮頸擴張鉗暴露子宮頸管進行檢驗，普通能觀察到內(nèi)下1/3部。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第9頁陰道鏡檢驗步驟1、觀察宮頸形態(tài)：糜爛、白斑、贅生物；2、在白光下檢驗后，用3％醋酸涂擦觀察組織腫脹及血管；3、涂碘（盧革氏液）觀察；4、在碘試驗陰性區(qū)或可疑病變部位取活檢多點。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第10頁化學性輔助試驗一、醋酸試驗：用2%~3%醋酸溶液涂抹于宮頸，能引發(fā)柱狀上皮形成葡萄狀水腫狀突起，而正常鱗狀上皮無顯著改變。二、碘著色試驗：用復方碘溶液涂布宮頸，碘與正常鱗狀上皮內(nèi)糖原結合變成深棕色反應。角化上皮和鱗癌上皮內(nèi)糖原含量少，碘不能使鱗狀上皮，角化上皮和癌細胞著色或著色很淡。三、去甲腎上腺素試驗：用去甲腎上腺素涂布宮頸，使上皮分化良好區(qū)域微血管收縮甚至不能見到，而癌性上皮微血管對藥品反應性不良，所以癌變上皮區(qū)微血管相正確比較清楚。四、硝酸銀試驗：用2%~3%硝酸銀涂布病變區(qū)可使?jié)冃匀庋拷M織表面形成一層白色薄膜，其它上皮組織無此反應。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第11頁陰道鏡觀察項目1、區(qū)域分布如CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變）在轉化區(qū)（即鱗狀上皮與柱狀上皮交織區(qū)域）內(nèi)，HPV（人乳頭瘤病毒）轉化區(qū)內(nèi)外均可；2、白色上皮（涂醋酸后色白，病檢可能為化生上皮、不經(jīng)典增生）厚度、邊界清楚否；3、表面構型：平滑、凸起、豬油樣變、腦回樣變；4、血管結構：異形血管（點狀血管、環(huán)狀血管、鑲嵌、反鑲嵌）血管走向異常，分枝異常。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第12頁宮腔鏡hypsteroscopy歷史回顧1869年Pantaleoni首次使用長20cm，寬1.2cm管壯鏡，借助外光源凹面鏡反射至腔內(nèi)光線，檢驗了一絕經(jīng)期出血婦女宮腔，發(fā)覺其宮底有息肉樣新生物。1893年Morris使用金屬鞘管經(jīng)過反光鏡觀察子宮內(nèi)膜及輸卵管開口，并在直視下放入輔助器械，經(jīng)過內(nèi)鏡去出病理標本。1925年Rubin嘗試co2膨宮。1928年Gauss首先嘗試液體介質膨宮。70年代，伴隨纖維光學、冷光技術和有效膨宮技術發(fā)展與采取，宮腔鏡檢驗開始在臨床普及和應用。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第13頁宮腔鏡分類纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡均在鞘管上設有操作孔，插入微型器械如：微型抓鉗、微型剪刀、輸卵管導管等進行宮腔內(nèi)操作和輸卵管插管治療醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第14頁宮腔鏡設備—高頻電流發(fā)生器醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第15頁宮腔鏡設備—液體膨宮機醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第16頁宮腔鏡設備—光源醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第17頁宮腔鏡設備—導光束醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第18頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第19頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第20頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第21頁宮腔鏡輔助器材冷光源：氙燈和鹵素燈膨宮裝置：圖象監(jiān)視及攝象錄象系統(tǒng)醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第22頁膨宮介質低黏度膨宮介質

電解質：宮腔鏡下非電手術操作常見介質

非電解質：不但應用于宮腔鏡檢驗而且廣泛用于宮腔鏡手術

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第23頁膨宮介質高黏度膨宮介質：Hyskon液，右旋糖酐衍生物，是分子量7000032%葡萄糖溶液與10%葡萄糖溶液混合物。適合于子宮出血病人。CO2氣體：適于診療性宮腔鏡不需要實施宮腔操作，可引發(fā)氣泡和黏液增多，不適合出血病人。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第24頁宮腔鏡檢驗適應癥異常子宮出血：子宮腔內(nèi)肌瘤、息肉及子宮內(nèi)膜癌異常超聲聲像所見不孕癥與計劃生育合并癥激素替換與應用三苯氧胺所致子宮內(nèi)膜生理或特殊改變

前次IVF（體外受精）失敗患者，經(jīng)過宮腔鏡檢驗子宮內(nèi)膜情況。習慣性流產(chǎn)：檢視有沒有子宮腔畸形、子宮腔粘連。子宮腔內(nèi)異物：

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第25頁宮腔鏡檢驗禁忌癥生殖道感染急性期大量子宮出血確診宮內(nèi)孕欲繼續(xù)妊娠者近期子宮穿孔史有嚴重內(nèi)科疾患難以耐受膨宮操作者血液病無后續(xù)治療辦法者侵潤性宮頸癌醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第26頁宮腔鏡檢驗操作方法1、受術者術前排空膀胱，內(nèi)診。需行B超檢驗可保持膀胱適度充盈2、取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道3、置鏡前務必排空注水管和鞘管與光學視管間空氣4、液體膨宮壓力為13~15?，流速200~300ml/min5、盡可能應用無創(chuàng)技術操作6、用硬鏡或軟鏡全方面觀察頸管，接著繼續(xù)將鏡體插入宮腔轉動鏡體（硬鏡）或撥動操縱桿（軟鏡），調(diào)整尖端方向，次序宮腔前壁—左子宮角—左輸卵管口—后壁—右子宮角—右輸卵管口—子宮低，檢驗完成，在退出鏡子前再詳細觀查宮頸管醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第27頁宮腔鏡檢驗術后處理檢驗時，病人可訴下腹隱痛如用co2膨宮，能產(chǎn)生輕微肩痛，大多于1小時后緩解。術后數(shù)日可有微熱術后1周內(nèi)少許出血，故術后禁止性生活兩周必要時用抗菌素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第28頁宮腔鏡手術經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術（transcervicalrecection

ofendometrium；TCREtranscervicalhysteroscopic

endometrialablation，EA）宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術（TCRP）宮腔鏡子宮縱隔切除（TCRS）宮腔鏡宮腔粘連切除術（TCRA）宮腔鏡宮腔內(nèi)異物取出術（TCRF）宮腔鏡宮頸電切術（TCRC）醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第29頁宮腔鏡手術并發(fā)癥出血感染空氣栓塞子宮壞死宮腔粘連宮腔積血腹痛子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術后綜合征子宮腺肌癥妊娠治療失敗和癥狀復發(fā)醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第30頁腹腔鏡歷史回顧

腹腔鏡源自1901年，距今一百年前，由婦產(chǎn)科醫(yī)師奧圖（D.O.Ott）將內(nèi)視鏡經(jīng)由陰道放入一位懷孕婦女腹腔之中，開啟了腹腔鏡史頁。

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第31頁腹腔鏡Laparoscopy歷史回顧

1937年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師，經(jīng)由腹腔鏡之下，為婦女作結扎手術，成為了第一例腹腔鏡手術醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第32頁腹腔鏡歷史回顧

1987年，第一例膽囊切除術終于經(jīng)由腹腔鏡完成

1988年，子宮切除術也由這種方式來完成。大抵說來，這種手術能夠說是跨進了新時代。以往必需在肚皮上割開一個大刀口，才能切除子宮；現(xiàn)在則只要在肚皮上切開2到3個小小傷口（一個是一公分、一個是半公分）就能夠將子宮摘除了。

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第33頁腹腔鏡手術特點

1、手術創(chuàng)作小，腹腔不被打開，臟器不暴露在空氣中，借助攝像系統(tǒng)，手術也暴露愈加清楚，手術操作對正常器官損傷極小。

2、病人痛苦小、恢復快，術后切口疼痛輕微，24-48小時病人即可下床活動和進食，切口感染等并發(fā)癥極少，切口不需拆線，普通術后5-7天就能夠正常生活或工作。

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第34頁腹腔鏡手術特點3、住院時間短，2-4天即可出院。

4、節(jié)約費用，因住院時間短，用藥量少，醫(yī)療費用顯著降低。

5、腹壁上切口疤痕不顯著，不影響美觀。

6、因為對腹腔內(nèi)臟器干擾小，術后腸粘連等并發(fā)癥少。

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第35頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第36頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第37頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第38頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第39頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第40頁醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第41頁

【腹腔鏡主要部件】

1．氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機、與針相連硅膠管、二氧化碳組成。

2．攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號轉換器、監(jiān)視器、錄象機組成。

3．冷光源系統(tǒng)：

4．高頻電刀：

5．腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第42頁充氣機醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第43頁附件醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第44頁【手術適應癥】

良性婦科腫瘤切除。宮外孕診斷和治療。卵巢囊腫治療。骨盆內(nèi)粘連剝離。子宮內(nèi)膜異位癥燒灼治療。輸卵管結扎。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第45頁【手術禁忌癥】

惡性腫瘤。腫瘤太大，妨礙腹腔鏡視野。嚴重腹腔內(nèi)粘連。多次腹部手術史。體態(tài)肥胖。血液凝固障礙及出血性疾病。中后期妊娠。嚴重心律失常，II度以上房室傳導阻滯。重要臟器功能不全，難以耐受手術、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）腹腔感染、腹膜炎,敗血癥者.醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第46頁【術前準備】

1．病史、體檢：膽結石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；

2．血生化及其它常規(guī)檢驗：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功效檢驗；年紀大于60歲者或有慢性心肺疾病者應常規(guī)作動脈血氣分析（ABG）、肺功效檢驗、屏氣時間等，評定心功效等級。3.禁食八小時以上，並在前晚及手術當日排空腸管。其它術前準備與婦科手術相同。

需加上清洗肚臍醫(yī)囑。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第47頁【術后護理】

術后禁食時間約6-8小時，只要病人意識清醒，腸蠕動正常，即可開始少量飲水。靜脈輸液及尿管可于病人正常飲食后停止。一般情形下不須做排氣處理?？墒褂每诜股丶爸雇此?。大多數(shù)病人可于術后第二或第三天出院，傷口毋須換藥而可預約一周后回門診拆線。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第48頁【麻醉選擇標準】

麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能防止CO2氣腹性生理改變?yōu)闃藴省Ｈ砺樽?，區(qū)域神經(jīng)阻滯，局部麻醉都適合用于經(jīng)腹腔鏡手術。

醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第49頁【設備操作程序】CO2自動充氣機

a.開電源開關

b.開CO2綱瓶開關并檢查充氣表，如低于100PSI則須更換鋼瓶。

c.設定FLOWRATE為3L/min，設定腹腔壓力為12-15mmHg。

d.當充氣管接上充氣針時，按MANUAL鍵開始充氣。

e.當充氣管接上外套管(TROCARSLEEVE)時，按AUTO鍵即可依腹壓自動調(diào)整充氣速度。

f.關機時，關畢電源及CO2鋼瓶開關。醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第50頁【設備操作程序】CCD攝影機

a.接上CCD接頭

b.開電源開關。

c.FUNCTION開關選在NORMAL。

d.將SCOPE對著白色紗布，按AUTOWHITE鍵即可作白平衡醫(yī)用內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科的應用第51頁【設備操作程序】自動光源機機

a.接上光源