侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理

侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第1頁

前言

改革開放30年來，伴隨社會發(fā)展與進步，醫(yī)學科學發(fā)展突飛猛進，醫(yī)療技術水平日新月異。與此同時，伴伴隨經濟體制深刻變革，社會結構深刻變動，利益結構深刻調整，思想觀念深刻轉變，醫(yī)患關系也發(fā)生了重大改變。醫(yī)療機構作為與百姓生命、健康利益息息相關“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種矛盾導火索。據統(tǒng)計，年全國醫(yī)療案件高達100多萬件，衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛已經上升到民事糾紛第一位。醫(yī)療糾紛無處不在.doc侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第2頁

前言

然而，長久以來，我國對于醫(yī)患糾紛處理并沒有統(tǒng)一法律，主要依據是行政法規(guī)。改革開放之初，即1987年頒布《方法》，實施了大約15年，而真正發(fā)生爭議造成無法實施1999年之后。而年9月1日依據《方法》修訂《條例》，盡管擴充了醫(yī)療事故范圍、改革了判定體制、提升了醫(yī)療損害賠償數(shù)額、加大了對醫(yī)療機構行政處罰力度等。但《條例》實施后醫(yī)患矛盾并未得到有效緩解，也沒有擺脫衛(wèi)生行政部門偏袒醫(yī)療機構嫌疑，從其頒布那一天起，社會上對《條例》質疑聲音就一直不停，到了年1月基礎上就被邊緣化了。這八年當中，醫(yī)患糾紛司法處理展現(xiàn)出案由多元化、判定雙軌制、法律適用不統(tǒng)一混亂局面。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第3頁

前言

年7月1日實施《侵權責任法》，設專章要求了醫(yī)療損害責任，出現(xiàn)了很多新概念，制訂了很多新規(guī)則，對醫(yī)療服務質量提出了很多新要求。《侵權責任法》實施，標志著我國長久以來醫(yī)療糾紛處理主要依據行政法規(guī)歷史結束；標志著醫(yī)務人員真正依法行醫(yī)時代到來。醫(yī)療損害責任確實立，醫(yī)療行為是否存在過失將更多受到患方及社會挑剔和法律約束，而不再追求是否組成醫(yī)療事故。新法律時代客觀上要求咱們，要樹立以規(guī)則為本服務理念，強化書寫病歷證據觀念。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第4頁

一、樹立規(guī)則為本服務理念

為何咱們強調“規(guī)則為本，證據觀念”？必須從醫(yī)療損害責任歸則標準談起。今后在醫(yī)療損害訴訟中，將會出現(xiàn)醫(yī)療技術過失損害賠償糾紛；醫(yī)療通知侵權損害賠償糾紛；醫(yī)療產品缺點損害賠償糾紛；過分檢驗賠償糾紛；侵犯患者隱私權侵權責任糾紛，等等。在這些糾紛處理中，醫(yī)院要不要負擔責任，在什么情況下負擔責任，最終要取決于醫(yī)療損害責任歸責標準。如圖所表示，舉證責任分配圖解.ppt。

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一、樹立規(guī)則為本服務理念

醫(yī)療損害責任適用過失責任標準醫(yī)療損害責任歸責標準（法條）.doc，在過失標準情況下，侵權責任組成必須具備四個要件：損害事實，違法行為、因果關系，主觀過失。在具備四個要件－－組成侵權情況下，再考慮免責事由醫(yī)療損害法定免責事由.doc和減輕責任事由減輕責任情形.doc等等，不然腦子里只能是一團亂麻，根本不知道怎樣適使用方法律規(guī)則處理醫(yī)療糾紛。過失責任關鍵是：沒有過失，沒有責任。即沒有過失即使存在損害事實、即使醫(yī)療行為與損害后果存在因果關系也無需負擔責任。張寶祥案.doc

。那么，認定醫(yī)療過失客觀標準是什么呢？衡量過失標準.doc。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第6頁

醫(yī)療損害責任組成，首先要有損害事實，侵權法意義上損害事實需具備侵犯權利和財產損失兩個要素。醫(yī)療侵權之權主要是人身權中物質性人格權人身權圖解.ppt。侵權行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。包含診療、治療、護理活動張曉霞案代理詞.doc。診療活動中違反了診療規(guī)范，違反診療規(guī)范.doc。違反診療規(guī)范行為與患者損害有法律因果關系，即“三個造成”人身損害賠償所涉法條.doc。二、樹立規(guī)則為本服務理念侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第7頁

序號概括內容說明一個關鍵醫(yī)療損害

結束二元，統(tǒng)歸一元12兩個重點醫(yī)療通知，病歷資料各有三個法條要求3三種免責第六十條三項能夠擴展為若干種4四個要件違法行為，損害后果，因果關系，主觀過失侵權責任組成理論5五項通知病情，醫(yī)療辦法，醫(yī)療風險，特殊檢驗，特殊治療實施通知內容及風險6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條五處賠償責任；第62條侵權責任；第64條法律責任五處賠償責任，一個侵權責任，一處法律責任住院志，醫(yī)囑單，檢驗匯報，手術及麻醉統(tǒng)計，病病理資料，護理統(tǒng)計醫(yī)療費用（單據），等

各種詳細病歷文書+等，包含全部病歷資料

侵權責任法.醫(yī)療損害責任關鍵點內容7七處責任8八種文書二、樹立規(guī)則為本服務理念侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第8頁二、樹立規(guī)則為本服務理念

序號概括內容說明

醫(yī)療損害賠償責任，知情權，同意權，替換醫(yī)療方案，當初醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范診療，合理診療義務，當初醫(yī)療水平難以診療，過分醫(yī)療

都是新概念，有概念可能過去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個概念技術過失，侵犯知情權，侵犯同意權，泄露隱私，公開病歷，過分醫(yī)療，藥品缺點，消毒藥劑缺點，醫(yī)療器械缺點、不合格血液

包括負擔民事責任詳細醫(yī)療活動，侵犯知情權包含不允許患者查閱、復印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責任圖書.doc侵權責任法.醫(yī)療損害責任關鍵點內容侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第9頁

醫(yī)療損害責任是過失責任，責任組成是四個要件，關鍵是誰對這四個要件負擔證實責任。在舉證責任分配上，年最高院《證據要求》是無條件雙項倒置，侵權責任法是附條件單項倒置，這就是58條要求。五十八條要求.doc，對58條了解當前爭議頗多。從58條要求看，推定范圍非常寬泛，違反法律、法規(guī)及診療規(guī)范貫通于整個診療活動中，其中相關病歷內容就占2/3，假如患者證實了三種情形而醫(yī)方沒有足夠證據給予反駁，法院就有可能直接推定醫(yī)方存在過失從而認定患者有損害。有些人認為58條不是推定而是認定，即假如患方證實三種情形成立，醫(yī)方無權反駁，法院可直接認定醫(yī)院有過失。因果關系由醫(yī)方舉證證實。二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第10頁二、強化病歷書寫證據意識

過失推定關鍵是舉證責任倒置，“倒置”倒什么？倒就是證實診療行為符合診療規(guī)范、沒有過失證據，這個“證據”只能靠病歷這個載體來負擔。推定過失無疑增大了醫(yī)方敗訴風險，新法律規(guī)則決定了在今后訴訟中，病歷必將成為患方攻擊主要目標。三種推定過失情形任何一個情形存在，法官推定醫(yī)療機構有過失將是非常輕易事，所以，每一個情形必將成為醫(yī)患矛盾焦點。新法律時代，醫(yī)務人員要重新審閱病歷證據價值。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第11頁

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構許可證核定范圍；

2、提供大量網上資料、報刊文章、學術論文或專著證實醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；

3、醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員不具備執(zhí)業(yè)資格及其它專門資格；北京高院《指導意見》關于醫(yī)師資格異議要求.doc

4、網上查證醫(yī)師是否注冊；

5、在病歷上直接找毛??；如高振英案、陳明華案；

6、秘密錄音錄像或寫日志詳細統(tǒng)計診療過程從而否定病歷內容真實性。二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第12頁

《侵權責任法》第60條要求了三種醫(yī)療損害免責情形，醫(yī)方對免責負擔證實責任，沒有證據或證據不足以證實，法定免責事由就不能成立，對患者就應該負擔損害賠償責任。法定免責條文.doc。北京高院《指導意見》關于免責舉證要求.doc。從這個角度講，證實免責證據，也只能由病歷這個載體來負擔“免責”醫(yī)療機構負擔舉證責任.ppt二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第13頁

知情權糾紛即能夠伴隨診療行為發(fā)生，也可獨立發(fā)生，知情權糾紛.doc。常見類型(1)未推行通知義務或通知未同意實施診療；(2)通知內容存在瑕疵；(3)未推行通知義務卻實施了治療行為但也未造成患者損害。關于通知義務推行及其責任北京市高院關于醫(yī)療通知要求.doc?？梢?，未盡通知義務，負擔賠償責任主要是指55條要求書面通知內容，但要求范圍過于狹窄，應盡可能擴充書面通知范圍。知情同意相關問題.ppt

違反通知義務案例.doc；關于違反通知務責任.doc。朝陽醫(yī)院一死雙尸案.doc二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第14頁

知情權糾紛舉證責任，依據“必定者有證實義務，否定者沒有證實義務”舉證責任分配原理，在司法實踐中，這類糾紛舉證責任分配實際上是倒置，醫(yī)方要有已經推行通知義務證據，北京市高院《指導意見》關于通知舉證責任.doc。尤其注意尸體解剖通知：國務院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關于尸體解剖檢驗暫行要求.doc；北京高院《指導意見》關于尸檢要求.doc

二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第15頁

患者隱私權糾紛：《侵權責任法》第62條要求：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應該對患者隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應該負擔侵權責任。北京高院《指導意見》關于患者隱私要求.doc二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第16頁

醫(yī)療產品責任糾紛：適用無過失責任案件類型.doc醫(yī)療產品包含四類即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產品損害責任條文.doc。這是《侵權責任法》爭議在條款，集中在醫(yī)療機構是否屬于消費者，在醫(yī)療產品責任中終究是無過失責任還是過失責任，血液是不是產品等問題上。我觀點是（1）最少血液不是產品；（2）其它三類產品責任中醫(yī)療機構適用何種歸責標準要詳細情況詳細分析。醫(yī)療機構在醫(yī)療產品損害責任中歸責標準.ppt

北京高院對醫(yī)療產品責任要求.doc；關于醫(yī)療產品責任若干意見.doc二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第17頁

醫(yī)療產品損害責任訴訟時效：因產品存在缺點造成損害要求賠償訴訟時效為兩年，自當事人知道或者應該知道其權益受到損害時起計算。因產品存在缺點造成損害要求賠償請求權，在造成損害缺點產品交付最初消費者滿十年喪失，不過，還未超出明示使用期除外。二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第18頁

二、強化病歷書寫證據意識醫(yī)療機構在使用醫(yī)療產品中注意事項：加強醫(yī)療用具管理，從采購、進出庫房、臨床應用、事后處理每個步驟管理；保留必要文件和憑證；發(fā)生糾紛時注意醫(yī)療產品保留和封存；確保醫(yī)療產品進入醫(yī)院渠道正當性；訴訟中要追加被告、第三人，摘除醫(yī)療過失。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第19頁

二、強化病歷書寫證據意識

過分檢驗糾紛：《侵權責任法》第六十三條要求：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施無須要檢驗”。本條即使沒有使用“過分”用語，實際上是指“過分檢驗”。因為醫(yī)療行為復雜性和患者個體差異性，認定過分檢驗應該由專門判定機構來進行，認定標準應該包含三個方面：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反診療規(guī)范診療規(guī)范.doc；對患者疾病診療屬于無須要診療項目無須要檢驗.doc；沒有患方要求或者其它需要檢驗特殊情況。需要注意問題.doc；案例.doc侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第20頁

二、強化病歷書寫證據意識

事實證實，病歷功效在擴展，是刑事、民事傷害案件中證據；是商業(yè)保險理賠依據；是醫(yī)保付費憑據；是醫(yī)療判定依據；是醫(yī)方訴訟舉證主要證據。病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務時代早已結束，而作為處理醫(yī)療糾紛原始證據作用日顯突出，今后病歷質量將更多地受到廣大患者及社會挑剔和法律約束。所以，在新法律時代，醫(yī)護人員必須重新審閱病歷功效、作用和社會價值，把書寫病歷當成為自己制作證據來對待?！肚謾嘭熑畏ā穼嵤?，決定了今后醫(yī)療判定范圍無疑會擴充，你病歷書寫質量將決定判定結論對你是否有利。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第21頁

二、強化病歷書寫證據意識

不論何種類型醫(yī)療訴訟，證實醫(yī)院沒有過失至關主要證據就是病歷，另無它途。訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據，證據就是證實案件事實依據，案件事實都是發(fā)生在過去事實。“人民法院應該以證據能夠證實案件事實為依據依法作出裁判（63條）”法官認定案件事實如同鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒有事實，只有證據。打醫(yī)療“官司”實際上就是“打病歷”。第61條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應該按照要求填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗匯報、手術及麻醉統(tǒng)計、病理資料、護理統(tǒng)計、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款要求病歷資料，醫(yī)療機構應該提供。警鐘長鳴.ppt侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第22頁

二、強化病歷書寫證據意識

怎樣了解“等”含義。傳統(tǒng)醫(yī)學對病人診療統(tǒng)計稱為診籍、醫(yī)案或脈案。當代醫(yī)學稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過程之義。從病歷資料建立之時起到整理入檔之前均應稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。病案則是病歷檔案之簡稱，強調其檔案屬性，所以，只有歸檔保留病歷才可稱之為病案。本法使用概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機構病歷管理要求》，但沒有對“病歷資料”進行明確定義，更沒有對其范圍進行界定。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第23頁

二、強化病歷書寫證據意識

依據《條例》第10條、《病歷管理要求》第15條要求，《侵權責任法》第61條第1款所羅列住院志、醫(yī)囑單、檢驗匯報、手術及麻醉統(tǒng)計、病理資料、護理統(tǒng)計等資料，顯然是指客觀病歷資料。不過，61條第1款中還要求一個主客觀病歷都沒有包含內容“醫(yī)療費用”。所以，病歷資料只能了解為即包含主觀病歷也包含客觀病歷還包含主客觀病歷之外與診療活動相關其它資料。這里“等”只能作等外而不是等內了解，不然就無法解釋“醫(yī)療費用”這份“病歷資料”了。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第24頁

二、強化病歷書寫證據意識

《證據要求》要求，醫(yī)療引發(fā)侵權訴訟，實施“過失、因果關系雙推定，其出臺主要背景是患方對全部病歷資料沒有知情權?！肚謾嘭熑畏ā窡o疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中舉證責任，假如依然限制患方對全部病歷知情權，就等于又回到4月1日以前狀態(tài)中去了。所以，第61條第1款病歷資料作包含主觀病歷在內廣義了解，是符合侵權責任法立法原意。實際上，假如對患者查閱、復印病歷資料嚴格限制，最終還是會將醫(yī)療訴訟案件中過失和因果關系舉證責任轉移給醫(yī)療機構。

侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第25頁

二、強化病歷書寫證據意識在司法實踐中，《條例》即使將病歷區(qū)分為主觀病歷、客觀病歷，而且明確限制了患方只能復印客觀病歷。這只能適合用于醫(yī)療糾紛發(fā)生早期，而進入司法程序和判定程序后，因封存主觀病歷即是訴訟證據，更是判定依據，假如患方對主觀病歷沒有知情權，沒有經過當庭質證，主觀病歷應該排除在訴訟證據和判定依據之外。判定機構假如依據了這么主觀病歷，判定結論必定無效，假如法院依據這么判定作為認定案件事實依據，裁判結果最終也將被撤消。實際上，在訴訟中交換證據程序中，醫(yī)療機構不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不但能夠看到主觀病歷，而且醫(yī)療機構還應該無償給患方提交一份副本?？梢?，醫(yī)療糾紛進入司法程序后，區(qū)分主觀、客觀病歷沒有任何意義。

北京高院《指導意見》關于病歷要求.doc侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第26頁

二、強化病歷書寫證據意識

怎樣了解“填寫”？在61條中關于病歷書寫使用是“填寫”。填寫與書寫有何區(qū)分呢？填，塞也，即把空缺地方塞滿或補滿。填寫，意為在印好表格、單據等空白處，按照項目、格式寫上應寫文字或數(shù)字。而書寫則強調寫意思。顯然書寫范圍要大一些，書寫包含填寫。在醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章中，普通用書寫一詞，這里使用填寫，應該與其前面修飾詞結合一起了解?！鞍凑找筇顚憽睆娬{病歷書寫必須要符正當定規(guī)則和規(guī)范，且其中列舉住院志、醫(yī)囑單、檢驗匯報、手術及麻醉統(tǒng)計、病理資料、護理統(tǒng)計等，或者是表格式文件，或者是含有要求格式文件，所以，使用填寫似乎有其更為合理之處。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第27頁

二、強化病歷書寫證據意識

在我國臺灣也要求，醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務，其診療義務及處方箋，應由醫(yī)師親子記載（填寫）。所以，這里“填寫”，實際上就是寫意思，不能機械性地了解為今后病歷都要采取格式化病歷，醫(yī)師只需要在空白處填寫即可。

怎樣了解“要求”？這里“要求”，蘊含著明文要求標準之意和約定俗成行為模式之意。明文要求標準就是病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基礎規(guī)范》要求。內容要表達診療思維過程，有明文要求診療規(guī)范應該統(tǒng)計清楚，沒有明文要求約定俗成不成文行業(yè)規(guī)范也必須統(tǒng)計清楚。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第28頁

二、強化病歷書寫證據意識

病歷是對過去診療行為重建，是醫(yī)療損害判定關鍵依據。所以，這里“按照要求”應該有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基礎規(guī)范》要求；二是實質要件要求，即病歷記載內容要符合診療規(guī)范要求和符合邏輯診療思維過程要求。對于有些即使沒有診療意義，但含有主要法律意義行為更要記載清楚，如患方不遵照醫(yī)囑放棄必要檢驗、治療問題等。侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第29頁

病歷書寫基礎規(guī)范.doc電子病歷書寫基礎規(guī)范.doc新版《病歷書寫基礎規(guī)范》新在哪里及實施中需注意問題.ppt電子病歷基礎規(guī)范（試行）釋義ppt.ppt病歷書寫常見問題.doc對異議病歷審查標準.doc法官對異議病歷詳細處理.doc

二、強化病歷書寫證據意識侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第30頁

三、病歷質量直接影響醫(yī)療判定

關于醫(yī)療判定問題.doc

《侵權責任法》實施，醫(yī)療損害責任“三個雙軌制”問題基礎得到處理(案由、賠償雙軌制已處理)，但醫(yī)療損害判定問題沒有處理。最高人民法院《關于適用侵權責任法若干問題通知》第三條要求：“人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，依據當事人申請或者依職權決定進行醫(yī)療損害判定，按照《全國人民代表大會常務委員會關于司法判定管理問題決定》《最高人民法院對外委托、評定、拍賣等工作管理要求》及國家相關部門要求組織判定”。衛(wèi)生部關于落實實施侵權責任法通知.doc據悉，衛(wèi)生部正準備起草《醫(yī)療損害責任技術判定方法》。北京高院《指導意見》關于醫(yī)療判定.doc侵權責任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第31頁

三、病歷質量直接影響醫(yī)療判定

可見，“在國家相關部門關于醫(yī)療損害判定新要求頒布之前”，北京市相關醫(yī)療損害判定要求是個權益之計。在新要求頒布之前，法醫(yī)醫(yī)療損害過失判定，醫(yī)學會醫(yī)療損害技術判定兩種判定體制還將同時存在。咱們認為，醫(yī)療判定是事實認定而非法律問題，是對醫(yī)療專門性問題作出技術判斷，其本質屬性是科學性，必須尊重同行評價標準。何為醫(yī)療過失？概念不清，應該摒棄。在當前允許兩種判定并存情況下，能夠認為含有同等效力，盡少不能將醫(yī)療過失作為醫(yī)療損害技術判定救助伎倆。假如當事人對判定結論不服，應該依照《證據要求》27條要求法定情形，提出對應反駁證據，沒有證據或證據不足以證實判定結論錯誤不得重新判定。對此，北京