心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座VIP

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)慢性心力衰竭規(guī)范化治療

北華大學(xué)從屬醫(yī)院心內(nèi)科孫鳳心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)

心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟病嚴(yán)重階段。心力衰竭是因?yàn)槿魏卧颍ㄐ募p傷和/或負(fù)荷過(guò)重）引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效異常，最終造成心室泵血功效低下，不能滿足組織代謝需要，或僅在充盈壓升高情況下才能泵血正常病理生理狀態(tài)。心力衰竭是一個(gè)進(jìn)行性病變,一旦起始以后，即使沒(méi)有新心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，心肌病變?nèi)钥杀旧聿煌０l(fā)展。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)

心力衰竭是一個(gè)癥狀性疾病，就醫(yī)主要原因有三種：

1.運(yùn)動(dòng)耐量下降癥狀：表現(xiàn)為呼吸困難和/或乏力。

2.體液潴留癥狀：浮腫，以腿部或腹部常見(jiàn)。

3.其它心臟病或非心臟病就醫(yī)時(shí)發(fā)覺(jué)心臟擴(kuò)充。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)心力衰竭分類(lèi)一急性或慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性失代償期二收縮性或舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭：表現(xiàn)為心室充盈壓力升高，心室充盈容量降低致心搏量降低，肺靜脈或體靜脈淤血。三左心衰右心衰或全心衰

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)收縮性心力衰竭：左心室增大左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤40％心功效不全程度判斷：

NYHA心功效分級(jí)發(fā)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；

6分鐘步行試驗(yàn)：要求時(shí)間內(nèi)步行距離。意義在于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)后。

6分鐘距離<150m屬于重度＝150－425m屬于中度＝426－550m屬于輕度

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)慢性心力衰竭分期第一期心衰易患期有易患原因無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功效異常第二期無(wú)癥狀心力衰竭期有器質(zhì)性心臟病，無(wú)心衰癥狀和體征第三期心力衰竭期近期或既往有心衰癥狀和體征第四期頑固性或終末期心力衰竭即使合理用藥，靜息時(shí)仍有心衰癥狀心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)表心力衰竭發(fā)展階段階段描述舉例A病人處于發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)中。這些病人尚無(wú)心包、心肌或心臟血管結(jié)構(gòu)或功效異常，從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體癥高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、有使專(zhuān)心臟毒性藥品治療史或酒精濫用史、風(fēng)濕熱病史、心肌病家族史B病人有造成心力衰竭心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體癥左室肥厚或纖維化、左室擴(kuò)張或收縮力減弱、無(wú)癥狀瓣膜疾病、曾發(fā)生心肌梗死C病人有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并有或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀左室收縮功效不良所致呼吸困難或乏力、曾經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀而經(jīng)治療癥狀消失病人D病人有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過(guò)充分治療，仍在休息時(shí)有顯著心力衰竭癥狀，需要特殊護(hù)理因心力衰竭重復(fù)住院病人而且不能安全出院，住院等候心臟移植病人，在家連續(xù)接收靜脈輸液治療以緩解癥狀或使用機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備，接收心力衰竭臨終關(guān)心病人心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)慢性心力衰竭治療標(biāo)準(zhǔn)一心衰易患期處理干預(yù)心室重塑始動(dòng)步驟，降低心衰發(fā)病率。1：降壓治療腦卒中危險(xiǎn)性降低30％心力衰竭危險(xiǎn)性降低49％目標(biāo)：?jiǎn)渭兏哐獕盒∮?40/90mmHg

合并腎衰或心衰小于130/85mmHg

合并糖尿病小于130/80mmHg心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)

2糾正冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)原因戒煙控制血壓調(diào)脂體育鍛煉控制血糖（糖化血紅蛋白小于7％）抗血小板聚集ACE抑制劑3ACE抑制劑復(fù)合危險(xiǎn)性降低22％心衰危險(xiǎn)性降低16％4其它改變不良生活習(xí)慣控制心律失常等。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)二無(wú)癥狀心力衰竭期治療逆轉(zhuǎn)或阻斷心室重構(gòu)，預(yù)防進(jìn)展到有癥狀心衰階段。1去除或緩解基礎(chǔ)心臟病，糾正可逆性病因2去除誘因3神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑阻斷和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)

ACE抑制劑SOLVD-Asx結(jié)果顯示：依鈉普利治療無(wú)癥狀心衰可使心衰和死亡危險(xiǎn)性降低29％；心衰住院率降低20％

β受體阻滯劑第二代和第三代4竇性心律者不主張應(yīng)用洋地黃，無(wú)高血壓、無(wú)液體潴留者無(wú)須嚴(yán)格限鹽。

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)三有癥狀心力衰竭期處理逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重塑進(jìn)程，改進(jìn)癥狀，提升生活質(zhì)量，降低致殘率和住院率，降低死亡率。1普通治療飲食宜低鹽，（輕度2—3g/d,中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰應(yīng)現(xiàn)制入水量。慢性穩(wěn)定性心衰患者無(wú)須常規(guī)吸氧，除肺心病外。2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改進(jìn)臨床狀態(tài)。3藥品治療。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)心力衰竭藥品治療一.必定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥品

1.利尿劑；

2.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

3.血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑；

4.β－受體阻滯劑；

5.地高辛；

6.醛固酮拮抗劑－螺內(nèi)脂；二.其它藥品

1.鈣拮抗劑；

2.環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥品靜脈應(yīng)用。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)利尿劑在心力衰竭中應(yīng)用（一）適應(yīng)癥

1、有液體潴留證據(jù)：如頸靜脈怒張、肺充血（肺濕啰音）、外周水腫.體重增加；

2、或原先有過(guò)液體潴留。（二）選擇藥品

1、輕度液體潴留，腎功效正常（濾過(guò)鈉增加5－10％）－－噻嗪類(lèi)；

2、顯著液體潴留，腎功效受損時(shí)（濾過(guò)鈉增加20－25％）－－襻利尿劑（速尿、布美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗Metolazone）。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)（三）使用方法

1、起始：小劑量開(kāi)始逐步增加劑量直至尿量增加，體重減輕。體重每日減輕0.5—1.0千克，最終目標(biāo)消除體液潴留體征（肺啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）；

2、維持：病情控制后以最小有效量長(zhǎng)久維持，普通需無(wú)限期使用。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)表4慢性心力衰竭利尿劑應(yīng)用藥品起始劑量最大劑量呋噻米（速尿）布美它尼托拉塞米雙氫氯噻嗪氨苯蝶啶螺內(nèi)酯20－40mgQD或Bid0.5-1.0mgQD或Bid10-20mgQD或Bid25-50mgBid25-50mgQD20mgQD每日400mg或不受限制每日10mg每日200mg每日100mg每日100mg每日40mg心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)（四）利尿劑抵抗心力衰竭加重時(shí)，利尿劑量需增加，最終再大劑量也無(wú)反應(yīng)。應(yīng)采取辦法：一、原因：1、心力衰竭加重腎小球?yàn)V過(guò)率下降；2、有效循環(huán)血流量降低；3、鈉重吸收部位重新分布。二、處置：1、靜脈應(yīng)用利尿劑，先靜脈注射，繼以維持靜脈點(diǎn)滴10—40mg/h。

2、聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上利尿劑；

3、加用增加腎血流藥品：多巴胺100--250ug/min小劑量短期靜點(diǎn)。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)（五）不良作用1、電解質(zhì)紊亂：K+適宜范圍3.8—5.2mmol/L；2、神經(jīng)內(nèi)分泌激活：與ACE抑制劑以及β－受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；3、低血壓和氮質(zhì)血癥。過(guò)渡利尿造成低血壓和腎功效損害。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)（六）總結(jié)

利尿劑是唯一一個(gè)能充分控制心力衰竭病人液體潴留藥品，合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥品取得成功關(guān)鍵。利尿劑量過(guò)小可能引發(fā)體液潴留,減弱ACEI類(lèi)藥物療效，增加β受體阻滯劑應(yīng)用危險(xiǎn)性；利尿劑過(guò)量增加血管擴(kuò)張劑引發(fā)低血壓或腎功效不全危險(xiǎn)。利尿劑不能單獨(dú)應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用利尿劑不能維持心力衰竭病人長(zhǎng)久穩(wěn)定。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（一）機(jī)制

ACE抑制劑↙↘抑制RAS系統(tǒng)激肽酶Ⅱ↙↓↘

循環(huán)RAS組織RAS緩激肽降解降低↙↓↓↓↘AngⅡ↓醛固酮↓

減緩心肌重塑抗增生前列腺素↑心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)（二）適應(yīng)癥

1、全部左心室收縮功效不良所致心力衰竭（左心擴(kuò)充，LVEF<40％-45%）患者均可應(yīng)用,除非有禁忌癥或不能耐受。包含心功效Ⅰ級(jí)病人；

2、使用于慢性心力衰竭患者長(zhǎng)久治療，不能用于搶救急性心力衰竭。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)（三）禁忌癥：

1、血管神經(jīng)性水腫；

2、無(wú)尿性腎衰竭；

3、妊娠。慎用：

1、雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄；

2、血肌酐水平顯著升高

[>225.2μmol/L（3mg/dl）]；

3、高鉀血癥（5.5mmol/L）；

4、低血壓：收縮<90mmHg；

5、左室流出道梗阻。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)（四）不良反應(yīng)

1、與血管擔(dān)心素抑制相關(guān)不良反應(yīng)：（1）低血壓：多于治療開(kāi)始或增量時(shí)發(fā)生。低鈉血癥（Na+<130mmol/L）或快速大量利尿可誘發(fā)。（2）腎功效惡化：腎臟灌注降低時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著依賴于血管擔(dān)心素Ⅱ介導(dǎo)出球小動(dòng)脈收縮，ACE抑制劑使出球小動(dòng)擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功效惡化。服藥后一周復(fù)查腎功，血清肌酐增高到達(dá)

265.2μmol/L或增高30%--50%或40umol/l

應(yīng)停用ACE抑制劑。

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)

（3）高鉀血癥：服藥后一周復(fù)查鉀離子≥5.5mmol/L停ACE抑制劑。

2、激肽激活降解降低相關(guān)不良反應(yīng)：（1）咳嗽：干咳，通常出現(xiàn)于治療第一個(gè)月，停藥后1－2周消失，輕度咳嗽能夠繼續(xù)應(yīng)用，嚴(yán)重咳嗽影響正常生活停藥。（2）血管性水腫：罕見(jiàn)<1％能夠出現(xiàn)聲帶水腫，危險(xiǎn)性較大。多于首次用藥或治療最初24小時(shí)出現(xiàn)。一旦疑為血管性水腫終生防止應(yīng)用ACE抑制劑。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)（五）應(yīng)用方法

1、從很小劑量起始，逐步遞增，普通每隔3－7天劑量倍增1次，直抵達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。

2、一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受量應(yīng)終生使用，各種轉(zhuǎn)換酶抑制劑均可應(yīng)用。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)表6常見(jiàn)ACE抑制劑參考劑量藥品起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,3次/d25－50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25－2.5mg,1次/d2.5－5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5－10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20－40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1－2.5mg,1次/d來(lái)諾普利2.5mg,1次/d5－20mg,1次/d心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)ARB在慢性心力衰竭應(yīng)用

（一）血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑：適合用于因?yàn)檠苄运[或頑固性咳漱而不能耐受轉(zhuǎn)換酶抑制劑病人。

1、AngⅡ受體拮抗劑（ARB）可阻斷經(jīng)ACE和非ACE路徑產(chǎn)生AngⅡ和AngⅡ１型受體結(jié)合。加強(qiáng)AngⅡ和AngⅡ２型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)

2、臨床提議：ARB治療心力衰竭有效，但其療效是否相當(dāng)與或是優(yōu)于ACE抑制劑還未定論，當(dāng)前應(yīng)不宜以ARB取代ACE抑制劑廣泛用于心力衰竭。未應(yīng)用過(guò)ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑心力衰竭患者，應(yīng)以ACE抑制劑為首選。二者能夠聯(lián)合應(yīng)用，常規(guī)治療包含ACEI后心衰連續(xù)存在，LVEF低下者可考慮加ARB。同時(shí)低血壓、腎損害增加1%,高血鉀增加0.6%。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)表5—4治療慢性心衰ARB口服劑量及使用方法———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

藥品起始劑量及使用方法目標(biāo)劑量及使用方法———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

坎地沙坦4—8mg1次/天32mg1次/天纈沙坦20—40mg2次/天160mg2次/天氯沙坦25—50mg1次/天50--10mg1次/天厄貝沙坦150mg1次/天300mg1次/天替米沙坦40mg1次/天80mg1次/天奧美沙坦10—20mg1次/天20--40mg1次/天埃普沙坦200mg1次/天800mg1次/天心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)β－受體阻滯劑（一）機(jī)理

β受體阻滯劑主要作用是抑制心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。開(kāi)始腎上腺素能作用對(duì)心力衰竭心臟有支持作用，長(zhǎng)久激活能夠經(jīng)過(guò)外周血管收縮以及影響腎鈉排泄，增加心室容量和壓力。慢性腎上腺素能受體激活介導(dǎo)心肌重塑，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。β1受體信號(hào)致病性大于β2、α1受體。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)（二）適應(yīng)癥

1、全部NYHA心功效Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，均必須應(yīng)用β－受體阻滯劑，除非有禁忌癥，或不能耐受。

2、病情不穩(wěn)定或NYHA心功效Ⅳ級(jí)患者，普通不用β－受體阻滯劑.但NYHA

心功效Ⅳ級(jí)患者，如病情已穩(wěn)定，無(wú)液體潴留，體重恒定，且不需靜脈用藥者，（4天內(nèi))可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。

3、只適合用于慢性心力衰竭長(zhǎng)久治療，絕對(duì)不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭，難治性心力衰竭需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強(qiáng)力利尿劑者。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)（三）禁忌證

1、支氣管痙攣；

2、心動(dòng)過(guò)緩，心率<60次/分；

3、二度及以上房室傳到阻滯（安裝起搏器除外）。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)（四）用藥方法

1、從極小劑量開(kāi)始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg/d,2次/d).2、每隔2－4周劑量加倍，到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量后長(zhǎng)久維持(靜息心率不宜<55次/分).3、應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β－受體阻滯劑，洋地黃也可應(yīng)用。

4通知患者（1）癥狀改進(jìn)常在治療2-3個(gè)月后才出現(xiàn)；（2）即使癥狀未能改進(jìn)，β－受體阻滯劑仍能降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)；（3）不良反應(yīng)可在治療早期就發(fā)生，但普通并不妨礙長(zhǎng)久治療。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)（五）表三常見(jiàn)β－受體阻滯劑參考劑量藥品起始劑量最大劑量比索洛爾1.25mgQd10mgQd卡維地洛3.125mgB.i.d50mgB.i.d美托洛爾酒石酸鹽6.25mgB.i.d100mgB.i.d美托洛爾琥珀酸鹽12.5mg-25mgQd200mgQd心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)（六）注意1、低血壓：首劑或加量24－28小時(shí)內(nèi)發(fā)生。防止方法為ACE抑制劑減量或在每日不一樣時(shí)間服；2、液體潴留與心力衰竭加重：起始治療3－5天后體重增加，(3天內(nèi)大于

2kg)，如不處理，1－2周后心衰惡化。處理方法：增加利尿劑用量，

3、心動(dòng)過(guò)緩解房室傳導(dǎo)阻滯：心率<55次/分或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯減量或停藥；

4、選擇性β1－受體阻滯劑和非選擇性

β兼α1－受體阻滯劑均能降低死亡率。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)洋地黃制劑－－地高辛（一）機(jī)制

1、正性肌力作用；

2、抑制迷走神經(jīng)傳入纖維Na+-K+ATP酶能夠使心臟壓力感受器更敏感，從而降低來(lái)自中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)；

3、降低腎小管對(duì)鈉重吸收，結(jié)果增加鈉向遠(yuǎn)曲小管排泄從而抑制腎臟腎素分泌。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)（二）臨床應(yīng)用

1、有效、安全、方便、低廉心衰治療輔助用藥；

2、應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑、β－受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；

3、不推薦心功效Ⅰ級(jí)；

4、維持量療法：低劑量0.125-0.25mg/d

對(duì)于70歲以上或腎功效受損者，減量（0.125mg/d或隔日一次），開(kāi)始治療時(shí)也不需要給予負(fù)荷量。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)（三）不良反應(yīng)

1、心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；

2、胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；

3、神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）；

4、奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因酰胺、胺碘酮、雙異丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛適用時(shí)，可使血清地高辛濃度增加，從而增加洋地黃中毒發(fā)生率，此時(shí)地高辛宜減量。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)禁忌證1、洋地黃中毒。2、預(yù)激綜合征合并房顫。3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。4、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。5、肥厚型心肌病。6、單純重度二尖瓣狹窄伴竇律者。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)醛固酮拮抗劑－－螺內(nèi)酯

醛固酮(ALD)除引發(fā)低鎂、低鉀外，可致自主神經(jīng)功效失調(diào)；交感神經(jīng)激活增強(qiáng)而副交感神經(jīng)活性降低。心力衰竭時(shí)，醛固酮生成及活化增加，且與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正比,因而ALD促進(jìn)心肌重塑，尤其是心肌纖維化，從而促進(jìn)心力衰竭發(fā)展。在ACE抑制劑基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，能深入抑制ALD有害作用。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)

近期或當(dāng)前為NYHA心功效Ⅱ--Ⅳ級(jí)（中、重度）心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯10mg/d，最大量20mg/d。在輕度心力衰竭有效性和安全性則尚待去確定。主要不良反應(yīng)是高血鉀、腎功效異常和乳腺增生癥（男性），血鉀>5.5mmol/L，螺內(nèi)酯應(yīng)減量，嚴(yán)重高血鉀癥或疼痛性乳腺增生應(yīng)該停藥。入選者血肌酐應(yīng)在176.8（女性）--221.0（男性）umol/L以下，血鉀低于5.0mmol/L。定時(shí)檢測(cè)腎功和血鉀。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌激活劑聯(lián)合應(yīng)用1、ACEI與β阻滯劑2、ACEI與醛固酮3、ACEI與ARB4、ACEI、ARB與醛固酮5、ACEI、ARB與β阻滯劑心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第44頁(yè)慢性心力衰竭其它治療心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)（一）鈣拮抗劑

1、應(yīng)用：鈣拮抗劑未能改進(jìn)心力衰竭患者癥狀或提升其運(yùn)動(dòng)耐量，短期和長(zhǎng)久使用這類(lèi)藥品治療可造成嚴(yán)重不良心血管反應(yīng)。

2、鈣拮抗劑在治療心力衰竭中應(yīng)用：（1）因?yàn)槿狈︹}拮抗劑治療心力衰竭療效證據(jù)，該類(lèi)藥品不宜用于心力衰竭治療。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)

（2）考慮用藥安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)心力衰竭患者應(yīng)防止使用大多數(shù)鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用鈣拮抗劑中，只有氨氯地平或非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)久用藥安全性，氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響。

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第47頁(yè)

（二）cAMP依賴性正性肌力藥品應(yīng)用

1、經(jīng)過(guò)提升細(xì)胞內(nèi)cAMP水平增加心肌收縮力，而且兼有外周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用都有良好血液動(dòng)力效應(yīng)。腎上腺素受體激動(dòng)劑：多巴胺和多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)和米力農(nóng)

2、cAMP正性肌力藥?kù)o脈應(yīng)用心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)

（1）因?yàn)槿狈τ行ёC據(jù)，以及考慮到這類(lèi)藥品毒性，不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)久、間歇靜脈滴注這類(lèi)正性肌力藥。（2）對(duì)心臟移植前終末心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3－5d。（3）推薦劑量:多巴酚丁胺2－5μg./Kg/min(100-250μg/min)、多巴胺250-500μg/min米力農(nóng)50μg/Kg（2.5-3mg）負(fù)荷量，繼以0.375-0.750ug/.Kg/.min（20-40μg/min）.心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)（四）抗血小板和抗凝藥就心力衰竭而言，抗血小板和抗凝治療未證實(shí)有益。單純擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林。合并房顫、冠心病和心腔內(nèi)有血栓者給予抗血栓治療。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)四頑固性或終末期心衰治療年死亡率大于25％。治療目標(biāo)是降低死亡率，改進(jìn)癥狀，提升生活質(zhì)量。推薦心臟移植及臨終關(guān)心。終末期：存活不超出一年。EF<25％;肺嵌壓>25mmHg多于六個(gè)月內(nèi)猝死。國(guó)外手術(shù)成功率95％；5年生存率76％我國(guó)手術(shù)成功率100％；1年生存率96％可考慮間斷使用靜脈滴注正性肌力藥品。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)心室同時(shí)化治療

CRT和CRT--D心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)心臟再同時(shí)

機(jī)制

增加左室充盈時(shí)間降低間隔肌運(yùn)動(dòng)障礙降低二尖瓣返流心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)心臟再同時(shí)化目標(biāo):心房同時(shí)雙心室起搏經(jīng)靜脈植入冠狀竇左室電極RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第54頁(yè)心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第55頁(yè)ACC/AHA、ESC心衰指南CRT作為一類(lèi)適應(yīng)證(證據(jù)水平:A)EF35%,竇性心律NYHAIII級(jí)或穩(wěn)定IV級(jí)即使使用足量抗心衰藥品癥狀依然顯著心臟不一樣時(shí)，定義為：QRS>120ms,無(wú)禁忌證心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第56頁(yè)適應(yīng)證：

LVEF≤35%

竇性心律左室舒張末內(nèi)徑≥55mm

心室不一樣時(shí)QRS＞120ms

心功效Ⅲ--Ⅵ級(jí)適合于CRT患者也適合CRT-D心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第57頁(yè)CRT對(duì)心功效慢性改進(jìn)作用NYHA心功效分級(jí)提升生活質(zhì)量記分提升6分鐘步行距離增加（MUSTIC和MIRACLE證實(shí)CRT改進(jìn)心衰）心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第58頁(yè)產(chǎn)生心室逆向重構(gòu)治療非藥品治療長(zhǎng)久適度運(yùn)動(dòng)(GiannuzziPetal.Circulation)連續(xù)正壓呼吸：用于OSAS患者(SinDDetal.Circulation)藥品ACEI:Captopril(SharpeNetal.Lancet1991);

Enalapril(KonstamMAetal.1992,1993;GreenbergBetal.Circulation1995)ACEI+AT1:ValHeFT顯示兩藥適用效果優(yōu)于單用ACEI(WongMetal.JACC)阻滯劑:如美多洛爾(GroenningABetal.JACC）;

卡維地洛(KhattarRSetal.AHJ;OlsenSLetal.JACC1995)心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第59頁(yè)CRT逆向重構(gòu)機(jī)制可能包含經(jīng)減輕心臟收縮非同時(shí)化，減輕室壁張力減低交感張力提升心肌代謝效率逆向重構(gòu)見(jiàn)于各種原因引發(fā)心衰但以非缺血性心衰最顯著（MUSTIC研究）。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第60頁(yè)CRT改進(jìn)心功效與其它治療不一樣正性肌力藥品使心肌耗氧增加阻滯劑即使降低能量消耗，不過(guò)減慢心率，個(gè)別患者不能耐受多數(shù)心衰患者需要逐步適應(yīng)CRT使心臟收縮協(xié)調(diào)從而降低心肌氧耗能使那些對(duì)阻滯劑耐受不良患者能更加好地接收該藥治療。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第61頁(yè)心臟再同時(shí)治療-調(diào)整激動(dòng)次序心室不協(xié)調(diào)1

不起搏時(shí)心臟再同時(shí)起搏時(shí)1TavazziL.EurHeartJ;21:1211-1214心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第62頁(yè)1Porcianietal.EurHeartJSuppl;2:J23-J30.2Duncanetal.JAmCollCardiol.

;ACCabstract.3Walkeretal.Europace;I(supplD):abstract212/5.AV優(yōu)化AV優(yōu)化二尖瓣返流減輕舒張期充盈時(shí)間增加1,2,3左心室dP/dt改進(jìn)ClicktoStart/Stop心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第63頁(yè)當(dāng)前CRT缺憾50%以上窄QRS心衰患者因?yàn)榇嬖跈C(jī)械不協(xié)調(diào)，他們可能獲益于CRT治療.僅60%QRS>120ms心衰患者對(duì)CRT反應(yīng)良好.這類(lèi)患者缺乏機(jī)械不協(xié)調(diào)約70%心功效III和IV級(jí)患者QRS時(shí)限少于120ms而被排除在CRT治療之外.房顫患者存在心室不協(xié)調(diào)是否適合CRT治療?所以，怎樣有效篩選適當(dāng)CRT患者依然是研究重點(diǎn)心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第64頁(yè)結(jié)束語(yǔ)CRT：即使已成為個(gè)別CHFI類(lèi)指證，不過(guò)并非全部患者適合藥品合理應(yīng)用是心衰治療基礎(chǔ)CRT使一些不能耐受倍他阻滯劑治療患者能夠接收心電圖束支阻滯不是必要條件超聲是優(yōu)化房室間期和評(píng)價(jià)療效主要方法心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第65頁(yè)舒張功效不全

大約20－40％心力衰竭病人左室收縮功效正常（除外瓣膜?。┒嬖谛氖沂鎻埞π軗p，并由此帶來(lái)癥狀。特點(diǎn)是左室容量和收縮功效正常時(shí)，左室充盈壓升高。肺循環(huán)高壓及肺淤血。舒張性心力衰竭診療主要依據(jù)心力衰竭經(jīng)典癥狀和體癥，而超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)正常，心臟瓣膜正常。舒張性不良病人治療也是基于控制生理原因（血壓、心率、血容量和心肌缺血），這些對(duì)于心室舒張有主要作用?？蛇x擇藥品：β－受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、利尿劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第66頁(yè)心力衰竭治療提議概要不一樣心功效分級(jí)心力衰竭患者治療●NYHA心功效Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)原因；ACE抑制劑?！馧YHA心功效Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β－受體阻滯劑；地高辛用或不用?！馧YHA心功效Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β－受體阻滯劑；地高辛?！馧YHA心功效Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定則者，慎重應(yīng)用β－受體阻滯劑。心衰治療專(zhuān)題知識(shí)講座第67頁(yè)心力衰竭患者治療流程圖

確定慢性收縮性心力衰竭診療（左室心腔增大，LVEF≤40％）↓去除或緩解基礎(chǔ)病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）↓判斷液體潴留情況

有液體潴留癥狀和體癥無(wú)液體潴留癥狀和體癥↓↓利尿劑ACE抑制劑（滴定至病情控制后長(zhǎng)久維持，（NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)）即肺部啰音消失、水腫消退、體重恒定）↓地高辛