第9講呼吸支持技術

呼吸支持技術白春學(一)呼吸類型為了提供適當?shù)暮粑С?，應選擇適臺的呼吸參數(shù)以保證潮氣長，氣體散布時刻和呼氣時刻。呼吸類型這一術語描述了單周期呼吸的全教進程。1呼吸周期一個呼吸周期指從吸氣開始到呼氣終止的全數(shù)時刻。這一時刻進程(T)包括吸氣時刻(TI)和呼氣時刻(TE)、計算公式如下：T=T1+TE呼吸頻率與潮氣呈(VT)的乘積，為每分鐘通氣呈(MV)。MV=VTXRR(IE比)。呼吸周期氣道壓力的轉變阻力順應性潮氣星(Pmcaii)平均通氣壓是作用于全數(shù)呼吸周期中的氣道平均壓力，它是氧臺的主要決定因素。壓力一時刻關系可用壓力一時刻曲線表達壓力與時刻的關系。在這一曲線中，參考氣道壓力對應時刻作圖。壓力單位采用cmH2(),時刻單位為秒。對一個即定潮氣星(定容通氣)的吸氣相，氣道壓力的高度和間期依賴于肺的力學待點，即阻力和順應性。P=RXV在低吸氣流長或低阻力通氣時壓力升高的幅度很小。相反，高的吸氣流星或氣道阻力高時，壓力升高幅度較大。線性曲線的進一步増加是由流長V和順應性C的商決定的AP=V/C吸氣流長越大，順應性越小、氣道壓力的上升幅度將越大。呼吸周期的容長轉變容長一時刻曲線在容長一時刻曲線中，吸氣時容長增加。在間歇或無一流長一時相，應用的氣體容長仍然維持恒定，在呼氣時容長減少。流星一時刻曲線在流星時刻曲線中，參考流長（V）對應時刻作圖。可彼此區(qū)別開恒定和遞減的流旻C在流星恒按時，吸氣間期內氣流流速維持不變。遞減氣流的特點是初始的高氣體流星后伴隨著遞減的氣體流長。（二）呼吸支持分類0（指令通氣）100%。（=自主呼吸）。若是患者執(zhí)行部份呼吸（三）呼吸文持的選擇肯定呼吸支持目的為選擇最適臺的呼吸支持方式，必雷第一區(qū)分通氣衰竭仍是肺氧臺衰竭。肺氧臺衰竭時,動脈血含氧長減少，主要受吸入氧濃度和氣體禰散功能的影響。肺通氣衰竭時（自主呼吸不適那時）罠好維持適當?shù)耐獠⒂眠m臺的呼吸支持模式改善通氣的效率。2. 呼吸支持的策略部份實踐證明下述階梯呼吸支持策略是成功的，適臺大部份患者對呼吸支持的要求。策BSA:預防呼吸衰竭策略B:階梯呼吸支持第一步：不需呼吸機的呼吸支持用面罩，氣管導管或氣切給予CPAP第二步：部份呼吸支持輔助呼吸支持（ASP、B1PAP.SIMV、MMV）第三步：控制通氣伴呼氣末氣道正壓（CPPV、B1PAP）第四步：壓力控制通氣加PEEP并同時改變吸呼比值（CPPV+IRV,1RV+B1PAP）策菇C:輔助醫(yī)治體位NO吸入血液凈化最初設定通氣參數(shù)的參考意見潮氣>=10~12mL/kgBW呼吸頻率=10~12次/分最小吸氣流長約30L/分吸呼比=1:2（FI（）2）=50%呼氣末正壓5cmH2（）改善氧合的策曬可通過三個方式改善氧臺FIO2fPEEP1RV（=反比通氣）在醫(yī)油肺不張時，PEEP和IRV代表病因醫(yī)治。（四）常規(guī)通代模式（CMV）控制通氣時，吸氣是由呼吸機控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸與機械呼吸的同步問題。呼吸機代替全數(shù)呼吸功，并控制每次潮氣長的大小和通氣時刻。CMV即被稱為間歇正壓通氣。若是存在呼吸末正壓（PEEP>0）,通氣的類型可稱為CPPV（CPP\『=持續(xù)正壓通氣）。并可分為容長控制通氣和壓力控制通氣。輔助通氣完全輔助通氣輔助通氣時，呼吸機供給由患者觸發(fā)的指令通氣?；颊哐┯斜厝缓粑芰Γê粑Γ┯|發(fā)機械通氣，由呼吸機供給其余的全數(shù)通氣長。觸發(fā)反映是負壓（低于呼氣末壓的壓力），靠其調整觸發(fā)敏感性稱為觸發(fā)閥。觸發(fā)閥是必雷低于這一參考壓，觸發(fā)閥的通用原則為低于呼氣末壓力2cmH2（）。某些呼吸機的觸發(fā)閥是固定的（如低于PEEPcmH2O）。延遲一按時刻后才出現(xiàn)吸氣稱為觸發(fā)暗藏，觸發(fā)暗藏是指達到觸發(fā)閥與機械通氣實際開始之間的時刻，應該少于150msec。當PEEP（S-1PPV）O（ASB）ASB可被槪念為輔助，壓力一支持，流長一控制呼吸支持。這一呼吸支持結臺了壓力控制通氣和自主呼吸的長處。呼吸機部份替代患者呼吸盡力，患者控制呼吸頻率和潮氣長，實踐中，常應用ASB幫忙克服氣管和管道系統(tǒng)的氣流阻力。為克服氣管和管道系統(tǒng)的流長阻力、常雷要5~10cmH2（）的壓力支持呼吸。另外，也可經密閉面宣應用ASBo（1MV）1MV是自主呼吸與控制機械通氣混臺的呼吸模式。用于患者有必然呼吸能力時，但不能保證所雲(yún)的每分鐘通氣長，不足的部份由呼吸機供紿。呼吸機間歇提供固定容長的呼吸，但機械通氣頻率必雷少于患者自主呼吸頻率。IMV是撤機的方式。因為IMV頻率是固定的，所以在固定的時刻給患者控制通氣。因此，這一模式的缺點是若是患者正在呼氣時，呼吸機與患者之間可造成人機呼吸對抗。（SIMV）SIMV是自主呼吸和機械通氣混臺的呼吸模式，由指令呼吸來保證患者的部份通氣長或最低通氣長。最低通氣長由設定的潮氣星和頻率決定。每分鐘最低通氣長=VTXHMVS1MV1MVSIMV的指令呼吸是與患者的自主呼吸同步的。為了預防機械（如可變流長觸發(fā)5秒，它可保證在較高的IMV氣盡力時即觸發(fā)機械通氣。S1MVSIN1VS1MV也可用于長期機械通氣，因為它可減少平均通氣壓，對循環(huán)產生較少影響。進而,可大體完整地維持患者的自主呼吸節(jié)律。另外，控制通氣較少產生呼吸機依翰。大體原則是用SIMV時，患（五）新現(xiàn)代昨（PLV）壓力限制通氣可通過切斷太高的吸氣峰壓減少氣壓傷，因此適用于有氣體散布不均的疾患。這一模式可減少氣道峰壓，以致于不超過選擇的最大壓力（Ptmx）。在壓力時刻曲線上出現(xiàn)壓力平臺，在流長一時刻曲線中出現(xiàn)減速流星。只要Pnwc超過平臺壓（Pplat）,容星控制通氣中的恒定容長即可取得保證。常規(guī)：設定Pmax時應超過Pplat3cmH2（）低吸氣流長通氣若是通氣應用的是高吸氣流長，在吸氣時刻結束前即向肺內送完了預先設定的潮氣長（呼吸機是時刻控制的）。那么吸氣時刻即可分為有流長時相和無流長時相，在壓力時刻曲線上會出現(xiàn)吸氣壓力平臺（=屏氣）。在容長控制通氣時的高吸氣流長具有下列作用：增加吸氣峰壓，但可引發(fā)氣壓傷。健康肺“功能室”的過度通氣（=時刻常數(shù)小的肺“功能室”）并損害呼吸力學，而時刻常數(shù)較大的肺“功能室”則充氣不充分不均一的通氣致使通氣/血流比值的惡化并增加肺內右一左分流吸氣間歇時，不同肺“功能室”之間的壓力差引發(fā)呼吸氣體的肺內再散布，這些氣體已在時刻常數(shù)較大的肺“功能室”參加了氣體互換。由于這一呼吸氣體中的氧濃度低，會加重低氧血癥。因此，在容長控制通氣時，吸氣流星水平應盡可能設定的低些，以便：盡可能維持均勻通氣盡可能維持肺內的低通氣壓力盡可能維持短的吸氣間歇（=屏氣或無流長時刻）用盡可能低的吸氣流長通氣可稱為容長-控制低流長通氣。即即是容長控制的低流星通氣也應設定壓力界限（約35cmH2O）,若是設定的吸氣流長太低，在容旻一控制通氣進程中設定的潮氣星將無法達到。這種通氣受時刻限制，即再也不包括恒定的容星。壓力控制容長恒定通氣按照以下的公式計算應用的氣體容長。有效潮氣長=PmaxXCPmax=＞大吸氣壓C=順應性因此，抵達肺內的氣體旻與順應性和通氣壓力成正比。順應性增加時，為達到相同潮氣長所需要的壓力即減少。若是測定的潮氣長多于預先設定的容旻、呼吸機可通過影響預先一設定潮氣長的因素自動減少吸氣壓力水平。結果，呼吸機可持續(xù)調整吸氣壓水平適應轉變的順應性/阻力值。若是患者的肺順應性消退，呼吸機將為保證恒定容昱所需自動增加吸氣壓力水平。（MMV）MMV1MV和SIMV,也是自主呼吸和機械通氣的結臺。但與S1MV不同的是，僅僅當出S1MV而是由預先設定的每分鐘最小通氣長決定。指令呼吸頻率依照患者的自主呼吸調整，若是有充分的自主呼吸，就沒有指令呼吸。這時的呼吸機工作類似CPAP模式。若是自主呼吸不充分，就啟用選擇的潮氣長間歇指令呼吸。在完全缺乏自主呼吸時，指令呼吸將以設定的頻率呼吸，患者同意即定的曇小通氣長。最小通氣長是按照轉變的潮氣長VT和SIMVflMV調整的，即=VTXflMV因此，MHMV的原則是呼吸機持續(xù)測定實際吸入的每分鐘容長，并用其與要達標的每分鐘通氣長比較，若是每分鐘通氣呈的實測值和需要值之間的不同大于選擇的最小通氣長，指令呼吸即被應用到一個呼吸周期內。反比通氣(1RV)1。在反比通氣時吸呼時刻比被慣慢逆轉。延長吸氣時刻后可致使：可減少即定潮氣呈條件下的吸氣流長(恒定容長)減少氣道峰壓，但增加氣道平均壓改善慢肺“功能室”的通氣減少呼氣時刻可致使：1在慢肺“功能室”中成立局部不同的內源性“PEEP”(PEEPi)。由于潮氣長在呼氣末不能被全數(shù)呼出，仍然有呼氣末氣流。2在慢肺“功能室”中，PEEPi可避免呼氣末肺泡陷閉。3由于肺泡再啟用増加功能殘氣長使氣體互換區(qū)域增加減少肺內右-左分流】RV長處改善通氣/血流比值、改善動脈血氧臺。1RV的設定可用恒定的壓力(PC—1RV)或恒定的流星(VC-1RV)執(zhí)行IRV通氣。在緊密控制通氣壓力和呼氣氣流星條件下仔細選擇正確的I：E比。臨床實踐中，通常選擇的設定是~3:1?！縍V的副作用尺預防應用PC—IRV1015%VC—IRVPEEP升高。為維持潮氣星恒定，下一次吸氣時雷要升高通氣壓力(升頂峰壓和平臺壓)。這致使了內源性PEEP型的機械通氣模式應仔細設定壓力界限。(B1PAP)B1PAPPRBAP合通氣模式。BIPAP特點是在呼吸周期中的任何時刻，無論是在低或高的壓力時相，患者都可自主呼吸。這是因為呼吸瓣恰奸可通過調節(jié)機制，為需妾的恒定氣道壓力提供充分的氣體，即便在很小的氣道壓力增加時。為方便，可將B1PAP看成是兩個不同CPAP水平的自主呼吸進程。若是無自主呼吸盡力,即啟動時刻驅動壓力控制的機械通氣。按照患者的自主呼吸盡力，可區(qū)別二者。這一系統(tǒng)在兩個可調的壓力水平之間，以自由選擇的時刻宙形式轉變，其大小可獨立調節(jié)。在兩(Phigh=Pl,=P2)(CPAP),在兩種氣道壓力Plow和Phigh可由于通氣的力學部份產生容長轉變。即壓力差的轉變

(厶P)引發(fā)氣流星捷變。最后由功能殘氣呈的節(jié)律轉變產生肺泡通氣。在BIPAP通氣進程中,除吸入氧濃度外僅有四個變星可調節(jié)。這些是Phigh和Pig兩個變長在0 35cmHQ之間可調和壓力間期Thigh和Tlow(=TE),即高低壓時相也可自由調整。通氣頻率(VF)由TI和TE決定VF=60(Tl+TE)按照呼吸機的軟件、可直接調整通氣頻率或通過設定Thigh和Tk)w時相的間期肯定。B1PAP的潮氣長取決于壓力差_P[(Phigh=Pinsp)-(Plow=PEEP)]及順應性C和阻力R的轉變。VT=(Phigh-Plow)XCBIPAP(VTf)。因為自主度是潮氣呈、所以應利用保證安全的分鐘通氣長界限報除潮氣長VT老是按照壓力差丄P(Phigh-Plow)轉變壓力增加的坡度可被改變，但壓力増加的有效時刻不該該擅長設定的吸氣時刻TI(=Thigh)除可自主呼吸外，還具有完成相同潮氣長時氣道壓力小及不需値定劑和肌松劑等特點?？商峁膯渭儥C械通氣到完全自主呼吸的大范圍的呼吸支持，復蓋從氣管插管到停機的全進程。與傳統(tǒng)的機械通氣相反，在BIPAP模式中，無論是控制通氣仿是自主呼吸，均不孤立，而是彼此融合，成為同一模式的不同表現(xiàn)形式，并可按照機械通氣比重的不同分為下面幾種形式：一、IPPV-BIPAP通過捷變高低壓力水平，以壓力一控制和時刻驅動方式產生通氣星。SINW-B1PAP機械呼吸支持類似于壓力通氣之S1MV,BIPAP-S1MV可用于需SIMV的停機時刻，(SIMV+ASB),可提供自主呼吸時B1PAP具有的長處。這一類型的通氣實際上應BiPAP-ASBo變的頻率由IMV頻率(AMV)FTI:TE比值來調整。壓力増加的陡坡也可調?？稍诘蛪核缴线M行自主呼吸，但由呼吸機在高壓水平上產生機械氣流。3、”真正”的雙相氣道壓力調節(jié)通氣在低、高壓水平上，患者都可進行自主呼吸，且自主呼吸不受機械通氣的影響，而是疊加在2個機械通氣的壓力水平上。4、CPAP兩個壓力水平相同時的氣道壓力調節(jié)通氣，由患者完成全數(shù)持續(xù)的呼吸。五、B1PAP-APRVAPRV=氣道壓力釋放通氣在這一類型的機械通氣模式中，通氣不是秦間歇向肺內充氣來達到的，而是算短的周期的壓力釋放，如將低壓水平時相限制到秒內時。APRVCPAP,X）CPAPIRV上部的CPAP水平自主呼吸（與SIMV相反）。CO2,然后回到原CPAP因為超級短的壓力釋放時相，慢肺“功能室”內可成立內源性PEEP（f）,氣末小氣道陷閉，結果fPRC改善通氣/血流比并改善氧臺。為進行BIPAP-APRV通氣壽要調節(jié)的呼吸機變星為：Phigh,Pkw,Thigh,T