危重患者護理查房1

危重患者護理查房主講人吳嘉寶參加人員楊曉梅徐莉吳嘉寶嚴麗孫曉劉玲玲汪玲田小紅謝出霞邱云曹靖趙雪高麗瑩張小永個案介紹個案簡介一般資料已婚育有5個兒女，四個兒子，一個女兒，家庭條件尚可，五個子女及老伴輪流陪伴照顧老人。現(xiàn)病史4012天”入院，入院36.5攝氏度，脈搏85次/20次/分，血壓130/80mmhg?；颊咚氖昵俺霈F(xiàn)咳嗽咳痰，咳少許白黏痰，偶有黃膿痰，多情呈明顯。伴有活動后期穿，休息后可緩解?；颊呱鲜霭Y狀12天前再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，氣喘明顯，于當?shù)鼐椭?，效果欠佳，今來我院治療。既往史患者否認“冠心病，高血壓”等病史，無“傷寒及結(jié)核”等傳既往史患者否認“冠心病，高血壓”等病史，無“傷寒及結(jié)核”等傳染病史，無糖尿病，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預防接種史隨社會進行。個人史出生于原籍，否認長期外地居住史，有吸煙史30年，每年大于400支，無飲酒嗜好。入院治療一級護理，監(jiān)測血壓，低鹽低脂飲食，氧氣吸入2L/分，治療上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保護心臟等治療。護理問題護理目標護理措施護理評價一、現(xiàn)存的護理問題（李春艷）1、急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關。2、皮膚完整性受損的危險 與組織水腫、病人臥床有關3、營養(yǎng)失調(diào)與低鈉、低蛋白有關4、活動無耐力于肺及心功能不全有關。5、潛在并發(fā)癥 肺性腦病窒息上消化道出藥物副作用6、清理呼吸道無效與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關7、氣體交換受損與發(fā)紺及COPD急性感染有關。8、自理能力缺陷與病人呼吸困難、不能自主活動有關。9、體液過多水腫與心衰有關。10、焦慮 與長期反復發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心二、護理目標（孫曉）1、暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。2、改善缺氧癥狀。3、維持水、電解質(zhì)平衡4、病人無褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫5、預防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害6、病人能掌握呼吸功能鍛煉的方法7、焦慮情緒緩解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心8、親屬能了解氧療的方法和注意事項三、護理措施（嚴麗謝出霞曹靖高麗瑩張小永）（一）一般護理1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗雙腿下垂。2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產(chǎn)氣食物，少量多餐。3、保持大便通暢4、加強口腔及皮膚護理避免常時間受壓，正確記錄24染。（二）持續(xù)低流量吸氧氧濃度在25%~30%1~2L/min,入，必要時可面早罩或呼吸機給氧。（三20-30管藥維持10滴左右。（四）心里護理患者因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張予精神安慰及心理支持，減輕焦慮（五）病情觀察和對癥護理1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節(jié)律的變化。2現(xiàn)。3白天嗜睡、夜間失眠。4、觀察用藥后反應5對癥護理氣體交換受損1、室內(nèi)保持適宜的溫濕度2、持續(xù)低流量吸氧（COPDCO2潴留，通過缺氧刺激PaO260mmHg既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中CO2潴留，引起肺性腦病。自理能力缺陷1、加強基礎護理，做到三短六潔2、與病人多溝通，了解病人的需要3、消除病人的依賴心理4以肯定皮膚完整性受損的危險1、保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑2的不良刺激3勤更換。4、翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。5、觀察水腫部位及程度。6、遵醫(yī)囑應用脫水利尿藥。7、準確記錄出入量。有感染的危險1、嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。2、保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。3、關注化驗及痰培養(yǎng)的結(jié)果。4、注意保暖，預防感冒。5、在醫(yī)生指導下合理應用抗菌素。活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏1、臥床休息，取舒適體位，循序漸進的增進活動，以恢復體力增加抵抗力2、合理的飲食：①足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素②避免引起便秘的食物③避免引起腹脹的食物④少食多餐，細嚼慢咽3、病情穩(wěn)定后向病人講解疾病相關知識，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥及治療護理經(jīng)過焦慮1、鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解2、講解疾病相關知識，加強溝通，耐心解釋與疏導，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。3、建立良好，互信的護患關系，促進病友與家屬之間的相互支持與幫助。4、對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息健康指導心理疏導護理效果評價（邱云趙雪）1、病人能夠有效吸氧，呼吸困難得到改善。2、病人體力恢復，活動耐力增強。3、病人皮膚完整，無褥瘡及皮膚破損。4、護士能夠正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到無菌操作，無繼發(fā)感染5、病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通暢。6、病人的有良好心理狀態(tài)結(jié)論與心得解關于“危重病”的一些知識。危重病患者查房的相關知識主講人楊曉梅摘要本文主要描述的是危重患者。病情嚴重的病人稱為危重病人。本文主要描述的是危重患者。病情嚴重的病人稱為危重病人。惡化，進而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟衰竭，未得到及時糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止.心跳停止。立即搶救：cpR。如:開放氣道,氣管插管、救藥物，常規(guī)持續(xù)以上30分鐘，宣布患者進入臨床死亡。在醫(yī)院護理供個體化的人性化優(yōu)質(zhì)護理服務，心理護理，借助團隊的力量，再加上患者家屬的配合，制定護理計劃，增加患者的信心，增進自我照顧。出自臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房的實踐與體會-中國衛(wèi)生質(zhì)量管理-2012年第6期(3)）前言本文主要描述的是對病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人的臨二氧化碳分壓監(jiān)測在機械通氣中的應用醫(yī)療裝備-2012年第12期(2)）)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次進食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起；床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣滓。應協(xié)助長期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿，必要時可導尿。便秘者可灌腸或戴上手套用手挖出糞便。對昏迷、譫妄、躁動病重癥監(jiān)護，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態(tài)觀察。還應二氧化碳分壓監(jiān)測在機械通氣中的應用醫(yī)療裝備-2012年第12期(2)）文獻查證出自出自刷牙結(jié)合銀爾通沖洗法在危重病人口腔護理中的應用-全科護理-2012年第33期(2)表格式護理文書在優(yōu)質(zhì)護理服務中的應用-護理研究：下旬版-2012年第9期(2)實施病區(qū)護士長績效考核管理及效果分析-臨床護理雜志-2012年第4第4期(3)護理“大包干”責任制與護士床邊工作制在血液病區(qū)的應用-現(xiàn)代臨床護理-20127(3)一、常見危重癥的范疇危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿癥。7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）Bleeding 大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C1：Cardiopalmus 持續(xù)性心悸 或者C2：Coma 昏迷Dying(die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）二、危重癥患者的病情觀察（1）觀察方法1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等或者借助儀器。（2）觀察內(nèi)容1.一般情況a,表情與面容b. 皮膚與粘膜（皮膚DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血C,飲食與營養(yǎng)D,姿勢步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠2.生命體征體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈脈搏短絀等。出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmH以下，或血壓時高時。意識 嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能配合檢查，能正確、簡單緩慢回答問題，但反應遲鈍，激去除后很快又入睡。意識模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺，幻覺，躁動不安，譫語或精神錯亂?；杷?處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒經(jīng)強烈刺激可被喚醒，醒時睜眼但缺乏表情，對反復提問能簡單回答，答話含或答非所問，且很快入睡。各種反射活動存。淺昏迷:激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。瞳孔2-5mm，對光反應靈敏5于阿托品藥物反應、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)?？s?。涸谧匀还饩€下瞳孔直徑〈2mm見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒不等大：常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。心理狀態(tài)尿量： 正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭?？瓢Y狀的觀察.治療效果及反應轉(zhuǎn)，護理人員要做到五勤記錄。三、最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導管或面罩建立靜脈通路——應通暢可靠（多選平衡鹽液和糖水。參考資料臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房的實踐與體會臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房的實踐與體會-中國衛(wèi)生質(zhì)量管理-2012年第-2012年第6期(3)呼氣