淋巴造血系統(tǒng)中文版層次

2023/4/271

第十二章淋巴造血系統(tǒng)疾病

王苗：pathology2005@

2023/4/272[目的要求]1.掌握淋巴結(jié)良性增生常見原因、主要類型及病理變化；掌握淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的病理改變及與腫瘤性病變的鑒別。2.掌握淋巴瘤的概念，霍奇金淋巴瘤的分型、病理特點(diǎn)及預(yù)后，非霍奇金淋巴瘤的常見類型、病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系。3.了解淋巴瘤的分類原則。4.了解髓性腫瘤的基本概念、分類。5.了解急性髓性白血病和慢性髓性白血病的病變特點(diǎn)及主要合并癥。2023/4/273淋巴造血系統(tǒng)的組成淋巴造血系統(tǒng)髓樣組織淋巴組織骨髓各種血細(xì)胞胸腺脾淋巴結(jié)結(jié)外淋巴組織特點(diǎn)：1）組織和器官分散在不同的解剖部位；2）細(xì)胞不斷“traffic”；3）疾病累及多器官。2023/4/274血細(xì)胞的發(fā)生2023/4/275OrgansortissuesBonemarrowLymphnodeSpleenThymusTonsil,Gastric,thyroid,skin……2023/4/2762023/4/2772023/4/278口腔潰瘍2023/4/279在日常醫(yī)療中，淋巴結(jié)和骨髓活檢、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和血液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷淋巴造血系統(tǒng)疾病的最重要的方法?，F(xiàn)代的分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，許多淋巴造血系統(tǒng)遺傳性疾病和腫瘤均有基因的改變。目前已知的幾種與基因改變有關(guān)的腫瘤主要集中在淋巴細(xì)胞來(lái)源的腫瘤中。因此，分子生物學(xué)和免疫組織化學(xué)在現(xiàn)代血液病的診斷中已成為不可缺少的工具。2023/4/2710第一節(jié)淋巴結(jié)良性增生反應(yīng)性增生特殊感染原因不明的增生2023/4/2711正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)2023/4/2712幾種改變同時(shí)或貫序出現(xiàn)：①淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病、HIV感染早期②副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生：病毒感染、天花疫苗接種后、藥物誘發(fā)的免疫反應(yīng)等。③竇組織細(xì)胞增生；④肉芽腫形成；⑤急性化膿性炎癥。2023/4/2713淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生2023/4/2714淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生2023/4/2715副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生2023/4/2716副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生2023/4/2717竇組織細(xì)胞增生2023/4/2718竇組織細(xì)胞增生2023/4/2719竇組織細(xì)胞增生2023/4/2720淋巴結(jié)的特殊感染特殊病原體特殊病理形態(tài)+特殊染色特殊的臨床治療2023/4/2721TB結(jié)核2023/4/2722真菌感染曲霉菌隱球菌2023/4/2723Humanherpesvirus－type6年輕女性頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)熱,外周白細(xì)胞數(shù)減少組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎Kikuchilymphadenitis2023/4/2724KikuchilymphadenitisSelf-limitinglymphadenopathyofunknownetiology,firstdescribedbyDr.M.Kikuchi

Humanherpesvirus－type6FrequentlymisdiagnosedaslymphomaHistiocyticnecrotizinglymphadenitis2023/4/2725副皮質(zhì)區(qū)及被膜下凝固性壞死2023/4/2726副皮質(zhì)區(qū)及被膜下凝固性壞死2023/4/2727轉(zhuǎn)化的T淋巴細(xì)胞2023/4/2728轉(zhuǎn)化的T淋巴細(xì)胞2023/4/2729CD68MPO2023/4/2730第二節(jié)淋巴瘤定義淋巴細(xì)胞分化WHO分類臨床表現(xiàn)與分期診斷基因流行病學(xué)與病因2023/4/2731淋巴瘤定義

是淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞克隆增生而形成的一類惡性腫瘤。B細(xì)胞T細(xì)胞NK細(xì)胞2023/4/27321994年組成分類委員會(huì)；1997年發(fā)表了草案

2001年發(fā)表了正式文本；2008年新分類淋巴瘤（WHO）分類2001年2008年2023/4/2733Lymphomas-淋巴細(xì)胞的分化PhenotypicandgenotypicchangesindifferentiationofBcellsandTcells

2023/4/27341、約80%-85%的淋巴瘤為B細(xì)胞起源，其余為T細(xì)胞起源，NK細(xì)胞起源的較少。2、B細(xì)胞起源的淋巴瘤臨床上主要為兩種：濾泡性淋巴瘤和彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤。鏡下特點(diǎn)為正常淋巴結(jié)構(gòu)消失，結(jié)構(gòu)破壞。3、淋巴樣腫瘤易出現(xiàn)繼發(fā)性感染和自身免疫性疾??；先天或獲得性免疫缺陷病人常繼發(fā)淋巴瘤。4、各種淋巴樣腫瘤都是由一個(gè)細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而來(lái)，因此是單克隆性。不同亞型的淋巴瘤都可以分別在其正常T或B細(xì)胞的不同分化階段找到對(duì)應(yīng)體，因而具有不同的免疫表型。5、NHL發(fā)現(xiàn)后需進(jìn)行全身化療，而某一部位的HL在早期可通過局部治療而治愈。WHO分類原則2023/4/2735淋巴瘤臨床分期2023/4/2736淋巴瘤的診斷臨床表現(xiàn) 組織病理學(xué) 免疫表型 基因型

2023/4/2737B細(xì)胞分化演變：免疫表型與IG基因重排IgH(14q32)Ig(2p11)Ig(22q11)Iggenerearrangement2023/4/2738TCR(7p15)TCR(7q34),TCR(14q11)TCR(14q11)T細(xì)胞細(xì)胞分化演變：免疫表型與TCR基因重排TCRgenerearrangement2023/4/2739淋巴造血系統(tǒng)腫瘤診斷常用免疫學(xué)標(biāo)記物：T細(xì)胞及其腫瘤標(biāo)記物：CD2、CD3、CD4、CD7、CD8B細(xì)胞及其腫瘤標(biāo)記物：CD10、CD19、CD20NK細(xì)胞及其腫瘤標(biāo)記物：CD16、CD56淋巴母細(xì)胞及其腫瘤標(biāo)記物：TdT髓樣細(xì)胞腫瘤：CD13、CD14、CD15、CD642023/4/2740In-situHybridization11111818MALTLymphomat(11;18):BCL-10

11q22(SpectrumGreen):YAC906c5&921f318q22(SpectrumRed):YAC949b62023/4/2741AnalysisofIgHPCRProductspolyclonalmonoclonal12345100bp10%polyacrylamidegelGeneScanFr3-JHFr3-JHPCR2023/4/2742淋巴瘤基因型異常

TypesCytogeneticfindingGeneticalteration

FL t(14;18)(q32;q21) bcl-2rearranged*

MCL t(11;14)(q13;32) cyclinD1

BL t(8;14)(q24;q32)myc*

MALTOMA

t(11;18)(q21;q21)MALT/API2trisomy3ALCLt(2;5)(p23;35) NPM-ALK

2023/4/2743MicroarrayscDNAMicroarray-DiffuselargeBcelllymphomaNEJM2002;346:1937-472023/4/2744淋巴瘤的流行病學(xué)與病因?qū)WChromosometranslocationandoncogenesInheritedgeneticfactors

Viruses-HumanT-cellleukemiavirus-1,HTLV-1-Epstein-Barrvirus,EBV-Kaposisarcomaherpesvirus/humanherpesvirus-8,KSHV/HHV-8-HepatitisCvirusBacteria-HelicobacterPylori,HP

-Chlamydiapsittaci;C.pneumoniae;C.trachomatisEnvironmentfactors2023/4/2745HodgkinLymphoma,HL(Hodgkin’sdisease,HD)ThomasHodgkin(1798-1866)2023/4/2746病理變化①通常累及淋巴結(jié)，主要是頸部淋巴結(jié)，從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始擴(kuò)散；②腫瘤細(xì)胞，僅占細(xì)胞總數(shù)的少部分（1%-5%），并分散在豐富的反應(yīng)性炎細(xì)胞和伴隨細(xì)胞群之中，有不同程度纖維化改變；③10%的病例有骨髓累及，但不發(fā)生白血??；④腫瘤細(xì)胞具有生發(fā)中心或生發(fā)中心后B細(xì)胞的特點(diǎn)。2023/4/2747好發(fā)年齡雙峰曲線：15－27歲

＞50歲好發(fā)部位：頸部和鎖骨上淋巴結(jié)2023/4/2748大體：淋巴結(jié)腫大，后期互相融合成巨大腫塊，切面灰白色、魚肉狀、可見壞死灶。2023/4/2749組織學(xué)特點(diǎn)：1、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、腫瘤細(xì)胞增生3、反應(yīng)性非腫瘤細(xì)胞增生：淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞。2023/4/2750腫瘤細(xì)胞1、Reed-Sternberg(R-S)細(xì)胞：是一種多核瘤巨細(xì)胞。特點(diǎn)：細(xì)胞大，胞漿豐富，核大，雙核或多核，核仁粗、紅染、核仁周圍有一透明暈，以雙核并列對(duì)稱的“鏡影”細(xì)胞最具有診斷價(jià)值。2、陷窩細(xì)胞(lacunarcell)：細(xì)胞體積大，胞漿豐富，淡而透亮，核大呈分葉狀，常有多個(gè)小核仁。在常規(guī)切片中，胞漿收縮與周圍細(xì)胞之間形成透明的空隙，好似細(xì)胞位于陷窩內(nèi)。主要見于結(jié)節(jié)硬化型。3、“爆米花”細(xì)胞(L&H型細(xì)胞)：細(xì)胞核多分葉狀、皺折、核空、核仁小。胞漿淡染。主要見于淋巴細(xì)胞為主型。4、多核瘤巨細(xì)胞：瘤細(xì)胞體積大、形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗、可見大而嗜酸性的包涵體樣核仁，核分裂多。5、木乃伊細(xì)胞：R-S細(xì)胞的死亡方式是凋亡，細(xì)胞皺縮，核固縮，即所謂木乃伊細(xì)胞。2023/4/2751HodgkinLymphomaClassicalRScellHodgkincellLacunarcellPopcornCellPleomorphicRScellMirrorimagecellDiagnosticforHLDiagnosticforHL-NS2023/4/2752荷蘭格羅寧根大學(xué)SibrandPoppema教授2023/4/2753CD15(+)CD30(+)腫瘤細(xì)胞免疫表型

CD30activelymphocyte

nearly100%+CD15monocyte about80%+CD20B

cell popcorncell+2023/4/2754組織類型1、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤①結(jié)節(jié)硬化型②混合細(xì)胞型③富于淋巴細(xì)胞型④淋巴細(xì)胞減少型

2、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤2023/4/27551）青年婦女多見，頸部，常有縱隔腫塊，預(yù)后好2）腫瘤細(xì)胞為陷窩細(xì)胞3）纖維間隔將病變分成結(jié)節(jié)狀4）結(jié)節(jié)硬化型HL不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麃喰?，而是按照富于?xì)胞期?結(jié)節(jié)形成?融合?纖維化的程期發(fā)展。結(jié)節(jié)硬化型2023/4/2756結(jié)節(jié)硬化型ImmunophenotypeCD30(+)，CD15(+)，Bcellmarker(-)2023/4/2757混合細(xì)胞型1）最多見，多見于老年人，預(yù)后好2）大量典型R-S細(xì)胞3）反應(yīng)性炎癥細(xì)胞多而雜，有少量纖維增生，但不形成纖維束4）在兒童多見并和EB病毒感染有一定的關(guān)系。2023/4/2758mirrorimagecell免疫表型CD30(+)CD15(+)Bcellmarker(-)混合細(xì)胞型2023/4/2759富于淋巴細(xì)胞型1）大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞，其他炎細(xì)胞少，無(wú)纖維化2）腫瘤細(xì)胞少3）40%EB感染2023/4/2760ImmunophenotypeCD30(+)CD15(+)Bcellmarker(-)富于淋巴細(xì)胞型2023/4/2761淋巴細(xì)胞減少型1）老年人多見，進(jìn)展快，易全身化，預(yù)后差2）RS細(xì)胞和變異型RS細(xì)胞均較多，纖維組織增生，細(xì)胞成份明顯減少，常有壞死2023/4/2762淋巴細(xì)胞減少型免疫表型‘‘RScell’’:CD30(+)CD15(+)Bcellmarker(-)2023/4/2763結(jié)節(jié)硬化型TransformationofCHL腫瘤細(xì)胞炎癥細(xì)胞預(yù)后獨(dú)特亞型預(yù)后：LR＞NS＞MC＞LD2023/4/2764結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）是一種以結(jié)節(jié)性，或者結(jié)節(jié)性和彌漫性的多型性增生為特點(diǎn)的單克隆性的B細(xì)胞腫瘤。約占所有HL的5%，病人多數(shù)為男性，最常見于30～50歲年齡組。病程較慢，易復(fù)發(fā)，對(duì)于治療反應(yīng)好，部分病人可轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤。2023/4/2765結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（5%）

NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma

（NLPHL）

2023/4/2766結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）2023/4/2767診斷方法HL的診斷依賴于淋巴結(jié)活檢。如有典型的R-S細(xì)胞和適當(dāng)?shù)谋尘案淖兛稍\斷該病。當(dāng)病變組織中缺乏診斷性R-S細(xì)胞或只有各種變異型腫瘤細(xì)胞時(shí)，需要免疫組化染色，如CD30、CD15等來(lái)協(xié)助診斷。在結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的診斷中免疫表型的意義更為重要。2023/4/2768分期：根據(jù)病變范圍分為四期I期：累及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)/一個(gè)結(jié)外器官II期：累及二個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)，但局限于膈的一側(cè)

III期：累及膈兩側(cè)淋巴結(jié)，可伴一個(gè)結(jié)外器官或脾受累。

IV期：

腫瘤在一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官內(nèi)彌漫播散，伴或不伴淋巴結(jié)受累。2023/4/2769HL病因與發(fā)病機(jī)制R-S細(xì)胞的屬性EB病毒感染R-S細(xì)胞與反應(yīng)細(xì)胞的關(guān)系2023/4/2770非霍奇金淋巴瘤約占所有淋巴瘤80%~90%，其中2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3原發(fā)于淋巴結(jié)外器官或組織，如消化和呼吸道、肺、皮膚、涎腺、甲狀腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。發(fā)病部位不確定，腫瘤擴(kuò)散不連續(xù)，組織分類復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣2023/4/2771NHL的分布DiffuselargeBcell30.6%Follicular22.1%MALT7.6%PeripheralTcell7.0%Smalllymphocyticlymphoma6.7%Mantlecell6.0%PrimarymediastinallargeB-cell2.4%Others17.6%NHLclassificationProjectBlood,1997.

2023/4/2772前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤是由不成熟的淋巴細(xì)胞——前體B細(xì)胞或前體T細(xì)胞來(lái)源的一類具有高度侵襲性的腫瘤。隨腫瘤進(jìn)展時(shí)期的不同，在臨床和組織病理學(xué)上可表現(xiàn)為淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（lymphoblalsticlymphoma,LBL）、急性淋巴母細(xì)胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia,ALL）或淋巴瘤和白血病共存的狀態(tài)。EpidemiologyPrecursorB-LB：children（＜10years），leukemiaPrecursor

T-LB：adolescent，lymphoma

前體淋巴細(xì)胞腫瘤

2023/4/2773骨髓內(nèi)腫瘤性淋巴母細(xì)胞的彌漫性增生，取代原骨髓組織，并可浸潤(rùn)全身各器官、組織，特別是淋巴結(jié)、肝和脾臟等，多引起全身淋巴結(jié)腫大。2023/4/2774Non-HodgkinLymphomaLBAMLMorphology腫瘤性淋巴母細(xì)胞的彌漫性增生浸潤(rùn)Lymphblasticlymphoma2023/4/2775Immunophenotype TdT95％（＋）T

cellmarker：CD3、CD2B

cellmarker：CD19、CD10、CD79aCytogeneticabnormality＞90％Delete,translocation,hypodiploid,hyperdiploid,trisomyTreatment

Multiagentchemotherapy＞90％completeremission2/3curableTdT2023/4/2776B細(xì)胞分化演變：免疫表型與IG基因重排IgH(14q32)Ig(2p11)Ig(22q11)Iggenerearrangement2023/4/2777（二）成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤成熟B細(xì)胞腫瘤是外周B細(xì)胞的腫瘤，在全球范圍約占所有NHL的85%。成熟B細(xì)胞腫瘤的兩種最多見的亞型，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤在西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)中超過NHL的50%，在我國(guó)也超過40%。小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤2023/4/27782023/4/2779慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma，CLL/SLL）是由成熟的B細(xì)胞來(lái)源的惰性的腫瘤。隨腫瘤發(fā)展時(shí)期的不同，在臨床和病理上可表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病或淋巴瘤和白血病共存的狀態(tài)。CLL和SLL具有相同的組織學(xué)改變和免疫表型，唯一區(qū)別在于周圍血和骨髓受累的程度。SLL的病人隨著病情的發(fā)展，遲早會(huì)出現(xiàn)骨髓和周圍血的累及。2023/4/2780CLLinvolvelymphnodeCLLinvolvespleenCLLinvolvespleenCLL/SLL的病變特點(diǎn)是成熟的小淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。侵及骨髓、淋巴結(jié)、脾臟、肝臟2023/4/2781鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度破壞，為成片浸潤(rùn)的成熟的小淋巴細(xì)胞所取代，其中可見由前淋巴細(xì)胞和免疫母細(xì)胞組成的模糊結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，又稱“假濾泡”（pseudofollicle）2023/4/2782B-CLL免疫表型2023/4/2783免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19和CD20，同時(shí)還表達(dá)CD5這一T細(xì)胞標(biāo)記。常見的染色體異常為12號(hào)染色體三體，13q缺失和11q缺失，分別占20%~30%。IgHmutation2023/4/2784臨床表現(xiàn)常見于50歲以上老年人。男女性別之比為約為2：1。病情進(jìn)展緩慢。一般無(wú)自覺癥狀，或可有乏力、體重下降、厭食等。約50%~60%的患者有不同程度的肝、脾和淺表淋巴結(jié)腫大。還可出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。患者的生存期與臨床分期、預(yù)后因子有關(guān)。2023/4/2785濾泡性淋巴瘤

（follicularlymphoma，F(xiàn)L）來(lái)源于淋巴濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的惰性B細(xì)胞腫瘤。常見于中年人，發(fā)病無(wú)性別差異?；颊叨酁?0歲以上，一般表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見。脾臟腫大常見。濾泡性淋巴瘤是惰性的，五年存活率超過70%。25-35%transformationtoDLBCL2023/4/2786病理改變：低倍鏡下腫瘤細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式；腫瘤性濾泡主要由中心細(xì)胞（centrocyte,CC）和中心母細(xì)胞（centroblast,CB）以不同比例混合組成。2023/4/2787中心細(xì)胞：細(xì)胞中等偏小，核有裂2023/4/2788中心母細(xì)胞：細(xì)胞大，核圓形，核仁明顯2023/4/2789Grade10-5Centroblasticcells/HPFGrade26-15Centroblasticcells/HPFGrade3>15Centroblasticcells/HPF2023/4/2790Follicularlymphoma(Bcl-2immunostaining)2023/4/2791FollicularhyperplasiaversusFollicularlymphomaHyperplasiaLymphomaarchitecturemixedpopulation;prominentphagocyticandmitoticactivityNon-neoplasticdisordersofwhitecellsHyperplasiaLymphomaBcl-2FLLRH2023/4/2792FollicularLymphoma

BCL2IGH/BCL2

t(14;18)2023/4/2793良性增生性濾泡瘤性增生性濾泡細(xì)胞組成復(fù)雜：中心/中心細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小T細(xì)胞細(xì)胞組成較單一濾泡主要在皮質(zhì)區(qū)皮質(zhì)和髓質(zhì)均有大量的濾泡濾泡大小不等濾泡大小較一致套區(qū)分界清楚套區(qū)變薄或不清楚濾泡各區(qū)帶清晰濾泡各區(qū)帶不清晰有吞噬碎片的巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞消失或少見增殖率高（50），Ki-67增殖率低，Ki-67Bcl-2-Bcl-2+濾泡內(nèi)細(xì)胞

CD10+濾泡間區(qū)也有細(xì)胞CD10+Ig輕鏈（lambda、kappa）呈多克隆克隆性Ig輕鏈（lambda、kappa）IgH和Bcl-2基因重排呈多克隆克隆性IgH和Bcl-2基因重排2023/4/2794彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

（diffuselargeB-celllymphoma，DLBL）

DLBL是一類形態(tài)范圍變化較大的、異質(zhì)性的侵襲性NHL，包括了中心母細(xì)胞性、B免疫母細(xì)胞性、間變性大B細(xì)胞性淋巴瘤、富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞的B細(xì)胞淋巴瘤和漿母細(xì)胞淋巴瘤等?；颊咭岳夏耆藶橹?，男性略多見。該腫瘤除原發(fā)于淋巴結(jié)外，還可原發(fā)于縱隔、咽環(huán)、胃腸道、皮膚、骨和腦等處。2023/4/2795臨床特點(diǎn)：快速生長(zhǎng)結(jié)外或結(jié)內(nèi)2023/4/2796病理改變組織學(xué)表現(xiàn)為相對(duì)單一形態(tài)的大細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞的直徑為小淋巴細(xì)胞的4~5倍，細(xì)胞形態(tài)多樣，可以類似中心母細(xì)胞，免疫母細(xì)胞，或者伴有漿細(xì)胞分化。圖10-7彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤單一形態(tài)的大淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞核呈圓形、有清楚的核仁，分裂像多見2023/4/2797形態(tài)學(xué)特點(diǎn)中心母細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型間變型2023/4/2798免疫表型：Pan-B（＋）：CD19CD20CD79a30-50%BCL2(+),t(14;18),BCL6(+)細(xì)胞學(xué)異常：

3q27——Bcl-6治療：

multiagentchemotherapy

DrugstargetingCD20:Rituximab2023/4/2799Burkitt淋巴瘤一種可能來(lái)源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度侵襲性的B細(xì)胞腫瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關(guān)性三種形式。ENDEMICFORM(EquatorialAfrica)-StrongassociationwithEBV(~95%)-Children-Commonlyaffectsjaws,gonadsandkidneysSPORADICFORM-EBVassociationvariable(15-80%)-Children/youngadults-CommonlyinvolvesterminalileumandWaldeyerring-MarrowinvolvementcommonerthanendemicformAIDS-RELATED-EBVassociation~30%-Accountsfor~30%ofallNHLinAIDS-Youngadults-Affectslymphnodesorextranodalsites,e.g.brain,marrow,G.I.2023/4/27100Non-HodgkinLymphomaEB病毒潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤的發(fā)病有密切關(guān)系。多見于兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大的包塊2023/4/27101病理改變淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞中等大小的、相對(duì)單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星（starrysky）圖像，分裂像多見。2023/4/271022023/4/27103CD202023/4/27104Bcl-6CD102023/4/27105Ki-672023/4/271062023/4/27107Non-HodgkinLymphoma免疫表型IgM、CD19、CD20、CD10

細(xì)胞遺傳學(xué)t(2;8)t(8;14)t(8;22）Rearrangementofc-mycEBV2023/4/27108粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤MALToma粘膜相關(guān)淋巴組織小細(xì)胞、B細(xì)胞、臨床惰性預(yù)后好2023/4/27109GastricMALTomaHPinfection2023/4/27110

根除HP治療，胃MALT淋巴瘤恢復(fù)情況抗Hp前抗Hp兩周后抗Hp十月后2023/4/2711112mopostCHOP21mopostCHOP6mopostHpRx(27mopostCHOP)HpyloriSB:Femaleaged412023/4/27112t(1;14)(p22;q32)/IgH-BCL10t(14;18)(q32;q21)/IgH-MALT1 t(11;18)(q21;q21)/API2-MALT1

2023/4/27113漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤形態(tài)特點(diǎn)

漿細(xì)胞免疫表型

CD20 -CD79a +/-遺傳學(xué)特征

t(1,14),t(4,14),t(6,14),t(14,16),t(11,14)臨床特點(diǎn)

成人

多發(fā)性骨髓瘤

髓外

血清副球蛋白

尿免疫球蛋白輕鏈K2023/4/27114Ｔ細(xì)胞淋巴瘤的一般特點(diǎn)病理形態(tài)學(xué)：彌漫結(jié)構(gòu)，成分雜，間質(zhì)反應(yīng)多見：血管、纖維增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死臨床特點(diǎn)：亞洲>歐美結(jié)外>淋巴結(jié)免疫表型：CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD45RO分子遺傳學(xué)：TCR基因單克隆性重排染色體易位2023/4/27115非特指外周T細(xì)胞淋巴瘤，

（peripheralT-celllymphoma，unspecific,PTCL-U）

一組的形態(tài)學(xué)和免疫表型上均是異質(zhì)性的T細(xì)胞腫瘤，WHO分類將其分為一類主要是根據(jù)其臨床行為。病人常為成人，有全身淋巴結(jié)腫大，有時(shí)還有嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、發(fā)熱和體重下降。臨床上進(jìn)展快，是高度侵襲性的。2023/4/271162023/4/27117瘤細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD5等成熟T細(xì)胞標(biāo)記。T細(xì)胞受體的基因重排分析顯示有單克隆性重排。2023/4/27118結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤

（extranodalnaturalkiller/T-celllymphoma）為細(xì)胞毒性細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞或者NK細(xì)胞）來(lái)源的侵襲性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在結(jié)外，因鼻腔是該類腫瘤的好發(fā)部位，故稱之為鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤。我國(guó)相當(dāng)常見，屬EB病毒相關(guān)淋巴瘤。2023/4/271192023/4/271202023/4/271212023/4/271222023/4/27123皮膚潰瘍2023/4/27124基本病理改變：在凝固性壞死和多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，腫瘤性淋巴樣細(xì)胞散布或呈彌漫性分布；血管中心性浸潤(rùn)。2023/4/271252023/4/27126血管中心性浸潤(rùn)2023/4/27127腫瘤細(xì)胞常表達(dá)T細(xì)胞抗原CD2、胞漿型CD3，以及NK細(xì)胞標(biāo)記CD56。大多數(shù)病例可檢出EB病毒DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA（EBER）。CD3εCD56EBER2023/4/27128

霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（發(fā)病率我國(guó)占淋巴瘤的10%我國(guó)占淋巴瘤的90%發(fā)病年齡青年多見，兒童少見可發(fā)于各年齡組，隨年齡增長(zhǎng)而增加首發(fā)部位頸或鎖骨上淋巴結(jié)，表現(xiàn)為無(wú)痛性腫大頸或鎖骨上淋巴結(jié)（占22%）或結(jié)外淋巴組織擴(kuò)散方式從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始，到鄰近的淋巴結(jié)，到遠(yuǎn)處擴(kuò)散，晚期擴(kuò)散至肝、脾臟、骨髓。跳躍式擴(kuò)散，易早期發(fā)生結(jié)外或全身擴(kuò)散組織學(xué)特點(diǎn)特殊的R-S伴有種類多樣的非腫瘤性炎癥細(xì)胞混合存在（嗜酸，嗜堿，漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，吞噬細(xì)胞）組織學(xué)分類復(fù)雜多樣，共同特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞多為單克隆性，形態(tài)單一，彌漫散在。反應(yīng)性細(xì)胞少2023/4/27129第三節(jié)髓系腫瘤是起源于骨髓內(nèi)多向分化干細(xì)胞的造血干細(xì)胞的克隆性惡性增生，包括除淋巴細(xì)胞外其他各系來(lái)源的腫瘤，多表現(xiàn)為白血病(leukemia)，且有二級(jí)造血器官的浸潤(rùn)并伴髓外造血。急性髓性白血?。╝cutemyelogenousleukemia，AML）和慢性髓性增生疾病中的慢性髓性白血病。2023/4/27130血細(xì)胞的發(fā)生2023/4/27131一）病理變化1.骨髓:椎骨、胸骨、肋骨、骨盆。骨髓內(nèi)原始造血細(xì)胞彌漫增生，取代正常組織一般不形成腫塊。正常粒系、紅系、巨核系受抑減少。2023/4/271322023/4/271332.外周血白細(xì)胞質(zhì)和量：白細(xì)胞增多可達(dá)100X109/L,30-90%為原始細(xì)胞（有時(shí)白細(xì)胞可不增生。），原始細(xì)胞核染色質(zhì)微細(xì)，3-4個(gè)核仁，可見嗜天青顆粒和Auer小體（具診斷價(jià)值）2023/4/271343.器官浸潤(rùn)：淋巴結(jié)、肝、脾中度腫大白血病細(xì)胞浸潤(rùn)造成不同程度的組織破壞及器官腫大AML肝浸潤(rùn)2023/4/27135髓性肉瘤：髓母細(xì)胞在骨髓以外的器官和組織聚集形成的腫塊，多為粒細(xì)胞肉瘤，少數(shù)為單核細(xì)胞肉瘤。前者新鮮時(shí)呈淡綠色，又名綠色瘤。2023/4/27136GranulocytesarcomaMPO2023/4/271372023/4/271382023/4/27139貧血出血：皮膚、牙齦、粘膜（泌尿生殖道）、體腔內(nèi)臟漿膜。感染：條件致病菌引起口腔、皮膚、肺、腎、膀胱、結(jié)腸等感染。肝脾淋巴結(jié)腫大，骨痛。惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)2023/4/27140常規(guī)化療60%可完全緩解，但僅15-30%者可獲5年無(wú)病生存期。

M3用維甲酸治療可出現(xiàn)緩解，但可復(fù)發(fā)。預(yù)后2023/4/27141二、骨髓增生性腫瘤（MPN)是指骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生，但瘤細(xì)胞有終末分化能力，可分化為成熟的紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等。常浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)，使其腫大。外周血中有一種或多種有形成分?jǐn)?shù)量增加。2023/4/27142MPN包括8個(gè)類型

慢性髓性白血病，BCR-ABL1陽(yáng)性慢性中性粒細(xì)胞白血病真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性骨髓纖維化特發(fā)性血小板增生癥慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病肥大細(xì)胞增生癥不能分類的MPN2023/4/27143慢性髓性白血病

95%有ph（philadelphia)染色體是CML最具特征性改變,但30%成人ALL和少數(shù)AML也存在。

t(9;22)/BCR-ABL2023/4/27144CML病理改變骨髓增生極度活躍，以粒細(xì)胞系增生占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，周圍血中白細(xì)胞總數(shù)的增高更為顯著，可達(dá)100~800×109/L，絕大多數(shù)亦為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞淋巴結(jié)腫大不明顯。脾臟的顯著腫大是CML最大特點(diǎn)，可達(dá)4000~5000g，可謂巨脾。腫大的脾臟可占據(jù)腹腔大部，甚至達(dá)到盆腔。鏡下見紅髓的脾竇內(nèi)有大量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或壓迫血管引起梗死；肝臟的浸潤(rùn)主要在肝竇內(nèi)。2023/4/27145

Chronicmyelogenousleukemia2023/4/27146骨髓:增生明顯活躍，主要為粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系細(xì)胞，髓母細(xì)胞僅輕度增加。慢性白血病骨髓切片病理改變2023/4/27147外周血液:白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，超過100x109/L,多為成熟和晚幼粒細(xì)胞，常有嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞。原始細(xì)胞不超過10%。所有瘤細(xì)胞均有ph染色體。2023/4/27148起病緩慢，成年人多見，高峰30-40.

貧血、易倦、虛弱、體重下降脾區(qū)不適或脾破裂平均生存期3年臨床表現(xiàn)及預(yù)后2023/4/27149CML與類白血病鑒別CML類白血病ph染色體有無(wú)周圍血嗜堿性粒C數(shù)量增加數(shù)量不增加粒細(xì)胞內(nèi)無(wú)堿性磷酸酶堿性磷酸酶升高貧血、血小板減少明顯不明顯2023/4/27150

AMLCML臨床表現(xiàn)多見于成年人，兒童較少見。常有不明原因的皮膚或粘膜出血，表現(xiàn)為瘀斑或瘀點(diǎn)，以及貧血、乏力、發(fā)熱、肝臟和脾臟腫大等。