血栓與止血檢驗(yàn)及其臨床應(yīng)用

血栓與止血檢驗(yàn)及其臨床應(yīng)用第1頁/共45頁

當(dāng)前，有關(guān)凝血、抗凝及纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）的檢測(cè)，在臨床實(shí)驗(yàn)室越來越普遍，這是因?yàn)樵谂R床醫(yī)學(xué)中，無論是出血性疾?。ㄈ缒蜃拥南忍旎颢@得性缺陷、DIC）等或血栓性疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、中風(fēng)、深靜脈血栓）以及各種原發(fā)或繼發(fā)纖溶的診斷及療效觀察，都離不開實(shí)驗(yàn)室檢查。而目前內(nèi)、外各科廣泛采用的抗凝療法和溶栓療法，以及心臟外科、微血管手術(shù)等，更離不開可靠的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控。第2頁/共45頁

止血、凝血及纖溶機(jī)制凝血標(biāo)本的收集及注意事項(xiàng)常用檢驗(yàn)項(xiàng)目彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）抗凝血和溶血栓治療實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)衛(wèi)生部關(guān)于出、凝血時(shí)間測(cè)定操作規(guī)程通知（摘要）常用檢驗(yàn)項(xiàng)目組合第3頁/共45頁

（一）、正常止血機(jī)制

正常止血功能是維持生命所必需的生理功能，其過程極為復(fù)雜，它包括血管收縮、血小板凝聚成白色血栓和形成纖維蛋白凝塊三個(gè)基本要素。整個(gè)止血過程大致可分為四期：第一期為血管期；第二期為血小板期；第三期為血液凝固期；第四期為血栓動(dòng)力學(xué)變化期。血管損傷后同時(shí)觸發(fā)這些過程。它們之間相互關(guān)聯(lián)而交織，不能截然分開，各因素的作用及相互關(guān)系見下圖1。

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血管壁損傷

血管收縮膠原組織凝血因子的釋放

血小板粘附聚集內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)“釋放反應(yīng)”凝血酶被激活

血小板聚集體凝血酶(血小板血栓)初期止血血栓

二期止血血栓（紅色血栓）第5頁/共45頁（二）、正常凝血過程

凝血是一個(gè)復(fù)雜的逐步擴(kuò)大的連鎖反應(yīng)過程。

“瀑布”學(xué)說分為三個(gè)階段：

★第一階段：凝血活酶的形成；

★第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶；

★第三階段：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。

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凝血因子名稱及特點(diǎn)因子同義名稱功能作用絲氨酸蛋白酶依賴VKⅠⅡ纖維蛋白原底物共同－－凝血酶原酶原共同＋＋Ⅲ組織因子輔因子全部－－－Ⅳ鈣離子輔因子全部－Ⅴ易變因子輔因子共同－－Ⅵ不存在

Ⅶ穩(wěn)定因子酶原外源＋＋Ⅷ抗血友病因子輔因子內(nèi)源－－ⅨChristmas因子酶原內(nèi)源＋＋ⅩStuat—Prower因子酶原共同＋＋Ⅺ血漿凝血活酶前加速素酶原內(nèi)源＋－Ⅻ接觸因子酶原內(nèi)源

＋－ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子酶原共同轉(zhuǎn)酰胺酶－PK激肽釋放酶原酶原內(nèi)源＋－HMWK高分子量激肽原輔因子內(nèi)源－－

※PK=Prekalikrein※HMWK=High-molecuarweightKininogen第7頁/共45頁

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑陰電荷物質(zhì)HMWKⅫⅫa激肽酶激肽酶原ⅦⅪⅪaⅨⅨa+Ca+Ⅷa+PF3Ⅶa+Ⅲ+CaⅩⅩa

ⅤⅤa

Ca

磷脂

ⅡⅡaⅠⅠaⅩⅢaⅩⅢⅠbⅫa第8頁/共45頁

（三）、纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解也是經(jīng)過一系列酶促作用降解為低分子產(chǎn)物的過程，與凝血過程相似，也可分為三個(gè)階段：★第一階段：血漿前活化素轉(zhuǎn)變?yōu)檠獫{活化素；★第二階段：纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；★第三階段：纖維蛋白原和纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榻到猱a(chǎn)物。

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血凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡組織血液組織血液

凝血活酶纖溶激活物凝血酶原凝血酶纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物

（凝塊形成）(凝塊溶解)第10頁/共45頁

凝血標(biāo)本的收集及注意事項(xiàng)第11頁/共45頁

標(biāo)本采集：【器材】硅化玻璃或塑料注射器、高質(zhì)量塑料或聚乙烯試管、

21G1.5或20G1.5號(hào)針頭等?！究鼓齽?09mmol/L檸檬酸鈉溶液（與血液按1：9比例混勻）

【注意事項(xiàng)】

⑴

避免靜脈穿刺過度損傷血管和組織，因?yàn)檫@會(huì)釋放組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)凝血機(jī)制。

⑵如果有凝血標(biāo)本同時(shí)又有其他血液標(biāo)本要收集，最好先收集其他標(biāo)本，最后再收集凝血標(biāo)本，這樣可避免組織因子混入。

⑶冷凍保存標(biāo)本對(duì)凝血因子來說弊大于利，證明在冷凍時(shí)，與活化的Ⅻ接觸后，因子Ⅶ也可以被激活，在室溫放置2小時(shí)，PT、APTT測(cè)定結(jié)果都十分穩(wěn)定的。

⑷溶血標(biāo)本和乳糜血標(biāo)本對(duì)結(jié)果有影響。

⑸有的標(biāo)本需正常人對(duì)照，如PT、TT等。

第12頁/共45頁常用檢驗(yàn)項(xiàng)目第13頁/共45頁⒈凝血酶原時(shí)間（PT）：

反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平的試驗(yàn)，是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。

【

參考值】

：12±1秒

【臨床意義】

⑴PT延長：超過正常對(duì)照3秒以上或凝血酶原比值超過正常范圍①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原缺乏。②獲得性凝血因子缺乏如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝病的阻塞性黃疸和VitK缺乏及血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。⑵PT縮短①先天性Ⅴ因子增多②DIC早期（高凝狀態(tài)）③口服避孕藥，其他血栓前狀態(tài)及血栓性疾?。蜃雍蚉LT）均增多。⑶口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)第14頁/共45頁

PT檢查結(jié)果報(bào)告方式：①直接報(bào)告時(shí)間（s）（12±1秒）②凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（%）：即先以不同稀釋度的血漿制成標(biāo)準(zhǔn)曲線然后從曲線上讀取。（80-100%）③凝血酶原時(shí)間比值（PTR）：即病人的PT除以正常參比血漿的PT所得的比值。被測(cè)PT=PT比值（0.82-1.15秒）正常PT

幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同凝血活酶給PT結(jié)果帶來室間室內(nèi)的不可比性，而以上三種報(bào)告方式均無法解決這一問題。第15頁/共45頁INR

即國際標(biāo)準(zhǔn)化比率。（在0.8-1.5之間）大部分自動(dòng)化血凝儀可根據(jù)所測(cè)得的PTR和凝血活酶試劑的ISI（組織凝血活酶的國際敏感指數(shù)）自動(dòng)算出INR。.INR局限性：＊INR不適用于口服抗凝藥初期的病人血漿＊

INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿＊

INR不適用于非抗凝治療而PT延長病人的血漿第16頁/共45頁⒉活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：最常用的檢查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)【參考值】

：31.5-42.6秒【臨床意義】

：⑴APTT延長：（指超過正常人10秒以上者）①凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少的疾病。②血管性血友病。③嚴(yán)重的因子Ⅴ、Ⅹ、纖維蛋白原、凝血酶原減少如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血病及口服抗凝藥。④繼發(fā)和原發(fā)纖溶活力增強(qiáng)（亢進(jìn)），如DIC等。⑤循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多。⑵APTT縮短：①血栓前狀態(tài)，如DIC高凝期。②血栓性疾病如心梗、不穩(wěn)定心絞痛、高血脂、糖尿病血管病變、妊高癥、腎病綜合征、高血糖等。第17頁/共45頁⒊凝血酶時(shí)間（TT）【參考值】

：16-18秒（與正常對(duì)照延長3秒以上有意義）【臨床意義】

：肝素或類肝素物質(zhì)增多，AT-Ⅲ活性增高，纖維蛋白原的量和質(zhì)異常時(shí)（TT）延長）。⒋纖維蛋白原（Fib）定量：【參考值】

：２-４g/L【臨床意義】

：⑴減少：ＤＩＣ和嚴(yán)重肝病。先天性纖維蛋白原血癥和纖溶亢進(jìn)。⑵增多：手術(shù)后、某些炎癥、妊娠、冠心病等。

第18頁/共45頁⒌抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）活性測(cè)定【參考值】

：發(fā)色底物法７０-１３０％【臨床意義】

：⑴AT-Ⅲ活性增高：①血友病。②口服抗凝藥等。⑵AT-Ⅲ活性減低：①先天性AT-Ⅲ缺乏（遺傳性疾?。讷@得性AT-Ⅲ缺乏如肝病（合成減少）DIC（消耗增加）外科手術(shù)和血栓性疾病、心梗、肺梗塞和靜脈血栓形成，

AT-Ⅲ活性明顯減低，可能與凝血亢進(jìn)和纖溶低下引起

AT-Ⅲ消耗性減少有關(guān)。第19頁/共45頁⒍纖溶酶（PL）【臨床意義】

：⑴活性增高：見于原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥及應(yīng)用溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶和溶栓蛇毒之后等。⑵活性減低：見于血栓前狀態(tài)與血栓性疾病等。⒎纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）測(cè)定纖維蛋白及纖維蛋白原降解產(chǎn)物有X、Y、D、E碎片。由纖維蛋白降解的產(chǎn)物稱FDP。由纖維蛋白原降解的產(chǎn)物稱為FgDP。它們主要區(qū)別是FgDP的X、Y及E碎片中含有A肽，故不能聚合。而FDP早期碎片不含A肽，因而能自行聚合產(chǎn)生副凝固?！緟⒖贾怠?/p>

：血清＜10mg/L

尿28±17ug/L【臨床意義】

：

FDP增多標(biāo)志纖維蛋白降解活性增強(qiáng)見于：原發(fā)性和繼法性纖溶癥如DIC、惡性腫瘤、白血病、肺栓塞、深靜脈血栓形成和各種疾病引起的休克。溶栓治療時(shí)FDP顯著增高。第20頁/共45頁⒏D—二聚體（D—D）檢測(cè)

D—D的形成：機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白，形成各種FDP碎片，由于γ鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了包括γ鏈相連的二個(gè)D片段，即形成D—二聚體碎片。也可這樣理解，D—二聚體就是通過γ鏈把二個(gè)含D片段的碎片聯(lián)接起來。

D—D是繼發(fā)纖溶的有效指標(biāo)。（以此區(qū)別原發(fā)與繼發(fā)）

【參考值】

：定性陰性定量血漿少于400ug/L【臨床意義】

：增高（或陽性）：見于DIC、肺栓塞、先兆子癇、深靜脈血栓、繼發(fā)纖溶等。第21頁/共45頁⒐凝血因子檢測(cè)內(nèi)源性和外源性凝血因子檢測(cè)，可檢測(cè)單一因子的缺乏和缺乏程度。用于先天性或獲得性因子缺乏的檢查。如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等。⒑血小板計(jì)數(shù)（PLT）【參考值】

：100-300×109/L【臨床意義】

：⑴生理性：（略）⑵病理性：

PLT減少：①生成少，如再障、急性白血病。②破壞多，如ITP、脾亢、SLE。③消耗多，如DIC、血栓性血小板減少性紫癜。

PLT增多：①骨髓增生性疾病，如慢粒、真紅。②原發(fā)性血小板增多癥。③急性大失血、急性溶血、急性化膿感染。④脾切除后。第22頁/共45頁彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）第23頁/共45頁

概念：DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是某些疾病發(fā)展過程中的一種病理過程。是指在某些致病因素的作用下，在微循環(huán)內(nèi)發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，使血液處于高凝（易凝）狀態(tài)，而導(dǎo)致彌散性微血管血栓，其后因消耗了大量凝血因子，又使血液進(jìn)入低凝（不易凝）狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)，這不僅進(jìn)一步消耗了凝血因子，又因FDP的抗凝作用使血液更難凝固，故發(fā)病晚期每有嚴(yán)重的出血表現(xiàn)。第24頁/共45頁激活觸發(fā)觸發(fā)激活血管內(nèi)皮損傷促紅細(xì)胞、血小板組織促凝物凝物質(zhì)進(jìn)入血液大量破壞質(zhì)進(jìn)入血液內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血小板粘附、血液高凝狀態(tài)變形、聚集DIC

DIC的發(fā)病原理圖解凝血因子消耗繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)血小板被消耗凝血功能障礙纖維蛋白（原）溶解血液低凝狀態(tài)低纖維蛋白原血癥

出血傾向FDP形成第25頁/共45頁[診斷標(biāo)準(zhǔn)]99年10月在湖南長沙召開的第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)第五屆會(huì)議制訂的“DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)”作了修改和補(bǔ)充。

1.DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)⒉基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)⒊前DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)第26頁/共45頁

1.DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn).

存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、清理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或多發(fā)性出血；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、剝脫及潰瘍形成或不明原因的腎、肺、腦等臟器功能衰竭?？鼓委熡行?。

第27頁/共45頁

同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常

a.血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降＜100×109/L（肝病、白血病患者＜50×109/L）或下列2項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高：①β-血小板球蛋白（β—TG）；②血小板第四因子（PF4）；③血栓烷B2（TXB2）；④血小板顆粒膜蛋白—140。

b.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降或超過4g/L（白血病及惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）。

c.3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L（肝病FDP＞60mg/L）或血漿D—二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）。

d.PT縮短或延長3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病者PT延長5秒以上）；APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。第28頁/共45頁e.AT-Ⅲ活性＜60%（不適用肝?。┗虻鞍譖C活性降低。

f.血漿纖溶酶原抗原（PLG：Ag）＜200mg/L。

g.血漿因子Ⅷ：C活性低于50%（肝病者為必備項(xiàng)目）。

h.血漿內(nèi)皮素—1（ET-1）水平＞80pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。疑難或特殊病例有下列2項(xiàng)以上異常

a.血漿凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶、抗凝血酶復(fù)合物（TXT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高。

b.血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）水平增高。

c.血漿纖溶酶—纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平增高。

d.血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平增高。第29頁/共45頁⒉基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常，可診斷DIC

血小板計(jì)數(shù)＜100×109或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；

3P試驗(yàn)陽性；

PT縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化；外周血破碎RBC＞10%；不明原因的血沉降低或血沉應(yīng)增快之疾病其值正常。第30頁/共45頁⒊前DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)；有下列1項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效；有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固、或PT縮短3秒以上

APTT縮短5秒以上；血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：①β--TG；②PF4；③TXB2；④P—選擇素。凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFMC。抗凝活性降低：①AT—Ⅲ；②PC活性降低。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物增高：①ET—1；②TM。第31頁/共45頁抗凝血和溶血栓治療實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)第32頁/共45頁

口服抗凝藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)目前應(yīng)用的口服抗凝劑包括華法令，酯硝香豆素（新抗凝），和雙香豆素等。常用的是華法令和新抗凝?？诜鼓?-4天所致的出血發(fā)生率為7.1%-20.5%。因此，此時(shí)應(yīng)每天對(duì)用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.凝血酶原時(shí)間（PT）的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）WHO推薦

INR作為口服抗凝劑的首選指標(biāo)。

2.凝血酶原片段1+2（F1+2）測(cè)定F1+2是凝血酶原酶裂解凝血酶原產(chǎn)生的一種多肽它反映凝血酶原的生成和凝血酶原酶的活性。F1+2對(duì)監(jiān)測(cè)口服抗凝集較INR更為敏感和特異。但該項(xiàng)監(jiān)測(cè)試劑昂貴，目前難以推廣應(yīng)用。第33頁/共45頁口服抗凝劑INR的安全有效值范圍疾病INR范圍預(yù)防深靜脈血栓形成1.5-2.5腰部、股骨骨折手術(shù)2.0-2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0-2.8反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞2.5-3.0心肌梗塞、動(dòng)脈血栓和人工瓣膜置換2.5-3.0第34頁/共45頁

溶血栓治療監(jiān)測(cè)溶血栓治療（溶栓療法）的目的是用溶栓藥物溶解已形成的血栓。溶栓藥物主要有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等。溶栓治療的出血發(fā)生率：清度出血為5-30%，重度出血為1%-2%，必須對(duì)是否會(huì)發(fā)生出血及有無溶栓效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第35頁/共45頁

提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血指標(biāo)治療開始數(shù)小時(shí)后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L；治療3天后，血小板計(jì)數(shù)低于50*109/L；

APTT延長到正常對(duì)照值的2.0倍以上。第36頁/共45頁

提示溶栓治療有效的指標(biāo)

D-二聚體明顯上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同）逐漸下降；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）明顯上升后（血漿含量大于300mg/L）逐漸下降；上述二指標(biāo)為溶栓治療有效的直接依據(jù)，DD的測(cè)定特異性更高。

α2-抗纖溶酶（α2-AP）是調(diào)節(jié)溶栓藥物用量的指標(biāo)，溶栓治療時(shí)應(yīng)使α2-AP降低到30%以下。纖維蛋白原（Fg）較治療前明顯下降，一般降至１.２-

１.５g/Ｌ為宜；凝血酶時(shí)間（ＴＴ）是同時(shí)測(cè)定的正常對(duì)照值的１.５-２.５倍。第37頁/共45頁附：衛(wèi)生部關(guān)于出、凝血時(shí)間測(cè)定操作規(guī)程通知（摘要）一、停止使用出血時(shí)間測(cè)定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時(shí)（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等）可使用出血時(shí)間測(cè)器法檢測(cè)出血時(shí)間。二、停止使用凝血時(shí)間測(cè)定玻片法和毛細(xì)血管法，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或全血凝固時(shí)間（CT試管法）測(cè)定進(jìn)行替代。三、停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測(cè)，用活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）和血小板計(jì)數(shù)（PLT