帕金森病進(jìn)修

帕金森病進(jìn)修第1頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一WhoisAffectedby

Parkinson’sDisease

第2頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一全世界大約有2300萬(wàn)帕金森病患者第3頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森是常見(jiàn)病

中國(guó)目前大約有200萬(wàn)患者

到2030年可能增加到接近500萬(wàn)第4頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森在老年人中最常見(jiàn)

在其他年齡也可發(fā)生第5頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森在老年人中最常見(jiàn)

在其他年齡也可發(fā)生第6頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第7頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第8頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第9頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第10頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病有哪些癥狀？第11頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森最常見(jiàn)的癥狀是運(yùn)動(dòng)障礙核心的運(yùn)動(dòng)障礙靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩和減少姿勢(shì)和步態(tài)異常第12頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一震顫-容易被注意的癥狀單側(cè)起病。靜止性震顫：放松時(shí)明顯，運(yùn)動(dòng)或保持姿勢(shì)時(shí)減輕。震顫頻率：4-6Hz.有多種疾病也可出現(xiàn)震顫第13頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一EMG-震顫分析（美多芭服藥前后比較）:

左為服藥前，右為服藥后1h第14頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肌強(qiáng)直-容易忽略的癥狀鉛管樣強(qiáng)直：均勻一致的阻抗。齒輪樣強(qiáng)直：如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感。第15頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一運(yùn)動(dòng)減少、緩慢

容易忽略，最核心的表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)減少。日常生活動(dòng)作難以完成。寫(xiě)字過(guò)小征：寫(xiě)字時(shí)顫動(dòng)或越寫(xiě)越小。面具臉：面肌張力增高，表情呆板。行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。第16頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一姿勢(shì)、步態(tài)異常

中晚期表現(xiàn)身體前傾，肢體屈曲的特有姿勢(shì)慌張步態(tài)：走路緩慢步伐碎小腳幾乎不能離地越走越快呈前沖狀不能即時(shí)停步第17頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一非運(yùn)動(dòng)癥狀

植物神經(jīng)功能障礙排尿障礙排尿次數(shù)增多排尿不暢：誤診為前列腺增生夜尿次數(shù)多：影響睡眠胃腸道癥狀上腹部不適食欲減退發(fā)作性腹痛頑固性便秘血壓變化體位性低血壓頭暈暈厥血壓一過(guò)性升高第18頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一非運(yùn)動(dòng)癥狀精神癥狀抑郁常見(jiàn)可能早于運(yùn)動(dòng)癥狀焦慮幻覺(jué)生動(dòng)的視幻覺(jué)行為和性格改變智能障礙認(rèn)知障礙常見(jiàn)，容易忽略記憶障礙早期不嚴(yán)重處理復(fù)雜事物的能力下降晚期40%以上可合并癡呆第19頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一非運(yùn)動(dòng)癥狀感覺(jué)障礙肢體麻木、酸脹腰痛頸部僵硬不寧腿綜合征夜間加重?zé)o法形容的感覺(jué)異常暫時(shí)活動(dòng)后可緩解第20頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活影響大容易被忽視（患者和醫(yī)生）容易被誤診為其他疾病診斷為前列腺增生手術(shù)診斷為胃潰瘍常被誤認(rèn)為是藥物的副作用而停止服藥治療不充分甚至沒(méi)有治療第21頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷問(wèn)題第22頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一患者常問(wèn)的問(wèn)題：能否確診是帕金森??？醫(yī)生的困惑有多種疾病與帕金森病類(lèi)似早期診斷難臨床診斷與病理診斷只有80%的一致率第23頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病難以確診的原因有多種疾病與帕金森病類(lèi)似這些疾病稱(chēng)為帕金森綜合征帕金森病只是帕金森綜合征中的一個(gè)類(lèi)型有的疾病可以轉(zhuǎn)化為帕金森病例如原發(fā)性震顫帕金森病也可能包括不同的亞型大多數(shù)有震顫，少部分無(wú)震顫有的進(jìn)展快，有的進(jìn)展慢有的藥物療效好，有的藥物療效不理想第24頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一如何診斷帕金森病醫(yī)學(xué)上的確診指的是病理診斷目前情況下需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合患者的癥狀、檢查結(jié)果等綜合判斷目前還沒(méi)有單一的檢查可以確診帕金森病某些輔助檢查可以幫助診斷第25頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一需要進(jìn)行哪些檢查，為什么？血、尿、便常規(guī)，血生化檢查排除其他疾病，有助于監(jiān)測(cè)潛在的藥物副作用身體其他器官的常規(guī)檢查血壓、心律，必要時(shí)心電圖胸片腹部超聲特別是有其他系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)充分檢查治療甲狀腺功能檢查第26頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭部MRI或者頭CT經(jīng)常被忽略，患者不愿意做用于排除其他可能與帕金森病類(lèi)似的疾病頭部PET檢查目前診斷PD最靈敏的方法診斷準(zhǔn)確度高于僅根據(jù)臨床表現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)診斷費(fèi)用高，技術(shù)復(fù)雜，僅少數(shù)醫(yī)院可完成第27頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭部PET檢查第28頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

多巴胺遞質(zhì)顯像

18F-FDOPA-PET功能顯像18F-多巴被多巴胺能神經(jīng)元吸收并轉(zhuǎn)化為18F-多巴胺；18F-多巴PET反映突觸前多巴攝取、脫羧并存貯過(guò)程。18F-多巴吸收率與多巴胺能神經(jīng)元數(shù)量相關(guān)。第29頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像

（11C-CFTPET）:PDH-Y2期多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）也是突觸前多巴胺能末梢的重要標(biāo)志。DAT是一種位于多巴胺神經(jīng)元突觸前膜上的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其功能是將釋放至突觸間隙的多巴胺通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)再攝取回突觸前，以保證突觸的正常生理功能。最常用的兩個(gè)示蹤劑是托品烷的衍生物（β-CIT和FP-CIT）第30頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

用于診斷與鑒別診斷

18F-FDOPA-PET功能顯像（A:對(duì)照。B:PD）

首發(fā)癥狀對(duì)側(cè)殼核后部示蹤劑缺如第31頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一用于診斷與鑒別診斷

DAT功能顯像：123I-β-CITSPECT用于PD與ET的鑒別

在PD早期SPECT可顯示紋狀體DAT不對(duì)稱(chēng)的降低第32頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一用于診斷與鑒別診斷

DAT功能顯像、D2受體功能顯像聯(lián)合比較:

PD早期受體上調(diào)，MSA和PSP早期即D2受體下調(diào)

第33頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

判斷病情進(jìn)展過(guò)程

多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像[123I]-FP-CIT(DaTSCAN)左上：殼核和尾狀核頭的示蹤劑正常吸收右上：輕度下降左下：中度下降右下：嚴(yán)重下降第34頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一葡萄糖代謝顯像

18F-FDGPET可選擇定量的18F-FDGPET檢測(cè)PD和帕金森綜合征的腦葡萄糖代謝特征。第35頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)左旋多巴治療后有無(wú)療效也是診斷是否是帕金森病的一種簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)絕大多數(shù)帕金森病患者服用左旋多巴后是有療效的第36頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一如何判定對(duì)左旋多巴治療是否有療效簡(jiǎn)單的問(wèn)題,不同的答案經(jīng)常遇到的問(wèn)題患者對(duì)療效期望值過(guò)高,當(dāng)療效沒(méi)有達(dá)到其期望值時(shí)就告訴醫(yī)生無(wú)效醫(yī)生以患者的描述為準(zhǔn),輕易地下結(jié)論一些達(dá)到醫(yī)學(xué)上認(rèn)為有效的情況被認(rèn)為是無(wú)效的，誤導(dǎo)診斷，放棄有效藥物一旦認(rèn)為藥物有效就認(rèn)為是帕金森病診斷無(wú)疑，實(shí)際有些其他疾病也有類(lèi)似的治療反應(yīng)，還需要長(zhǎng)期觀察第37頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森患者對(duì)于左旋多巴療效是不一致有的起效快，有的起效慢有的服用一次即有療效大多數(shù)需要數(shù)天甚至數(shù)周才有療效病情不同療效不同早期患者由于病情輕微，療效反應(yīng)不明顯中晚期患者服藥后往往有較明顯的療效左旋多巴劑量一般需要美多巴1/2以上才可以出現(xiàn)明確的療效第38頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一科學(xué)的方法判斷對(duì)于左旋多巴療效醫(yī)學(xué)上一般應(yīng)用“急性左旋多巴試驗(yàn)”的方法來(lái)評(píng)測(cè)對(duì)服用左旋多巴劑量有規(guī)定：從低到高對(duì)服用左旋多巴方法有規(guī)定：早期空腹，服用嗎叮啉對(duì)療效的判定需要醫(yī)生根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)評(píng)測(cè)，并比較服藥前后的差異以改善30%為界限第39頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴胺能反應(yīng)性第40頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴胺能反應(yīng)性指給予受試者一定劑量的左旋多巴、復(fù)方多巴或者多巴胺受體激動(dòng)劑后，受試者臨床表現(xiàn)（主要是帕金森樣運(yùn)動(dòng)障礙）是否有變化以及變化的程度、時(shí)程等。最早在1988年有文獻(xiàn)報(bào)道。第41頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴反應(yīng)性的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)多巴反應(yīng)性的方法主要有急性阿撲嗎啡負(fù)荷試驗(yàn)：敏感度高，特異度低急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)：敏感度和特異度居中慢性左旋多巴試驗(yàn)：敏感度低，特異度高共識(shí)：應(yīng)用急性負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分歧：急性負(fù)荷試驗(yàn)的方法和臨界值第42頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性負(fù)荷試驗(yàn)的方法和臨界值存在分歧左旋多巴的劑量不統(tǒng)一——采用“超閾值劑量”日常有效劑量加50mg或者100mg。日常早晨等效劑量的1.5倍評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一：UPDRS量表簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（對(duì)指、行走）Webster量表第43頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)第44頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)特點(diǎn)：階梯式多個(gè)劑量，有助于確定有效劑量。給藥后連續(xù)多點(diǎn)評(píng)價(jià)。建立了多劑量下ROC曲線，根據(jù)Youden指數(shù)確定臨界值。第45頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)診斷試驗(yàn)在早晨空腹完成，采用UPDRS運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分。該藥物診斷試驗(yàn)共有5次，從小劑量開(kāi)始“階梯性給藥”，每天完成一個(gè)藥物劑量的觀察。復(fù)方多巴劑量依次為50/12.5mg、100/25mg、150/37.5mg、200/50mg、300/75mg。第46頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)經(jīng)心電圖、肝腎功能、皮膚、眼壓測(cè)定等排除禁忌癥。試驗(yàn)前12小時(shí)停服美多芭、息寧及其他抗帕金森病藥物，試驗(yàn)前72小時(shí)停服多巴胺受體激動(dòng)劑。簽署知情同意書(shū)。第47頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)每個(gè)單劑量試驗(yàn)的程序：晨起先進(jìn)行UPDRS運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分作為基線口服多潘立酮10mg準(zhǔn)備30分鐘后服用復(fù)方多巴（每個(gè)劑量研碎溶于100－200ml溫水中）其后每30分鐘進(jìn)行一次UPDRS運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分至服藥后4小時(shí)。UPDRS運(yùn)動(dòng)部分的最大改善率＝（服藥前基線評(píng)分－服藥后最低評(píng)分）/服藥前基線評(píng)分。在試驗(yàn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、血壓等，記錄不良反應(yīng)。根據(jù)具體情況完成多個(gè)劑量的試驗(yàn)第48頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一項(xiàng)目UPDRS第三分量表評(píng)分18言語(yǔ)119面部表情220靜止性震顫面、唇和下頜右上肢左上肢右下肢左下肢0131221動(dòng)作性震顫位置性震顫

右手左手

0222強(qiáng)直頸右上肢左上肢右下肢左下肢1132223手指拍打

右手1左手2

1224手部運(yùn)動(dòng)

右手左手

1225輪替動(dòng)作

右手左手

1226下肢靈活性

右下肢左下肢2127從椅中起立128姿勢(shì)129步態(tài)130姿勢(shì)平衡131運(yùn)動(dòng)遲緩2總分38第49頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)結(jié)果美多芭劑量UPDRS運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分（用藥前）UPDRS運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分（用藥1h）改善率62.5mg382339.5%125mg371948.6%187.5mg38879%第50頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一EMG-震顫分析（復(fù)方多巴服藥前后比較）:

左為服藥前，右為服藥后1h第51頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Figure1不同劑量復(fù)方多巴下急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)的ROC曲線

紅線：左旋多巴/芐絲肼100/25mg；綠線：左旋多巴/芐絲肼150/37.5mg；

藍(lán)線：左旋多巴/芐絲肼200/50mg；紫線：左旋多巴/芐絲肼300/75mg。第52頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴試驗(yàn)最佳cut-offvalue第53頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴試驗(yàn)實(shí)例第54頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Case1：張某某，女，53歲，湖北崇陽(yáng)人主訴：左肢抖動(dòng)伴僵硬14年，右肢抖動(dòng)伴僵硬11年發(fā)病年齡：39歲病程：14年H-Y分期：2（開(kāi)期），3（關(guān)期）UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分：19-21（開(kāi)期），46-50（關(guān)期）服用左旋多巴時(shí)間：4年目前服藥：美多巴0.25片，安坦0.5片，均8次/天；劑末現(xiàn)象（臨床評(píng)價(jià)）：有第55頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（levodopa100mg）潛伏期：75-80min開(kāi)期：60-70minUPDRS運(yùn)動(dòng)改善率：60%UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分最低：19分第56頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Case2基本情況：張某某，女，58歲，遼寧莊河人主訴：右肢抖動(dòng)、僵硬5年，左肢僵硬伴記憶力下降2年。發(fā)病年齡：53歲病程：5年H-Y分期：2期（開(kāi)），2.5期（關(guān)）UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分：29-31（開(kāi)），41-44（關(guān)）服用左旋多巴時(shí)間：3年目前服藥情況：美多巴125mg，tid;金剛烷胺100mg,bid.有無(wú)劑末現(xiàn)象（臨床評(píng)價(jià)）：可疑第57頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（levodopa100mg）

連續(xù)觀察：8am服藥，22pm終止，評(píng)測(cè)間隔30min潛伏期：60-75min開(kāi)期時(shí)間：690minUPDRS運(yùn)動(dòng)最大改善率：36.4%UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分最低：28分第58頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Case3基本情況：孫某某，男，66歲，江西退休教授主訴：左肢抖動(dòng)、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩2年。發(fā)病年齡：64歲病程：2年H-Y分期：1期（開(kāi)），1期（關(guān)）UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分：10（開(kāi)），24（關(guān)）服用左旋多巴時(shí)間：間斷服用，不超過(guò)1年目前服藥情況：目前未服抗PD藥物劑末現(xiàn)象（臨床評(píng)價(jià)）：無(wú)第59頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（levodopa200mg）

連續(xù)觀察：8:30am服藥，15:30pm終止，評(píng)測(cè)間隔15min潛伏期：25-30min開(kāi)期時(shí)間：350minUPDRS運(yùn)動(dòng)最大改善率：58.3%UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分最低：10分對(duì)指計(jì)數(shù)：左側(cè)改善率超過(guò)15%，右側(cè)改善率在15%以?xún)?nèi)。第60頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果(首發(fā)癥狀側(cè)對(duì)指計(jì)數(shù))

（息寧200mgvs.100mg）第61頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴反應(yīng)性評(píng)估的注意事項(xiàng)檢查者和患者應(yīng)該對(duì)最佳開(kāi)期有共識(shí)。靜止性震顫經(jīng)常對(duì)多巴胺能藥物抵抗或者需要超大劑量的患者不能耐受的藥物。很少情況下患者不能耐受左旋多巴或者因?yàn)槔Ь氲确磻?yīng)難以評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的病史、癥狀和影像學(xué)等綜合評(píng)價(jià)。

第62頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一進(jìn)行這種“急性左旋多巴試驗(yàn)”需要一周的住院評(píng)測(cè)如果急性試驗(yàn)是陰性的，重新評(píng)估診斷如果考慮依然診斷帕金森病，還需要繼續(xù)觀察國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)是每天服用復(fù)方多巴1000毫克，最長(zhǎng)6個(gè)月國(guó)內(nèi)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)第63頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一帕金森病的生物學(xué)標(biāo)記物1.影像學(xué)指標(biāo)功能影像:PET和SPECT經(jīng)顱超聲2.臨床診斷實(shí)驗(yàn)：多巴胺能反應(yīng)性:評(píng)價(jià)多巴替代治療的效應(yīng)嗅覺(jué)神經(jīng)電生理3.生化和遺傳檢測(cè)第64頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療第65頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一常用的治療方法藥物西藥：有效的方法，服用方法對(duì)療效影響大中藥：爭(zhēng)議較大手術(shù)腦起搏器：效果肯定，但需選擇合適的患者和時(shí)機(jī)細(xì)胞刀：具有破壞性，暫時(shí)有效，長(zhǎng)期問(wèn)題較多基因和細(xì)胞移植：試驗(yàn)中，療效和副作用方面爭(zhēng)議多康復(fù)治療輔助方法第66頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一對(duì)“西藥”的誤解患者常有的疑慮：西藥副作用大，長(zhǎng)期服藥失效目前治療PD藥物目的在與恢復(fù)體內(nèi)的代謝平衡屬于“補(bǔ)充替代治療”補(bǔ)充的是人體內(nèi)本來(lái)就有，必需的，但不能制造導(dǎo)致缺乏，或者相對(duì)過(guò)多的物質(zhì)第67頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正確看待藥物副作用在服藥前進(jìn)行必要的檢查，排除隱患一般的副作用是輕微的，停藥后就可恢復(fù)不要把疾病的癥狀混淆為藥物的副作用這些副作用是可以監(jiān)測(cè)，一般情況下也是可以對(duì)付的定情復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)可能的副作用，及時(shí)干預(yù)降低風(fēng)險(xiǎn)為了治療疾病，必然存在一些風(fēng)險(xiǎn)，需要患者和醫(yī)生共同努力來(lái)降低這些風(fēng)險(xiǎn)第68頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一關(guān)于“左旋多巴”的疑慮在沒(méi)有左旋多巴的時(shí)代，帕金森病患者的生活質(zhì)量低下，壽命顯著縮短有了左旋多巴的以后，帕金森病患者的生活質(zhì)量顯著提高，壽命接近正常人的壽命服用左旋多巴數(shù)年后，療效減退，出現(xiàn)劑末現(xiàn)象和異常運(yùn)動(dòng)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為：左旋多巴相關(guān)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥第69頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一為什么服用左旋多巴后療效會(huì)減退不全是“左旋多巴”的錯(cuò)疾病在進(jìn)展，對(duì)藥物的儲(chǔ)存能力下降，對(duì)藥物的反應(yīng)變得不規(guī)律正常體內(nèi)的多巴胺是持續(xù)的釋放，而我們只能間斷服藥，導(dǎo)致藥物濃度波動(dòng)這種藥物濃度的波動(dòng)開(kāi)始是可以被人體克服的，因此療效還是穩(wěn)定的隨著疾病的進(jìn)展，人體不能緩沖這種藥物濃度的波動(dòng)，療效不穩(wěn)定了第70頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一你有“左旋多巴恐懼”嗎部分患者對(duì)左旋多巴的副作用過(guò)分恐懼對(duì)肝腎的毒性？體內(nèi)本身就有的物質(zhì)，只是外來(lái)補(bǔ)充和“脂肪”一樣無(wú)辜沒(méi)有脂肪會(huì)生病，吃得過(guò)多也會(huì)得病療效減退，無(wú)藥可治左旋多巴是治療的金標(biāo)準(zhǔn)不是最完美的選擇，但是目前最有效的藥物合理治療，可減輕這些副作用第71頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正確服用左旋多巴根據(jù)年齡、病情、工作和生活需要等因素綜合分析，決定服用左旋多巴的時(shí)機(jī)飯前服用還是飯后飯前服用：無(wú)胃腸道疾病，效果好飯中或飯后服用：有胃腸道疾病，效果差適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝取量和時(shí)間第72頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正確服用左旋多巴如何確定劑量在滿(mǎn)足生活質(zhì)量的前提下，盡量小劑量劑量過(guò)小不起作用，副作用依然可能有服用次數(shù)以療效連續(xù)為宜睡前是否要服藥多少次算次數(shù)過(guò)多？第73頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正確服用左旋多巴如何預(yù)防和延遲療效減退？療效減退如何處理？醫(yī)學(xué)上的新策略持續(xù)性多巴胺能刺激專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化的方案第74頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一安坦優(yōu)勢(shì)：對(duì)震顫效果好可減輕流涎價(jià)格便宜缺點(diǎn)：眼干、口干部分患者口腔潰瘍視物不清，加重青光眼長(zhǎng)期服用可造成智力減退晚期患者可導(dǎo)致幻覺(jué)第75頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一安坦服藥前排除青光眼和癡呆服藥過(guò)程定期復(fù)查眼壓和智能一旦出現(xiàn)眼壓增高和智力減退即停止服用，一般是可逆的。70歲以后老年人要慎重小劑量服用第76頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一金剛烷胺優(yōu)點(diǎn)對(duì)震顫有效對(duì)強(qiáng)直有效對(duì)長(zhǎng)期服用左旋多巴后的異常運(yùn)動(dòng)有效缺點(diǎn)有效時(shí)間短，一般服用1年后療效減退有收縮血管的不良反應(yīng)晚期患者可能出現(xiàn)幻覺(jué)第77頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴胺受體激動(dòng)劑以往常用協(xié)良行、溴隱停這些藥物可導(dǎo)致心瓣膜和肺纖維化，已禁用于PD患者少數(shù)仍在服用，危險(xiǎn)！目前常用泰舒達(dá)、森福羅第78頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)適合早期患者，可推遲左旋多巴誘發(fā)的療效減退中晚期患者，可作為輔助治療在藥物吸收方法受干擾少缺點(diǎn)對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀的療效不如左旋多巴在導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、頭痛、水腫、頭暈、幻覺(jué)等副作用方面比左旋多巴多患者由于上述原因常不能堅(jiān)持服藥第79頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多巴胺受體激動(dòng)劑服用這類(lèi)藥物需要有耐心緩慢增加劑量，觀察療效和不良反應(yīng)如果有可耐受的不良反應(yīng)可延緩增加劑量如果不良反應(yīng)較重說(shuō)明個(gè)體對(duì)于此藥的反應(yīng)不適合繼續(xù)服用泰舒達(dá)開(kāi)始每日半片3天-一周后增加到每天1片才有輕微效果單用需每天3-5片森福羅開(kāi)始時(shí)每日0.125毫克，每天3次；一周后增加到0.25毫克，每天3次，此時(shí)開(kāi)始有效果；多在0.5毫克，每天3次效果才比較明顯第80頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一中藥有些宣傳服用中藥可治愈或者完全替代西藥的說(shuō)法是不科學(xué)的中藥可能對(duì)帕金森病的某些癥狀有效，如便秘、失眠等需到正規(guī)中醫(yī)院按照個(gè)體情況制定藥物方案合理的中藥和西藥的配合有助于取得較好的療效第81頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一關(guān)于手術(shù)治療帕金森病細(xì)胞刀有些患者近期效果好，但遠(yuǎn)期療效差手術(shù)屬于損毀腦核團(tuán)，屬于不可逆的治療，對(duì)后續(xù)治療不利手術(shù)的副作用不容小視：如平衡障礙歐美國(guó)家基本不進(jìn)行這種手術(shù)第82頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一關(guān)于腦深部電刺激器治療帕金森病優(yōu)點(diǎn)療效肯定副作用小對(duì)頑固性震顫效果顯著破壞性小，不影響后續(xù)治療缺點(diǎn)存在一些副作用費(fèi)用昂貴對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀無(wú)效第83頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)前選擇合適的患者選擇合適的時(shí)機(jī)術(shù)中準(zhǔn)確地置放電極和起搏器術(shù)后避免磁場(chǎng)的干擾導(dǎo)致移位合理地配合藥物對(duì)策：嚴(yán)格科學(xué)地確定適應(yīng)癥理性地療效期望選擇有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行手術(shù)術(shù)后的合理調(diào)整第84頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦深部電刺激器治療

帕金森病第85頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DeepBrainStimulation腦深部電刺激術(shù)是采用立體定向手術(shù)，將刺激電極植入患者腦內(nèi)特定靶點(diǎn)部位，將刺激發(fā)生器植入患者前胸皮下，通過(guò)電脈沖調(diào)節(jié)靶點(diǎn)，從而改善帕金森病、原發(fā)性震顫等疾病的癥狀。第86頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概況腦深部電刺激術(shù)被認(rèn)為是自應(yīng)用左旋多巴治療帕金森病以來(lái)帕金森病治療方法的重要進(jìn)展。全球五百多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成超過(guò)3.5萬(wàn)例DBS手術(shù)。天壇醫(yī)院1997年在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用該技術(shù)治療帕金森病獲得成功，已完成二百余例。第87頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一TargetSitesforDBSVimThalamus:EssentialTremorSubthalamicNucleus:

Parkinson’sdisease

andDystoniaGlobusPallidus:

Parkinson’sdisease

andDystonia第88頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一機(jī)制：inhibitoryorexcitatoryeffectsofDBS？第89頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一機(jī)制：inhibitoryorexcitatoryeffectsofDBS？第90頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一STN-DBS療效的薈萃分析第91頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)后開(kāi)機(jī)/停藥與術(shù)前停藥狀態(tài)比較UPDRSIII

下降27.55%(95%CI:24.23–30.87)

第92頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)后開(kāi)機(jī)/停藥與術(shù)前停藥狀態(tài)比較UPDRSII

下降13.35%(95%CI:10.85–15.85)

第93頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一STN-DBS術(shù)后關(guān)期平均減少68.2%

(95%CI:57.6%–78.9%)

第94頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一STN-DBS術(shù)后異動(dòng)平均減少69.1%

(95%CI:62.0%–76.2%)

第95頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一覺(jué)醒期無(wú)異動(dòng)開(kāi)期提高27%到74%無(wú)異動(dòng)癥開(kāi)期關(guān)期開(kāi)期伴異動(dòng)癥術(shù)前(n=96)49%27%23%STN-DBS術(shù)后6M

(n=91)74%*19%7%第96頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DBS療效模式圖Dyskinesia“On”Time“Off”TimeThisgraphisonlyforillustrativepurposesand

doesnotrepresentactual“on”and“off”time.BeforeAfter第97頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一STN-DBS術(shù)后左旋多巴等效劑量平均減少55.9%

(95%CI:50%–61.8%)

第98頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一STNDBS對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙療效限度：

術(shù)后UPDRSIII評(píng)分改變不超過(guò)術(shù)前左旋多巴試驗(yàn)第99頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一運(yùn)動(dòng)癥狀的改善維持5年以上OFF-MedicationMotorScoreImprovements*6-month1-year3years5yearsTremor79%75%83%75%Rigidity58%73%74%71%Akinesia42%63%52%49%*ResultsforSTN第100頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DBS與損毀術(shù)的比較第101頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DBS的優(yōu)越性符合生理要求，療效持續(xù)。損傷較小，副作用少。不影響其他治療方法起效，有協(xié)同作用。術(shù)后刺激器可以調(diào)整。第102頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一STN-DBS的并發(fā)癥

第103頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DBS療效影響因素分析

第104頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DBS療效的最佳預(yù)測(cè)因素：

左旋多巴反應(yīng)性左旋多巴反應(yīng)性是STN-DBS療效的重要預(yù)測(cè)因素。左旋多巴challengetest可預(yù)測(cè)STN-DBSUPDRS改善程度。左旋多巴可改善步態(tài)和姿勢(shì)穩(wěn)定性的患者STN-DBS的療效也好。第105頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一年齡年齡并未確定成為手術(shù)療效的重要預(yù)測(cè)因素。老年患者中STN-DBS的風(fēng)險(xiǎn)/效益比高。認(rèn)知功能障礙等年齡相關(guān)疾病，以及構(gòu)音障礙、吞咽障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙等左旋多巴抵抗癥狀比年齡更重要。臨床研究中未確定特殊的年齡界值，但是大多數(shù)研究排除了75歲以上的患者。對(duì)于75歲以上患者的DBS的療效和安全性未得到充分研究。因此應(yīng)個(gè)體化綜合分析，包括治療需要、并發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)、總體預(yù)期壽命等。第106頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一哪些合并疾病是DBS的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥？

嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病被認(rèn)為是DBS的禁忌癥，因?yàn)檫@些疾病抵消DBS療效增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。不穩(wěn)定心臟病活動(dòng)性感染嚴(yán)重皮層下動(dòng)脈硬化性白質(zhì)腦病其他嚴(yán)重腦血管病其他顯著縮短預(yù)期壽命的疾病第107頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一哪些合并疾病是DBS的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥？認(rèn)知癡呆被認(rèn)為是DBS的禁忌癥。執(zhí)行功能障礙的患者接受DBS后發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)度明顯增高。尚不明確DBS術(shù)后認(rèn)知下降的速度是否加快。第108頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一哪些合并疾病是DBS的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥？神經(jīng)行為和神經(jīng)心理：禁忌癥：精神疾病，嚴(yán)重治療無(wú)效抑郁癥，嚴(yán)重藥物依賴(lài)和嚴(yán)重人格障礙。術(shù)前的神經(jīng)心理問(wèn)題可能在術(shù)后長(zhǎng)期存在。如果藥物治療無(wú)效則不建議手術(shù)。術(shù)前治療方法：包括改變多巴胺能藥物劑量，抗抑郁藥物，喹硫平和氯氮平，安定類(lèi)或者情緒穩(wěn)定藥物等。第109頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一功能障礙的程度理想的適應(yīng)癥是在停藥狀態(tài)下的嚴(yán)重功能障礙。嚴(yán)重的功能障礙常發(fā)生在UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分30以上，因此30分是停藥后的界值也是服藥后的界值。停藥后小于30分被認(rèn)為功能障礙尚未嚴(yán)重到手術(shù)，服藥后大于30分可能被認(rèn)為功能障礙太嚴(yán)重。第110頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一哪些PD運(yùn)動(dòng)癥狀DBS無(wú)效？左旋多巴抵抗癥狀很可能DBS也無(wú)效，除外經(jīng)典的帕金森病震顫。根據(jù)有限的證據(jù)，PD的中線癥狀，例如構(gòu)音障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)FREEZING可能DBS也無(wú)效。疾病進(jìn)展導(dǎo)致這些癥狀加重可能抵消部分手術(shù)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)癥狀改善的療效。如果中線癥狀對(duì)整體功能障礙影響較大或者是主要的，就要慎重手術(shù)。第111頁(yè)，共122頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)前病程最短幾年？術(shù)前最短病程尚未確定。CAPSIT-PDprotocol的建議是至少5年病程考慮手術(shù)，除非患者出現(xiàn)左旋多巴抵抗導(dǎo)致功能障礙的震顫。早期DBS手術(shù)的目的不僅是改善運(yùn)動(dòng)癥狀，也是期望在出現(xiàn)個(gè)人、社會(huì)或職業(yè)衰退之前提高PD患者的生活質(zhì)量。早期STN手術(shù)的合適病例是年輕PD出現(xiàn)左旋多巴相關(guān)并發(fā)癥開(kāi)始影響生活質(zhì)量時(shí)。DBS手術(shù)不應(yīng)該在作為預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的方法，因?yàn)檫@時(shí)功能障礙輕微，可以通過(guò)合理的藥物治療達(dá)到滿(mǎn)意的生