10月份護(hù)理查房直腸癌護(hù)理查房

直腸癌護(hù)理查房

病人的基本資料床號(hào)：11床姓名：楊美麗性別：女年齡：72歲文化程度：小學(xué)職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2020-10-09-09：48診斷：1、直腸惡性黑色素瘤2、高血壓入科時(shí)生命體征：T：36.0℃P：78次/分R：20次/分BP：124/66mmHg入院評(píng)估：巴塞爾指數(shù)：100分體重：51kg疼痛：0分病史匯報(bào)

主訴：反復(fù)便血1年，確診直腸惡性腫瘤10余天現(xiàn)病史：患者自訴于1年前出現(xiàn)便血，解出鮮血樣便，無腹痛、腹脹，無里急后重感，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣緊，當(dāng)時(shí)一直未就診治療,2020-09-16至上饒市立醫(yī)院就診考慮“痔瘡”，行手術(shù)治療，手術(shù)后病理提示“直腸惡性黑色素瘤”，建議行進(jìn)一步手術(shù)，患者為進(jìn)一步治療來我院就診。門診擬診為“1、直腸惡性黑色素瘤2、高血壓”收住我科。病后患者精神、納食可，睡眠欠佳,大便、小便正常,近期體重?zé)o明顯改變。病史匯報(bào)既往史:高血壓，口服硝苯地平控釋片治療，血糖偏高，一直未治療，痔瘡手術(shù)，結(jié)扎手術(shù)史，無藥物過敏史.?？魄闆r：腹部平軟，皮膚鞏膜無黃染，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張,腹肌柔軟,肝脾肋緣下未觸及腫大,上腹部壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+）,肝、腎區(qū)無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,液波震顫陰性,腸鳴音正常，未聞及氣過水音。

輔助檢查10月9日心電圖提示：竇性心律，正常心電圖輔助檢查10-10電子腸鏡檢查報(bào)告：內(nèi)鏡診斷：1、升結(jié)腸粘膜下隆起，結(jié)合病理2、結(jié)腸（肝區(qū)）息肉，結(jié)合病理3、直腸多發(fā)性黑色素沉著，性質(zhì)待病理4、肛門術(shù)后改變。

活檢部位：升結(jié)腸*1塊結(jié)腸*1塊：直腸*2塊。輔助檢查09-23上饒市立醫(yī)院病理診斷報(bào)告單：（直腸腫塊）惡性黑色素瘤輔助檢查10-09心臟彩超：左房擴(kuò)大伴輕度二尖瓣反流。輕度主動(dòng)脈瓣反流。輕度三尖瓣反流。左室舒張功能減退。

10-12全腹部CT：右肺上葉及左肺下葉各見一微小磨玻璃樣結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查；肝內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶；肝內(nèi)小囊腫；右腎輕度積水，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張；直腸壁稍毛糙，略顯厚薄不均，請(qǐng)結(jié)合臨床。

實(shí)驗(yàn)室檢查血檢：10-10糖化血紅蛋白6.9%（4.5-6.3），高密度脂蛋白膽固醇2.14（1.15-1.94），鈉145.80（135-145），嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.9%（0.5-5.0），淋巴細(xì)胞百分比18.7%（20-40），促甲狀腺激素0.49uTu/ml（0.56-5.91）。

遵醫(yī)囑按外科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，每日測(cè)血壓三次。

鹽酸左氧氟沙星片0.4g早餐后口服、甲硝唑片0.2g早晚餐后口服。10-13口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散9袋晚飯后服用，10-13-22:00囑患者禁食，10-13-21:00和10-13-07：00行清潔灌腸（共六次），10-14-07:00行胃腸減壓及留置導(dǎo)尿，并妥善固定好。患者于2020-10-14-09:25在全麻插管下行腹腔鏡下直腸切除+部分結(jié)腸切除+結(jié)腸造口+淋巴結(jié)清掃術(shù)，于15：50返回病房，測(cè)體溫：36.3℃，脈搏：75次/分，呼吸20次/分，血壓：118/65mmHg.麻醉清醒，切口敷料干燥固定好，受壓處皮膚完好，胃腸減壓管、盆腔引流管、留置導(dǎo)尿管均通暢固定好，腸造口敷料干燥固定好。去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑按外科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、全麻術(shù)后護(hù)理、腸造口護(hù)理、禁食、心電監(jiān)測(cè)、中流量吸氧3升/分、每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，留置胃管及盆腔引流管均記24小時(shí)引流量。于10-15-08:55遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理、全麻術(shù)后護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)、中流量吸氧3升/分,每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸改每四小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、二級(jí)護(hù)理.于10-17-09:50遵醫(yī)囑停每四小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度改每六小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。10-17-09:40遵醫(yī)囑停留置導(dǎo)尿、會(huì)陰護(hù)理。于10-18-11:30遵醫(yī)囑停每六小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度改每八小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，10-18-11:35遵醫(yī)囑停持續(xù)胃腸減壓并記量。10-18-11:38遵醫(yī)囑停禁食改流質(zhì)飲食。10-20-09:30遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。10-21-08：50遵醫(yī)囑停每八小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。10-16血檢：總蛋白56.60g/l（60-80）,白蛋白34g/l（35-55）,尿素氮6.7mmol/l（2.85-6.42）,胱抑素C1.6mg/l（0.6-1.55）,空腹葡萄糖8.79mmol/l（3.89-6.11），高密度脂蛋白膽固醇2.08mmol/l（1.15-1.94），超氧化物歧化酶105u/ml（110-215），甘油三酯0.41mmol/l（0.57-1.7），中性粒細(xì)胞百分比84.4%（50-70），淋巴細(xì)胞百分比8.8%（20-40），中性粒細(xì)胞數(shù)目7.9410x9/l（2.0-7.0）,CRP32.4mg/l（0-5）。10-20：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶0.32（46.00U/L）總蛋白59.60g/l（60-80）尿素氮6.7mmol/L（2.85-6.42）胱抑素C1.6mg/L（0.6-1.55）空腹葡萄糖8.55mmol/L（3.89-6.11）低密度脂蛋白膽固醇3.24mmol/L（2.06-3.1）中性粒細(xì)胞百分比77.7%

（50-70）淋巴細(xì)胞百分比11.8%

（20-40）淋巴細(xì)胞數(shù)目0.67x10x9/L（0.8-4.0）巴塞爾評(píng)分：10-09:100分，10-21:45分跌倒墜床評(píng)分：10-14:4分，10-15:7分現(xiàn)根據(jù)患者從入院到目前為止依次提出以下護(hù)理問題：一、焦慮、恐懼與手術(shù)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能積極配合治療護(hù)理措施：1、向患者介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士；詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。2、向患者及家屬做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的。使其能積極配合。3、鼓勵(lì)家屬給予關(guān)心和支持使積極配合治療及護(hù)理。4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題，滿足其合理需求。2020-10-18評(píng)價(jià)：患者目前情緒比較穩(wěn)定，能配合治療。二、有引流管脫落的危險(xiǎn)與各導(dǎo)管有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：引流通暢，未出現(xiàn)脫管現(xiàn)象。護(hù)理措施：1、妥善固定，標(biāo)識(shí)清晰，保持引流通暢，避免扭曲折疊、牽拉。2、囑患者無論取何體位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家屬講解各管道的作用和出現(xiàn)脫管的危害性，取得配合。3、經(jīng)常巡視患者，觀察各管道的通暢性及固定情況，準(zhǔn)確記錄各引流液的顏色、量，嚴(yán)格床頭交接。2020-10-21評(píng)價(jià)：各導(dǎo)管留置期間妥善固定、在位，未發(fā)生導(dǎo)管脫落，目前有一根留置導(dǎo)尿管及一根盆腔引流管。三、疼痛：與手術(shù)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者的疼痛感減輕護(hù)理措施：1、做好心理護(hù)理，囑咐家屬多與其進(jìn)行交流，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛感。2、評(píng)估病人疼痛不適的部位，性質(zhì)，程度的變化情況，安慰病人，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物止痛。3、取舒適體位，保持病室安靜，保證病人充足的休息和睡眠。2020-10-21評(píng)價(jià)：患者疼痛評(píng)分4分.四、有體溫升高的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體溫保持正常范圍內(nèi).護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。2、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理每日二次，溫水擦浴每日一次，每周更換引流袋二次；保持切口及造口敷料干燥固定，如有滲出及時(shí)換藥。3、監(jiān)測(cè)體溫變化,遵醫(yī)囑使用抗生素。4、鼓勵(lì)床上翻身，指導(dǎo)有效咳嗽，在病情允許下協(xié)助患者下床活動(dòng)。2020-10-21評(píng)價(jià)：體溫在36.0℃~36.5℃之間，切口敷料干燥固定。五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷及禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到維持或改善護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)治療,合理安排輸液的順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。2、準(zhǔn)確記錄患者引流量。3、恢復(fù)飲食后再遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評(píng)價(jià)：10-21病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善六、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與手術(shù)及臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生靜脈血栓。護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，在病情允許的情況下盡早下床活動(dòng)。2、保持大便通暢。3、觀察雙下肢血運(yùn)情況，膚色，必要時(shí)摸足背動(dòng)脈，嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。2020-10-21評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生靜脈血栓。七、潛在并發(fā)癥—有造口功能失常的可能（便秘/腹瀉）：與局部感染、血液循環(huán)障礙等有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)造口功能失?，F(xiàn)象護(hù)理措施1、鼓勵(lì)患者增加液體攝入2、軟便劑或氧化鎂可能會(huì)有幫助。3、如果上述措施無效，且X射線驗(yàn)證阻塞部存在，可能需要灌洗造口以清除硬質(zhì)大便。4、如果列在緊急欄中的癥狀出現(xiàn)，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或急診科。2020-10-21評(píng)價(jià)：患者目前未出現(xiàn)造口功能失?，F(xiàn)象。八、潛在并發(fā)癥—有吻合口瘺的可能：與局部感染、血液循環(huán)障礙等有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺現(xiàn)象護(hù)理措施1、密切觀察患者的生命體征及腹痛、腹脹情況，遵醫(yī)囑使用抗生素。2、準(zhǔn)確記錄胃腸減壓、盆腔引流液的顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、評(píng)估病人大便的顏色及形狀。5、遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，2020-10-21評(píng)價(jià)：患者目前未出現(xiàn)吻合口瘺現(xiàn)象。護(hù)士長(zhǎng)查體：患者目前皮膚黏膜清潔干燥、腹平軟，生命體征正常，情緒穩(wěn)定，切口敷料干燥固定好，盆腔引流管通暢固定好，結(jié)腸造口周圍皮膚清潔干燥，護(hù)理措施落實(shí)比較到位。補(bǔ)充問題：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與受損時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、協(xié)助并鼓勵(lì)患者翻身、促進(jìn)局部血運(yùn)循環(huán)。盡早協(xié)助下床活動(dòng)。2、保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦浴，穿軟寬松的衣褲，隨時(shí)更換濕衣褲3、定時(shí)觀察患者受壓處皮膚的狀況，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并嚴(yán)格交接班提問：一、直腸癌與痔瘡區(qū)別？答：痔瘡與直腸癌都會(huì)出現(xiàn)血便，痔瘡便血時(shí)，血色鮮紅，血液一般不和大便混雜在一起，便后滴血或者便紙帶血。直腸ca便血一般血色比較暗紅，血液和大便混雜在一起，有時(shí)伴有黏液便。提問二：直腸癌患者的出院指導(dǎo)？答：1.定期進(jìn)行體格檢查，積極預(yù)防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。2.行永久性造口病人，告知其在出院后2—3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每1—2周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?，若發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等造口狹窄征象應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3.根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，保肛手術(shù)者應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物，行造口者則需要注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。4.適當(dāng)體育鍛煉，保持心情舒暢，盡可能融入正常的生活，避免自我封閉。5.每3—6個(gè)月定期復(fù)查，行放、化療的病人，定期檢查血常規(guī)。提問三：造口的并發(fā)癥？答：1.造口水腫2.造口出血3.造口壞死4.造口皮膚黏膜分離5造口回縮6.造口過長(zhǎng)7.造口脫垂8.造口旁疝9.造口狹窄提問四：造口的操作要