18床腎上腺腫物疑難病例討論

疑難病例討論病史摘要基本信息姓名：吳波芬性別：女

年齡：44歲

床號：18床主訴發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫物1月現(xiàn)病史患者8月24日在外院體檢，查腹部超聲：雙腎結(jié)晶；左側(cè)腎上腺區(qū)低回聲（大小約30*24mm，邊界尚清，內(nèi)部回聲欠均勻），考慮來源于腎上腺，建議進(jìn)一步檢查。CT檢查：左側(cè)腎上腺區(qū)占位病變，考慮來源于腎上腺，胰腺不除外，建議增強(qiáng)CT或MRI檢查?；颊邿o頭痛，無心悸，無出汗，無乏力虛弱，無胸悶，無心前區(qū)不適，無面色潮紅，無肢端麻木，無手足搐搦，無口渴多飲，無夜尿多，無食欲減退，無消瘦，無便秘，無腹脹?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治至我院就診，門診擬“腎上腺腫物”收入院?，F(xiàn)病史患者1年來反復(fù)眼瞼浮腫，2017年因“雙眼異物感1月”在五官科醫(yī)院就診，診斷：結(jié)膜炎，予抗感染等治療，2018年2月1日復(fù)診診斷：變異性結(jié)膜炎，予“依美斯汀滴眼液、氟米龍滴眼液”治療。結(jié)膜炎好轉(zhuǎn)后患者仍反復(fù)雙側(cè)眼瞼浮腫，今年3月5日查：雙眼上瞼輕水腫，結(jié)膜輕充血，角膜明，前房清，診斷：屈光不正。予玻璃酸鈉滴眼液治療?；颊?年前起病初有雙眼紅腫，大量分泌物，癢感，眼瞼不適等癥狀，用藥后以上癥狀基本消失，目前仍有雙側(cè)上眼瞼浮腫，皮膚無癢感，無發(fā)紅，無皮疹，無分泌物增多，近1年來視力無明顯下降，視界無改變?，F(xiàn)病史患者2月前在靜安區(qū)中心醫(yī)院就診時護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者下肢輕度浮腫,在華山醫(yī)院心內(nèi)科就診（具體診治情況不詳），查hscrp,cAnCA、ANA、ENA、抗SM抗體，抗dSDNA抗體等，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。昨日無明顯誘因自覺周身酸痛，畏寒發(fā)熱，來本院急診，測量體溫：37.5℃，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無關(guān)節(jié)酸痛，無意識改變，本院急診查C反應(yīng)蛋白0.68mg/L，白細(xì)胞11.2X10^9/L↑，紅細(xì)胞4.46X10^12/L，血紅蛋白154g/L↑，細(xì)胞比積47.0%↑，血小板195X10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比10.5%↓，嗜酸性細(xì)胞百分比0.2%↓，單核細(xì)胞百分比7.3%，中性細(xì)胞百分比81.8%↑，嗜酸性細(xì)胞絕對值0.02X10^9L，單核細(xì)胞絕對值0.8X10^9L↑。血清鉀(干式)3.6mmol/L，血清鈉(干式)142mmol/L，血清氯(干式)106mmol/L，二氧化碳(干式)24mmol/L，鈣(干式)2.31mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干式)42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(干式)16U/L，肌酐(干式)58μmol/L，血糖(干式)6.7mmol/L↑。肌鈣蛋白-I0，CKMB0.4ug/L↓，肌紅蛋白2.9ug/L↓。心電圖：竇性心動過速。予頭孢替安、麗泉等治療后體溫正?！，F(xiàn)病史患者近1年來精神可，自覺精力充沛，胃納佳，但控制飲食，大便成形，2次/日，尿頻尿急，每天近10次排尿，無尿痛，不起夜，夜寐欠佳，早醒，10點(diǎn)左右入睡，4-5點(diǎn)即醒，白天精力充沛，自覺精神稍憂郁，體重?zé)o明顯下降。既往史患者既往否認(rèn)高血壓病史，平時無頭暈頭痛等不適。今年6月接受義診時測量血壓130/100mmhg，1周前在四川高原旅游時測量血壓130/100mmhg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予藥物（具體不詳）治療。昨日在本院因發(fā)熱急診就診時測量血壓165/102mmhg，予倍他樂克治療后今晨血壓130/75mmhg。有甲狀腺結(jié)節(jié)病史。有甲肝病史，否認(rèn)肺結(jié)核、傷寒等傳染病史。有青霉素過敏史。否認(rèn)食物過敏史。有手術(shù)外傷史。8年前行乳房腫塊切除術(shù)，病理提示良性。今年7月在華山醫(yī)院行頸部色素痣局部切除手術(shù)，病理：軟纖維瘤。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。個人史：原籍上海。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史?；橐鍪罚阂鸦?。配偶健康狀況良好。月經(jīng)史：

無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量中等。生育史：已育。1-0-0-1，育1子，體健

家族史：否認(rèn)高血壓家族史，否認(rèn)其他遺傳性疾病家族史。體格檢查T37℃

P100次/分R20次/分BP130/75mmHg神志清醒，精神可，氣平，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型適中，對答切題，自主體位，安靜面容，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，無貧血貌，皮膚不干燥，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼上眼瞼浮腫，無眼球突出，無鞏膜黃染，無結(jié)膜蒼白及充血，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無怒張，頸部陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，肋間隙無明顯增寬及變窄。兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫對稱。叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉感。心前區(qū)無震顫、無心包摩擦感。叩診心濁音界無明顯擴(kuò)大。心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，臍部凹陷，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無移動性濁音，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分。脊柱無側(cè)彎，棘突無壓痛。雙下肢輕度浮腫，四肢肌力V級，四肢肌張力正常。生理反射正常，病理反射未引出。肛門及外生殖器未檢。本科檢查BMI：21.94kg/m2，血壓130/75mmHg，無向心性肥胖，無多血質(zhì)貌，無痤瘡，多毛，不伴皮膚粘膜色素沉著，無瘀點(diǎn)瘀斑，無紫紋，雙下肢輕度浮腫

。上肢肌力：雙側(cè)Ⅴ級，下肢肌力：雙側(cè)Ⅴ級。輔助檢查入院前實(shí)驗(yàn)室檢查2018-8-24同康醫(yī)院血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比17.5%，中性粒細(xì)胞百分比75.1%。糖化血紅蛋白：正常。血脂：TC5.39mmol/l，余正常。甲功：總T3：0.81nmol/l，F(xiàn)T3:3.2pmol/l。尿常規(guī):蛋白質(zhì)+-,維生素C+-。2018-9-12本院急診C反應(yīng)蛋白0.68mg/L，白細(xì)胞11.2X10^9/L↑，紅細(xì)胞4.46X10^12/L，血紅蛋白154g/L↑，細(xì)胞比積47.0%↑，血小板195X10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比10.5%↓，嗜酸性細(xì)胞百分比0.2%↓，單核細(xì)胞百分比7.3%，中性細(xì)胞百分比81.8%↑，嗜酸性細(xì)胞絕對值0.02X10^9L，單核細(xì)胞絕對值0.8X10^9L↑。血清鉀(干式)3.6mmol/L，血清鈉(干式)142mmol/L，血清氯(干式)106mmol/L，二氧化碳(干式)24mmol/L，鈣(干式)2.31mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干式)42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(干式)16U/L，肌酐(干式)58μmol/L，血糖(干式)6.7mmol/L↑。肌鈣蛋白-I0，CKMB0.4ug/L↓，肌紅蛋白2.9ug/L↓。入院前特殊檢查2018-8-24同康醫(yī)院超聲：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；膽囊息肉樣改變；膽囊壁結(jié)晶；雙腎結(jié)晶；左側(cè)腎上腺區(qū)低回聲（大小約30*24mm，邊界尚清，內(nèi)部回聲欠均勻），考慮來源于腎上腺，建議進(jìn)一步檢查。2018-8-24同康醫(yī)院CT:左肺上葉亞實(shí)性微結(jié)節(jié)（pGGN），對比2017年4月無明顯變化，考慮AAH。左側(cè)腎上腺區(qū)占位病變，考慮來源于腎上腺，胰腺不除外，建議增強(qiáng)CT或MRI檢查。2018-9-12本院急診心電圖：竇性心動過速。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查【三大常規(guī)】：(2018-09-14)血常規(guī)：白細(xì)胞11.5*10^9↑，紅細(xì)胞4.71*10^9，血紅蛋白159g/l，細(xì)胞比積49.2%，血小板231*10^9。中性百分比80.7%↑，(2018-09-14)尿常規(guī)：尿白細(xì)胞25/ul，尿紅細(xì)胞25/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（+）酮體（陰性）。(2018-09-14)糞常規(guī)：糞白細(xì)胞0/HP，糞紅細(xì)胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性?！旧浚?2018-09-14)生化指標(biāo)：白蛋白43g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶12U/L，γ－GT13U/L，總膽紅素16.8umol/l。直接膽紅素4.8umol/l，總蛋白62g/L↓，總膽固醇4.54mmol/l，甘油三酯1.35mmol/l，高密度脂蛋白1.40mmol/l，低密度脂蛋白2.41mmol/l↓。尿素4.9mmol/L，肌酐50μmol/L↓，尿酸237μmol/L。胱抑素-C0.6mg/L，鉀3.4mmol/l↓，鈉147mmol/l↑，氯109mmol/l↑，鈣2.20mmol/l，磷1.00mmol/l，鎂1.06mmol/l，前白蛋白331g/L，堿性磷酸酶53U/L，同型半胱氨酸8.47μmol/L，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查【甲狀腺相關(guān)】：(2018-09-14)甲功：游離T33.37pmol/l↓，游離T416.51pmol/l，超敏TSH0.84IU/L。抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）15.62KIU/L?？辜谞钕龠^氧化物抗體（TPOAb）8.04KIU/L。甲狀腺球蛋白10.99ug/L。降鈣素0.500ng/L?？俆31.23nmol/L，總T494.72nmol/L，【CRP及免疫相關(guān)】：(2018-09-14)免疫：C反應(yīng)蛋白0.16mg/l?！狙窍嚓P(guān)】：(2018-09-14)空腹血糖：5.16mmol/L，餐后2h血糖：7.95mmol/L↑。糖化血紅蛋白5.50%。糖化白蛋白13.1％；入院后實(shí)驗(yàn)室檢查【腫瘤指標(biāo)及內(nèi)分泌激素】：(2018-09-14)生化檢驗(yàn)：孕酮17.95ng/ml，睪酮1.14ng/dl，泌乳素236.59ng/ml，雌二醇545.20pg/ml，卵泡刺激素2.94mIU/ml，黃體生成素2.88mIU/ml。性激素結(jié)合球蛋白30.90nmol/L↓，脫氫表雄酮31.30ug/dl，雄烯二酮1.93ng/ml。游離睪酮指數(shù)3.69%，(2018-09-14)生化檢驗(yàn)：甲狀旁腺激素39.81ng/L；25羥維生素D11.51ug/L；骨鈣素：6.48ng/mL；【胰島功能】：(2018-09-14)胰島素0分鐘23.84uU/ml↑，胰島素120分鐘150.10uU/ml；C肽0分鐘4.34ng/ml↑，C肽120分鐘17.38ng/ml。【糖尿病腎病相關(guān)】：(2018-09-14)尿微量白蛋白/肌酐16.10ug/mg。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查時間8AM4PM0AM過夜1mg標(biāo)準(zhǔn)小劑量標(biāo)準(zhǔn)大劑量皮質(zhì)醇（ug/dl）24.7023.5523.2823.7924.9323.70ACTH（ng/l）＜1.00＜1.00＜1.00＜1.00＜1.00＜1.00入院后實(shí)驗(yàn)室檢查8AM臥位12AM立位腎素（uIU/ml）2.790.66血管緊張素Ⅱ（pg/ml）80.6694.53醛固酮(ng/dl）5.2917.30入院后實(shí)驗(yàn)室檢查入院后特殊檢查【甲狀腺超聲】：(2018-09-14)雙葉甲狀腺內(nèi)探及數(shù)個低回聲區(qū)，形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，較大者位于左葉，大小5ｍｍ×3ｍｍ。CDFI示：內(nèi)部未見血流信號。雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)域探查：未見明顯腫塊。雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，建議復(fù)查隨訪。【24H動態(tài)心電圖】：(2018-09-17)動態(tài)心電記錄分析時間：2018-09-1510:04:14至2018-09-1606:12:14平均心率是84bpm，分析的心搏數(shù)為100569個。最慢心率是52bpm，發(fā)生于00:41。最快心率是153bpm，發(fā)生于10:11。室性異位搏2個，1次成對室早；室上性異位搏動有5個。1.竇性心律。2.房性早搏（偶見）。3.室性早搏（偶見，雙源性，成對）。4.未見傳導(dǎo)異常。5.未見明顯缺血性ST-T改變。入院后特殊檢查【心超】：(2018-09-18)左室壁各節(jié)段運(yùn)動正常，二尖瓣無增厚，舒張期開放無受限，收縮期關(guān)閉時對位對合佳。主動脈瓣為三葉瓣，瓣葉無增厚，收縮期開放無受限，舒張期關(guān)閉時對位對合佳。三尖瓣瓣葉無增厚，舒張期開放無受限，收縮期關(guān)閉時對位對合佳。肺動脈瓣瓣葉無增厚