ASD兒童孤獨(dú)癥臨床進(jìn)展

兒童ASD臨床診治新進(jìn)展國家兒童醫(yī)學(xué)中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)育行為兒科馬駿醫(yī)學(xué)博士主任醫(yī)師

歷史(History)1943年，LeoKanner最早概括描述11個孩子共性是：天生的情感接觸自閉性障礙非常缺乏交互性社交投入和互動從不說話到回聲樣語言，刻板行為對環(huán)境反應(yīng)特殊，堅(jiān)持同樣事物近80年過去了，現(xiàn)在對ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不脫離kanner最早版本全球發(fā)病率0.76%流行病學(xué)1990-2010控制不同研究方法，發(fā)病率未改變ASD的DSM-V診斷和分類要點(diǎn)2013年DSM-V出版，用ASD涵蓋DSM-IV中孤獨(dú)癥，阿斯伯格綜合癥，童年瓦解性障礙，瑞特綜合征，廣泛發(fā)育障礙（未特定分類型）亞型分類科學(xué)依據(jù)不足，即使專家也經(jīng)?；煜?018年出版ICD-11診斷標(biāo)準(zhǔn)，與DSM-V一致ASD診斷應(yīng)符合全部3條社會溝通和互動標(biāo)準(zhǔn)至少2/4局限，刻板重復(fù)行為、興趣、活動引起明顯的功能損害兒童早期出現(xiàn)，隨社會性要求提高則更明顯，如家庭生活——群體生活但大年齡中可被應(yīng)對策略而掩蓋（如玩手機(jī)，保持一本正經(jīng)的沉默）與發(fā)育水平不相稱的社會溝通和互動發(fā)育考量因素眾多，故較難以把握部分兒童存在社會溝通障礙，但不符合ASD其它癥狀，則評估是否存在社會溝通障礙診斷（語用障礙）社會溝通障礙（SCD）早期出現(xiàn)持久的語言和非語言溝通困難，難以達(dá)到社會性目的社交功能受限，社會溝通和參與度降低社會關(guān)系發(fā)展和維系不良DSM-V診斷和分類要點(diǎn)影響學(xué)業(yè)和職業(yè)表現(xiàn)DSM-IV中PDD-NOS一致研究表明與ASD程度上差異，并無本質(zhì)區(qū)別DSM-V診斷要點(diǎn)需要標(biāo)注：伴或不伴智力障礙伴或不伴語言障礙與已知環(huán)境因素關(guān)系與其它神經(jīng)發(fā)育障礙、精神障礙、行為障礙關(guān)聯(lián)與緊張關(guān)聯(lián)的其它精神障礙（catatonia）與已知器質(zhì)性或遺傳疾病相關(guān)DSM-V診斷和分類要點(diǎn)一級（需要幫助）在沒有幫助的情況下，社會溝通問題產(chǎn)生一定的障礙如：難以啟動社交互動，對他人的社交行為反應(yīng)不當(dāng)導(dǎo)致無法溝通，對社交互動興趣降低，常不能與他人維系交談，嘗試交友行動古怪導(dǎo)致失敗行為死板、不靈活、導(dǎo)致一個或多個場合社會功能受損轉(zhuǎn)換活動困難，因循守舊，獨(dú)立性差，缺乏組織和計(jì)劃能力DSM-V診斷和分類要點(diǎn)-ASD嚴(yán)重程度分級DSM-V診斷和分類要點(diǎn)-ASD嚴(yán)重程度分級二級（需要較大的幫助）語言和非語言社會溝通技能顯著缺陷即使有人幫助的情況下，社會障礙也很明顯很少啟動社交互動對他人的社交行為反應(yīng)異?；蚝苌俜磻?yīng)，如句子簡單，互動僅限特殊狹窄興趣，古怪的非語言溝通行為行為刻板、不靈活對環(huán)境變化難以應(yīng)對（如家中來了客人）二級（需要較大的幫助）局限性，重復(fù)刻板行為十分常見改變關(guān)注點(diǎn)、行為、活動表現(xiàn)困難抗拒DSM-V診斷和分類要點(diǎn)-ASD嚴(yán)重程度分級DSM-V診斷和分類要點(diǎn)-ASD嚴(yán)重程度分級三級（需要很大的幫助）語言和非語言社會溝通技能嚴(yán)重缺陷功能損害嚴(yán)重幾乎不啟動社交互動，語言極少對他人的社交行為幾乎無反應(yīng)接近他人僅為滿足自己需求（如拿人手去取物）僅對非常直接的社會接觸反應(yīng)（如被人拉著）DSM-V診斷和分類要點(diǎn)-ASD嚴(yán)重程度分級三級（需要很大的幫助）刻板、重復(fù)行為非常難以應(yīng)對變化非?？咕芨淖冴P(guān)注點(diǎn)和已有活動病因及病理生理一項(xiàng)200萬瑞典兒童研究含14516名ASD兒童，遺傳度高達(dá)0.83ASD復(fù)雜的遺傳路徑包括：（1）稀少的基因變異，傳遞巨大的遺傳風(fēng)險(xiǎn)（2）多基因遺傳特征；數(shù)目巨大的常見變異或多態(tài)性，每個僅傳遞微小風(fēng)險(xiǎn)，共同作用造成遺傳表型（3）基因-基因交互作用，基因-環(huán)境交互作用，表觀遺傳效應(yīng)組合發(fā)病病因和病理生理產(chǎn)前因素母親服藥（如丙戊酸鈉）較短懷孕間隔期多胎妊娠母親肥胖妊娠糖尿病、出血、感染圍產(chǎn)期因素早產(chǎn)低體重宮內(nèi)發(fā)育遲緩新生兒缺血缺氧性腦病病因和病理生理目前神經(jīng)影像，EEG結(jié)果缺乏特異性某些遺傳綜合癥，脆性X綜合癥可表現(xiàn)ASD癥狀極少數(shù)代謝性疾病、線粒體病與ASD相關(guān)不需要對所有ASD兒童常規(guī)代謝性疾病測試推薦全基因組染色體芯片，全外顯測序臨床特征ASD臨床表現(xiàn)/功能損害不良行為共患病核心癥狀認(rèn)知運(yùn)動缺陷核心癥狀早期出現(xiàn)的、臨床顯著損害的社會溝通和社會互動缺陷重復(fù)、刻板、局限的行為/興趣/活動ASD是一組核心癥狀的包涵體沒有任何單一的行為癥狀構(gòu)成ASD病理特征臨床特征社會溝通障礙和社會互動缺陷嬰幼兒期缺乏應(yīng)答性微笑缺乏與人親近的意愿和姿勢缺乏適合發(fā)育特點(diǎn)的共同注意共同注意顯示早期與人發(fā)生的共同興趣理解和發(fā)展社會及情緒交流互動理解和發(fā)展人際關(guān)系非語言交流行為臨床特征：共同注意如順著別人眼神和手勢方向去看如用眼神和手勢引導(dǎo)他人關(guān)注某事物或引導(dǎo)他人關(guān)注感興趣事件，以分享為目的分享興趣/快樂，正向情緒，而非利用兒童期出現(xiàn)缺乏互動性社交行為如尋求與同伴分享興趣和快樂情緒對他人情緒狀態(tài)的感知和恰當(dāng)反應(yīng)在課堂及父母安排之外建立互動友誼青少年和成人ASD難以準(zhǔn)確推導(dǎo)他人信念、動機(jī)、目標(biāo)和情緒狀態(tài)臨床特征冷漠型：對同伴冷漠、疏遠(yuǎn)、但可能享受一起運(yùn)動游戲被動型：不會主動自發(fā)與人交際，但接受他人的接近感到快樂積極但古怪型：在社交中主動積極接近他人，但表現(xiàn)幼稚，古怪，不得體且單向性三種類型社交障礙臨床特征臨床特征語用障礙在ASD兒童及成人中非常普遍在交談過程中往往顯示異常，如話題接續(xù)差難以輪流交談對別人談話不恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)與社會場景不相稱的發(fā)言難以認(rèn)識和修正語誤不能理解他人話語中的隱喻不能推導(dǎo)言外之意缺乏幽默感臨床特征重復(fù)性感覺運(yùn)動行為刻板性的運(yùn)動和言談舉止反復(fù)性地操弄一件物品固守同樣的事物拒絕變化強(qiáng)迫性堅(jiān)持非功能性的儀式和常規(guī)狹窄局限的興趣執(zhí)迷于一個主題或活動專注度和執(zhí)著程度明顯異于尋常重復(fù)刻板、局限行為/興趣/活動臨床特征與固守同樣事物相連的重復(fù)性動作、刻板行為也發(fā)生在其他發(fā)育行為障礙兒童中但ASD兒童表現(xiàn)更嚴(yán)重注意在高功能ASD個體中，執(zhí)迷于狹窄興趣雖不利于社會交往，但也能給這類個體帶來了快樂和特殊技能，甚至就業(yè)機(jī)會臨床特征對感覺過度反應(yīng)如對某聲音感到過分焦慮和掩住耳朵對感覺反應(yīng)降低如對疼痛和溫度不敏感過度尋求某種感覺如過度癡迷于旋轉(zhuǎn)物體和某種燈光在ASD中，最多見對感覺反應(yīng)降低>感覺過度反應(yīng)>過度需求某種感覺對環(huán)境中感覺刺激的不尋常反應(yīng)和興趣常持續(xù)到成人期對感覺刺激不尋常的反應(yīng)和對環(huán)境中某些方面的感覺不尋常的興趣首次在DSM-V中成為ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的一個條目約20%ASD兒童2歲時經(jīng)歷喪失已有的語言、社會發(fā)育水平（regression）Meta分析表明ASD兒童IQ<70僅為48%。（以往認(rèn)為高達(dá)75%）IQ水平深刻地影響ASD結(jié)局ASD兒童機(jī)械性記憶，程序性操作能力往往正常，而抽象推理、概念化、分析解釋能力往往存在缺陷臨床特征運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙復(fù)雜運(yùn)動學(xué)習(xí)障礙癲癇飲食喂養(yǎng)問題胃腸道疾患焦躁易怒攻擊性自傷行為破壞行為離家出走情緒障礙睡眠障礙多動、沖動、注意力不集中等雖非ASD核心癥狀，但加重功能損害，帶來極大家庭、社會負(fù)擔(dān)臨床特征-共患病共患病共患率ADHD28-44%焦慮42-56%抑郁12-70%抽動障礙14-38%對立違抗性障礙16-28%睡眠障礙40-80%研究報(bào)道：ASD兒童及成人共患病情況臨床特征-共患病評估診斷要點(diǎn)--篩查和監(jiān)測所有兒童9m，18m，24m，30m進(jìn)行常規(guī)發(fā)育篩查監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)可以或異常，行專門針對性ASD的篩查每次篩查監(jiān)測包含：父母訴求和發(fā)現(xiàn)的問題，補(bǔ)充詳細(xì)的發(fā)育史，準(zhǔn)確地觀察兒童表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，記錄Infant-toddlerchecklist(ITC)6-24m，5-10分鐘M-CHAT-R/F16-30m，5分鐘Parent’sObservationofsocialinteractions(POSI)18-35m，5分鐘SocialCommunicationQuestionnairs(SCQ)4-18y10-15分鐘評估診斷要點(diǎn)--篩查和監(jiān)測工具PDDST-IIPCS18-48m10-15分鐘理想的ASD診斷需要發(fā)育行為科專家，神經(jīng)發(fā)育兒科專家，兒童精神病專家，兒童神經(jīng)學(xué)專家，遺傳學(xué)家，內(nèi)分泌專家，兒童消化專家，兒童睡眠專家，兒童心理學(xué)家，社會工作者，教師等多團(tuán)隊(duì)合作缺乏理想條件，則由發(fā)育行為兒科專家，或兒童精神病學(xué)，或兒童心理學(xué)家嚴(yán)格按照DSM-V或ICD-11標(biāo)準(zhǔn)診斷各種發(fā)育行為疾病癥狀常常發(fā)生交疊，故發(fā)育行為兒科醫(yī)生必須謹(jǐn)記：對任何癥狀的發(fā)生，都應(yīng)尋求更多可能的解釋，避免唯一，主觀臆斷評估診斷要點(diǎn)

ASD常用診斷工具AutismDiagnosticInterview-Revised(ADI-R)DiagnosticInterviewforSocialandCommunicationDisorder(DISCO)AutismDiagnosticObservation(ADOS)ChildhoodAutismRatingScale(ARS)

利于醫(yī)師應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集必備信息，作出準(zhǔn)確診斷評估診斷要點(diǎn)

照養(yǎng)者訪談全面的發(fā)育行為病史發(fā)育里程碑兒童當(dāng)前的能力疾病史社會史家庭史（至少三代）應(yīng)用篩查和診斷工具，有利于量化ASD癥狀指標(biāo)復(fù)習(xí)相關(guān)臨床資料相關(guān)醫(yī)學(xué)和教育記錄各種標(biāo)準(zhǔn)化測試報(bào)告基因測試報(bào)告聽力測試報(bào)告神經(jīng)影像報(bào)告等臨床測試評估發(fā)育評估智力測試?yán)斫庑?，表達(dá)性語言測試非語言智力測試功能性適應(yīng)性行為測試ASD診斷工具測試體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查外貌畸形學(xué)檢查綜合各方面信息利用DSM-V標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷除了以上信息，還可包括兒童自述信息，教師測試報(bào)告，治療師及心理醫(yī)生的報(bào)告等診斷流程四個關(guān)鍵要素：

特別注意：除了診斷兒童是否存在ASD外，更重要的是準(zhǔn)確評估兒童各能區(qū)發(fā)育水平，各方面功能水平，功能損害嚴(yán)重程度ASD需要定期隨訪評估，即使不再具備ASD診斷，兒童長處、弱處、教育需求也在不斷變化治療

-治療目標(biāo)

減少核心癥狀：社會溝通和互動障礙，重復(fù)刻板局限性行為減少共患病癥狀減少和消除不適應(yīng)環(huán)境的異常行為，發(fā)展生活、學(xué)習(xí)、社交技能，減輕功能損害發(fā)育干預(yù)，行為干預(yù)，教育干預(yù)是取得上述治療目標(biāo)的主要手段任何干預(yù)需符合：科學(xué)的理論框架嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)基礎(chǔ)客觀的臨床試驗(yàn)有效性證據(jù)多數(shù)研究集中在3-12歲ASD兒童，干預(yù)的臨床有效性證據(jù)最充分目前尚缺乏針對青少年、成人ASD干預(yù)研究證據(jù)（需加強(qiáng)）治療

治療

兩種治療模式綜合治療模式（CTMs）專一治療模式（FocusedIntervention，F(xiàn)I）FI可為CTMs的組成部分FI另針對ASD某個核心癥狀，不良行為，或某項(xiàng)功能缺陷干預(yù)注意在減少問題行為的同時，還要建立新的適應(yīng)性行為/技能治療

ABA流派如基于先導(dǎo)的干預(yù)（Antecedent-basedintervention）關(guān)鍵反應(yīng)診斷（Pivotalresponsetraining）差異強(qiáng)化程序（Differentialreinforcementprocedures）DSP流派如反應(yīng)性互動（Responsiveinteraction）關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RelationshipDevelopmentIntervention）反應(yīng)性教學(xué)（Responsiveteaching）兩大理論模型：應(yīng)用行為分析（AppliedBehaviorAnalysis，ABA）社會語用發(fā)展模型（DevelopmentalSocialpragmaticModel，DSP）ABA+DSP兩大模式混合的訓(xùn)練體系也被廣泛應(yīng)用于ASD兒童治療中，如自然行為發(fā)展干預(yù)（NDBI），取得了較好的臨床效果治療

語音-語言治療作業(yè)治療系統(tǒng)的父母培訓(xùn)運(yùn)動康復(fù)感統(tǒng)訓(xùn)練針對不同ASD個體，應(yīng)組合傳統(tǒng)發(fā)育行為干預(yù)手段治療

經(jīng)不起循證檢驗(yàn)的治療（無效或潛在危險(xiǎn)）協(xié)助溝通（facil