作用于血液和造血器官藥物

分類（一）抗血栓藥抗凝血藥：肝素、雙香豆素纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶抗血小板藥：雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷（二）其他促凝血藥（止血藥）：VitaminK抗貧血藥：鐵劑、葉酸、VitaminB12血容量擴(kuò)充藥：右旋糖酐目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)第一節(jié)抗凝血藥(溶栓)

(Anticoagulants,Antithrombotics)

凝血過程：

纖維蛋白原在凝血因子作用下水解成纖維蛋白，網(wǎng)羅血細(xì)胞形成凝血塊或血栓目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)Inhibitionofclottingcascadeinvivo凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)（一）肝素(heparin)〔來源和化學(xué)〕

存在于肥大細(xì)胞、血漿及血管內(nèi)皮細(xì)胞中，呈強(qiáng)酸性，帶有大量負(fù)電荷，與其抗凝作用有關(guān)。分子量5～30kDa，平均約12kDa低分子量肝素（LMWH）一般小于6.5KDa目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)〔體內(nèi)過程〕

高極性大分子，不易通過生物膜，口服不吸收，靜脈給藥t1/2隨劑量增加而延長，靜注100、400、800U/kg，抗凝t1/2分別為1，2.5，5h均勻分布于血漿、白細(xì)胞，能進(jìn)入胎盤、乳汁目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)〔藥理作用〕

1.抗凝作用

體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用尚抑制血小板聚集抗凝血酶III(AT-Ⅲ)與含絲氨酸殘基的凝血酶IIa、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及纖溶酶等結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，抑制各因子活性肝素與AT-Ⅲ結(jié)合后，使其構(gòu)形改變，活性部位充分暴露，使與上述凝血因子的反應(yīng)速度提高1000倍目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)

肝素通過AT-Ⅲ滅活因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa時(shí)，必須同時(shí)與AT-Ⅲ及因子結(jié)合；低分子量肝素LMWH滅活Ⅹa時(shí)，只需與AT-Ⅲ結(jié)合即可。凝血酶IIa、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及纖溶酶目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)〔應(yīng)用〕血栓栓塞性疾?。悍乐窝ㄐ纬珊退ㄈ墓?、腦梗、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓的防治各種原因所致的DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）早期應(yīng)用抑制難溶性纖維蛋白的形成，對已經(jīng)形成的血栓無效體外抗凝：心導(dǎo)管手術(shù)，血液透析等目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)2.降血脂作用釋放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳糜微粒和VLDL分解，提高HDL3.抗炎作用抑制白細(xì)胞游走、粘附、趨化4.抑制血管平滑肌細(xì)胞增生5.抑制血小板聚集〔其他藥理作用〕目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)〔不良反應(yīng)〕1.自發(fā)性出血老年婦女、腎衰者易發(fā)生；嚴(yán)重出血的特效解救藥：硫酸魚精蛋白預(yù)防：測凝血時(shí)間>20min減量，>30min停藥2.血小板減少癥發(fā)生率5%，用藥7~10天3.偶有過敏，長期應(yīng)用至骨質(zhì)疏松，禁用于出血素質(zhì)、肝腎功能低下、高血壓者-PF4-IgG目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)低分子量肝素LMWH

low-molecular-weightheparins

分子量3.5-5.0kDa，低于6.5kDa作用特性：選擇性對抗凝血因子Ⅹa活性，對其他因子影響小常用制劑：依諾肝素

enoxaparin

替地肝素

tedelparin

弗希肝素

fraxiparin目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)與肝素比較，不同處：

1)抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血活性＝1.5～4，肝素為1，故LMWH出血的不良反應(yīng)小

2)抗Ⅹat1/2長，i.v.約12h，s.c.約24h，生物利用度大

3)對血小板聚集的影響小于肝素相同處：出血，血小板減少，過敏，禁忌證，過量解救藥目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)香豆素類coumarins

華法林

warfarin

雙香豆素

dicoumarol

醋硝香豆素

acenocoumarol〔體內(nèi)過程〕

華法林：口服吸收完全，99%以上和血漿蛋白結(jié)合，t1/2=40h，作用維持2-5d。

雙香豆素：口服吸收緩慢，不規(guī)則，幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)雙香豆素類〔作用機(jī)制〕拮抗Vit.K的作用谷氨酸殘基目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)〔作用〕

1.體外無抗凝作用，體內(nèi)緩慢、溫和、持久

2.顯效慢12-24h，持續(xù)時(shí)間長3-5d

3.防治血栓栓塞性疾?。盒呐K瓣膜修復(fù)術(shù)后，一般先與肝素同用，1-3d后停用肝素

〔不良反應(yīng)〕

1.過量出血：Vit.K搶救

檢測凝血酶原時(shí)間，維持在25~30s（正常12s）

2.皮膚壞死

3.致畸影響胎兒骨骼發(fā)育目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)〔藥物相互作用〕

1.增強(qiáng)其作用藥

1)口服大量廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌，使Vit.K生成減少；

2)阿斯匹林降低血小板聚集－協(xié)同作用；

3)保泰松與血漿蛋白結(jié)合率高，將香豆素置換出來，游離型增多2.減弱其作用藥

肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英、利福平等）加速香豆素的代謝。目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)

纖溶酶原

血液激活物

尿激酶

鏈激酶

纖溶酶

降解產(chǎn)物

纖維蛋白原

纖維蛋白

纖維蛋白降解產(chǎn)物

＋＋＋纖維蛋白溶解抑制劑（對氨甲苯酸）—

第二節(jié)纖維蛋白溶解藥與其抑制藥一、纖維蛋白溶解藥fibrinolytics溶栓藥（thrombolytics）目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)鏈激酶streptokinase尿激酶urokinase

血栓栓塞性疾病，6h內(nèi)應(yīng)用效果最好

i.v.治療A、V內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞冠脈注射可使阻塞的冠脈再通，用于心梗早期不良反應(yīng)出血，用對氨甲苯酸（PAMBA）對抗藥熱、皮疹等過敏反應(yīng)（尿激酶少）禁用于出血性疾病、新近創(chuàng)傷、消化道潰瘍、嚴(yán)重高血壓者目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)第三節(jié)抗血小板藥（一）抑制血小板代謝藥1.環(huán)氧酶抑制藥阿斯匹林aspirin2.TXA2合成酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥利多格雷ridogrel，匹可托安picotamide3.磷酸二酯酶抑制藥

雙嘧達(dá)莫dipyridamole（潘生丁persantin）

使cAMP↑，PGI2↑，TXA2合成↓防治血栓栓塞性疾病

目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)（二）阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化藥物

噻氯匹定

ticlopidine/氯吡格雷

Clopidogrel

主要用于腦中風(fēng)、心梗及外周血管栓塞性疾病的復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)常見惡心、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少等。（三）凝血酶抑制藥

阿加曲斑

argatroban安全范圍窄過量無對抗劑目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)腸道細(xì)菌和腐敗魚粉植物/K4人工合成水溶性，不需要膽汁協(xié)助吸收第四節(jié)促凝血藥-維生素K

參與肝臟合成凝血因子，是γ羧化酶的輔酶，使凝血因子具有活性，與Ca2+結(jié)合再與血小板磷脂結(jié)合，使血液凝固正常進(jìn)行主要用于維生素K缺乏引起的出血目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)貧血：循環(huán)血液中RBC與Hemoglobin(Hb)<正常分類：1.缺鐵性貧血：補(bǔ)Fe2.巨幼紅細(xì)胞性貧血

營養(yǎng)性：VitaminB12、葉酸

惡性貧血：VitaminB12

3.再障：骨髓造血功能抑制

第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子(Antianemics)釙（Po）鐳（Ra）目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)（一）鐵劑iron需要量：成人需鐵1mg/d，一般飲食足夠缺鐵見于：

急、慢性失血需要量超過攝入量（妊娠、兒童等）胃腸道吸收功能不良（潰瘍、癌癥等）鐵為血紅蛋白、肌紅蛋白的主要組成成分缺鐵時(shí)，紅細(xì)胞合成血紅蛋白量減少，致使紅細(xì)胞體積變小，攜氧能力下降，形成缺鐵性貧血

目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)常用口服補(bǔ)鐵制劑：

硫酸亞鐵(ferroussulfate)

最常用，吸收率高，價(jià)廉，不良反應(yīng)少葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)枸櫞酸鐵胺:三價(jià)鐵，吸收差，但可制成糖漿劑無刺激性，但不易吸收，適用于兒童或不能吞服片劑的病人右旋糖酐鐵分散片：孕婦服用較適合注射制劑右旋糖酐鐵、山梨醇鐵不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于少數(shù)嚴(yán)重貧血又不能口服者小兒誤服1g以上可致急性中毒，特效解毒劑去鐵胺目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)（二）葉酸

Folicacid

四氫葉酸，是一碳單位的傳遞體，參與多種生化反應(yīng)。其缺乏導(dǎo)致DNA合成障礙，細(xì)胞有絲分裂減少，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。（三）維生素B12VitaminB125-CH3-FH4目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)（二）葉酸

Folicacid治療各種巨幼紅細(xì)胞貧血，以葉酸為主，輔以Vit.B12二氫葉酸還原酶抑制劑甲氨碟呤、乙氨嘧啶所致的巨幼紅細(xì)胞貧血不能直接補(bǔ)充葉酸，需用甲酰四氫葉酸鈣治療目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十六點(diǎn)（三）維生素B12，Vit.B12是細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘所必須對缺乏Vit.B12所致的“惡性貧血”，葉酸只能糾正異常血象，不能改善神經(jīng)損害癥狀，治療以VB12