內(nèi)規(guī)鏡清洗消毒規(guī)范1

內(nèi)鏡清洗消毒監(jiān)督管理

河南省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局

黃艷文目前一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點一、內(nèi)鏡消毒狀況二、基本設(shè)施及清洗消毒原則三、重點檢查方法四、違法事實及處罰依據(jù)五、典型案例目前二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點一、內(nèi)鏡消毒狀況目前三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點胃鏡作為一項侵入性診斷器械和技術(shù),臨床應(yīng)用十分廣泛,但由于內(nèi)鏡的材質(zhì)特殊,構(gòu)造精細且反復(fù)使用,使用后處理清洗消毒不當,易致患者發(fā)生交叉感染,造成很大的安全隱患。目前四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點內(nèi)鏡消毒現(xiàn)狀令人揪心某省為了解醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡室建設(shè)及消化內(nèi)鏡消毒效果現(xiàn)狀,以加強醫(yī)院內(nèi)鏡消毒與滅菌質(zhì)量，通過對10所醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡室監(jiān)測和評價。采集胃鏡樣本189份,消毒效果合格率為75.13%;三級醫(yī)院胃鏡消毒效果合格率為87.88%,二級醫(yī)院胃鏡消毒效果合格率為61.11%。采集腸鏡樣本69份,消毒效果合格率為66.67%,其中三級醫(yī)院合格率77.41%,二級醫(yī)院合格率為。

目前五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點結(jié)論某省部分醫(yī)療機構(gòu)消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量總體偏低,硬件建設(shè)達標率只有70%,應(yīng)加強內(nèi)鏡消毒監(jiān)督管理,確保內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。目前六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

二、基本設(shè)施及清洗消毒原則目前七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點目前八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點胃鏡咬口活檢鉗目前九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004版)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)100號）

第三十六條醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有內(nèi)鏡診療中心的，其建筑面積應(yīng)當與醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和功能相匹配，設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。診療室內(nèi)的每個診療單位應(yīng)當包括：診療床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。（一）基本設(shè)施目前十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第七條內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當保證通風良好。第八條不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當分室進行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應(yīng)當分時間段進行；

（一）基本設(shè)施（續(xù)）目前十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點2、消毒劑應(yīng)用不合理胃鏡室目前十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點診室分開氣管鏡室腸鏡室目前十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點清消室不同內(nèi)鏡分設(shè)不同的清洗消毒間硬試鏡清洗消毒室軟試鏡清洗消毒室目前十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十一條根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備基本清洗消毒設(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。（一）基本設(shè)施（續(xù)）目前十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點各種刷子高壓水槍目前十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點定時器目前十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第九條滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理。

第十二條如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

（一）基本設(shè)施（續(xù)）目前十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點19門禁規(guī)范目前十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點外科刷手設(shè)施外科刷手設(shè)施目前二十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十一條

一、內(nèi)鏡及附件：其數(shù)量應(yīng)當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng),以保證所用器械在使用前能達到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

（二）清洗與消毒原則目前二十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

內(nèi)鏡及附件配備相應(yīng)數(shù)量的內(nèi)鏡目前二十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十二條內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則一、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。二、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前二十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點三、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。四、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前二十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點五、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制。七、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前二十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十三條內(nèi)鏡室應(yīng)當做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前二十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點目前二十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十五條軟式內(nèi)鏡使用后應(yīng)當立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。清洗步驟、方法及要點包括：水洗酶洗清洗

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前二十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點（二）清洗與消毒原則（續(xù))水洗（一）將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：1、在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；2、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；

目前二十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點酶洗（一）將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（二）多酶洗液應(yīng)當每清洗1條內(nèi)鏡后更換。（二）清洗與消毒原則（不同內(nèi)鏡消毒要求）（續(xù))目前三十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

清洗（一）多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。（二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前三十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

消毒第十七條采用2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時，應(yīng)當將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前三十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十八條采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（一）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（二）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；傳染病人內(nèi)鏡使用消毒時間：（三）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前三十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點（二）清洗與消毒原則（續(xù))

第十九條需要滅菌的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

第二十四條一、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或者選用符合本規(guī)范第十二條第五款規(guī)定的適用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑、消毒器械進行滅菌，具體操作方法遵照使用說明。目前三十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點細胞刷異物鉗活檢鉗目前三十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點36活檢鉗低溫等離子滅菌柜目前三十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點二、彎盤、敷料缸等應(yīng)當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前三十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點內(nèi)鏡消毒后，應(yīng)當沖洗和干燥方可用于患者：第二十二條軟式內(nèi)鏡消毒后，應(yīng)當按照以下方法、步驟進行沖洗和干燥：一、內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應(yīng)當更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。二、將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前三十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點按鍵和閥門清洗目前三十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點三、用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一病人的診療。四、支氣管鏡經(jīng)上述操作后，還需用75%的乙醇或者潔凈壓縮空氣等方法進行干燥。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前四十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點目前四十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點目前四十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

監(jiān)測

第三十三條消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前四十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

每日診療前工作要求：

第二十八條每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前四十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

當日不再使用內(nèi)鏡處理

第二十條當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前四十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點診療前、診療后消毒記錄目前四十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

內(nèi)鏡保存

第二十六條每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前四十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點目前四十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點軟鏡儲鏡間目前四十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點第三十二條滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當按照無菌物品儲存要求進行儲存。

（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前五十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點滅菌后的附件應(yīng)當按無菌物品儲存要求進行儲存

目前五十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

第十條工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。（二）清洗與消毒原則（續(xù))目前五十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

規(guī)范的清洗消毒及個人防護目前五十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點（三）消毒與滅菌效果監(jiān)測第三十四條消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當每季度進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格。目前五十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點三、監(jiān)督檢查要點目前五十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點消毒劑

消毒器械（含生物指示物、化學指示物、滅菌物品包裝物）應(yīng)索取的證件有：

一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)索取的證件有：1、檢查使用消毒產(chǎn)品是否國家批準及相關(guān)證件檢查要點目前五十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

3、診療操作、清洗和消毒人員防護用品配備齊全、使用規(guī)范（工作帽、口罩、乳膠手套、工作服、防水圍裙、護目鏡或面罩）。

檢查要點（續(xù)）目前五十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點不規(guī)范清洗消毒及個人防護目前五十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

4、是否設(shè)專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品、配置符合要求的鏡柜。檢查要點（續(xù)）目前五十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點查看設(shè)施是否齊全目前六十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點5、患者接受診療前須進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測查看診療登記本6、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg陽性或其他特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后診療，并對診療室實施終末消毒?，F(xiàn)場查看登記本檢查要點（續(xù)）目前六十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

7、查內(nèi)鏡胃鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療患者人數(shù)是否相匹配腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等

8、設(shè)單獨清洗、消毒室，室內(nèi)安裝有效的排風裝置，保證通風良好；不同內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)施不得混用。現(xiàn)場查看檢查要點（續(xù)）目前六十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點9、檢查酶洗液是否做到一鏡一更換：如：胃鏡的清洗，如只用流動水徹底刷洗，清潔合格率僅占59%。清洗后未按操作規(guī)定使用多酶洗液，且每鏡更換，官腔未灌滿酶液，浸泡時間不夠，均可影響酶分解有機物的效果，導(dǎo)致消毒失敗。多酶液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，每浸泡一條胃鏡及附件器械后，應(yīng)該重新更換，杜絕重復(fù)使用。各類按鈕和閥門胃鏡放入多酶洗液中浸泡5-10分鐘

檢查要點（續(xù)）目前六十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

10、檢查采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須有定期更換消毒劑及容器的記錄；容器須經(jīng)過清洗、滅菌處理，且達到滅菌要求；核查活檢鉗與當日患者的數(shù)量11、檢查一次性用品是否在有效期內(nèi)、標示是否齊全、一次性用品重復(fù)使用，如：一次性活檢鉗、一次性口墊。

檢查要點（續(xù)）目前六十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點12、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄13、消毒后內(nèi)鏡每季度進行生物監(jiān)測及記錄14、滅菌后的活檢鉗每季度進行生物監(jiān)測及記錄檢查要點（續(xù)）目前六十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點15、內(nèi)鏡有效消毒時間（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；（3）陽性或特殊感染患者使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后檢查，內(nèi)鏡消毒時間不少于45分鐘（4）需要滅菌的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。檢查要點（續(xù)）目前六十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點16、當日內(nèi)鏡再使用前再次消毒間（20）分鐘；17、當日不再使用的內(nèi)鏡延長消毒時間（30）分鐘18、采用機器清洗、消毒前必須先行手工清洗；檢查要點（續(xù)）目前六十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點19、核查患者接診登記本和患者診療清洗消毒滅菌記錄本（1）平均每半日診療人數(shù)（）、每半日最多診療人數(shù)（2）內(nèi)鏡清洗消毒的登記內(nèi)容：病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間、操作人員姓名是否齊全

檢查要點（續(xù)）目前六十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點胃鏡室如:無消毒時間記錄目前六十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點（3）查看記錄本，核對每日診查患者的人數(shù)及內(nèi)鏡數(shù)量登記記錄

（4）從電腦系統(tǒng)調(diào)取診療患者數(shù)量，與洗消登記本對照查詢、診斷登記本與消毒登記本對照（5）查閱庫房消毒劑、酶液及防護用品的請領(lǐng)數(shù)量，檢查要點（續(xù)）目前七十頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

20、查看監(jiān)測報告日常監(jiān)測消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡活檢鉗、合格標準為：無菌檢測合格（每季度一次）滅菌后的活檢鉗檢查要點（續(xù)）目前七十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點21、使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗或桶式消毒法目前七十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

四、違法事實及處罰依據(jù)目前七十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十四點

（一）胃鏡及活檢鉗檢測不合格的（二）胃鏡及活檢鉗未檢