危重患者搶救技術(shù)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

培訓(xùn)內(nèi)容危重患者的護(hù)理工作流危重患者搶救技術(shù)規(guī)范危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案目前一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點危重患者的護(hù)理工作流程危重病人置于搶救室心跳呼吸驟停安置適宜臥位，測量生命體征尸體料理電話聯(lián)系殯儀館通知本科醫(yī)護(hù)人員CPR根據(jù)病情需要給予適當(dāng)?shù)奶幚?吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)死亡ICU迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥制定護(hù)理計劃,解決病人現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題嚴(yán)密觀察病人病情變化,有異常及時通知醫(yī)師

配合醫(yī)師做好搶救工作及時做好護(hù)理記錄目前二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點1.氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置）2.經(jīng)鼻／口腔吸痰技術(shù)3.徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)4.洗胃技術(shù)5.人工呼吸機的使用方法6.床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù)7.中心靜脈壓測定8.輸液泵/微量注射泵使用9.氣道內(nèi)吸引10.胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）11.止血危重患者搶救技術(shù)規(guī)范（目錄）

目前三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置）一、評估和觀察要點（一）評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。（二）評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。（三）動態(tài)評估氧療效果。二、操作要點（一）核對醫(yī)囑，選擇適合的吸氧方式。（二）正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接密。（三）根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。（四）用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。

目前四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）向患者解釋用氧目的，以取得合作。（二）告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。（三）根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。

目前五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、注意事項（一）保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。（二）保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。（三）面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。（四）吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣流量表。（五）注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。（六）新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。目前六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點經(jīng)鼻／口腔吸痰技術(shù)一、評估和觀察要點（一）評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。（二）評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。（三）評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。

目前七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）連接吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人0.02—0.04Mpa／C㎡）。（二）檢查患者口腔，取下活動義齒。（三）連接吸痰管，潤滑沖洗吸痰管前端。（四）一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或持鉗）夾住吸痰管前1／3，將吸痰管插入口咽部，然后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn)，邊上提吸痰管進(jìn)行吸痰，吸痰管退出后應(yīng)用生理鹽水沖洗，以免堵塞。

目前八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（五）口腔吸痰困難時，可由鼻腔插管到咽部、氣管，將分泌物吸盡；為昏迷患者吸痰時可使用壓舌板或口咽氣道，幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道。對有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從鼻腔吸引。（六）吸痰完畢，用生理鹽水將負(fù)壓吸引管沖洗干凈，清潔患者口鼻，將病人取舒適體位。（七）整理用物、洗手。目前九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（八）經(jīng)氣管插管／氣管切開吸痰。1.吸入高濃度氧1－2分鐘，防止吸痰造成低氧血癥。2.斷開呼吸機與氣管導(dǎo)管連接處，將呼吸機接頭放在無菌紗布上，并輕輕返折吸引導(dǎo)管前端，戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導(dǎo)管插入，邊上提、邊旋轉(zhuǎn)，吸盡痰液。3.吸痰完畢，立即連接呼吸機進(jìn)行通氣，吸高濃度氧，待血氧升至正常水平，再調(diào)節(jié)氧氣至原來水平。目前十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。（二）吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

目前十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、注意事項（一）按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏捷。（二）吸痰前后應(yīng)高流量吸氧，吸痰時間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸痰，應(yīng)間隔3—5分鐘。（三）如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，霧化吸入，如患者發(fā)生缺氧癥狀如：紫紺、心率減慢等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。（四）觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。目前十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)一、評估和觀察要點（一）確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。（二）確認(rèn)患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。二、操作要點（一）立即呼救、同時檢查脈搏，時間5s以上10s以下，尋求幫助，記錄時間。（二）患者仰臥在堅實表面（地面或墊板）。（三）暴露胸腹部，松開腰帶。目前十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，兩手手指交鎖，手指離開胸壁，保持雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100次/min。目前十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（五）清理呼吸道，開放氣道（有三種方法：仰頭抬頦法、仰頭抬頜法、仰面托頸法），簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量8-10L/min（有氧情況下），一手以“EC”手法使面罩與患者面部緊密銜接，另一手?jǐn)D壓球囊每次送氣400-600ml/次，使胸廓抬舉，頻率為10-12次/min。（六）按壓和通氣比30：2（七）反復(fù)5個循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評估時間不超過10s。目前十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療（二）與家屬溝通，獲得理解和支持。四、注意事項（一）按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應(yīng)超過10s。（二）成人使用1～2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L簡易呼吸器擠壓1/3。目前十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（三）人工通氣時，避免過度通氣。（四）如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓，如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓。目前十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點洗胃技術(shù)（二）評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，詢問是否曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。

一、評估和觀察要點（一）評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃禁忌證，檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無損傷、炎癥或其他情況。目前十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）備齊用物，配置洗胃液，溫度為35～38℃，連接洗胃機、打開電源并試運轉(zhuǎn)。（二）患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。（三）測量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。（四）遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。（五）連接胃管，每次灌洗胃液300～500ml,反復(fù)沖洗至吸出液體澄清無味為止。（六）洗胃完畢，拔管并記錄。目前十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、注意事項（一）插管動作要輕柔，勿損傷食管及誤入氣管。（二）當(dāng)中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。（三）洗胃時，密切觀察患者生命體征的變化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的顏色、氣味、性質(zhì)，并記錄，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛、血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。目前二十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。（五）保證洗胃機性能處于良好備用狀態(tài)。目前二十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點人工呼吸機的使用方法目前二十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、人工呼吸機報警的常見原因及處理方法高壓報警（提示氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題）常見原因有：患者煩躁；分泌物過多、氣管插管或氣管切開管移位；呼吸機管道內(nèi)積水過多、管道打折、受壓；患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率增快，考慮有并發(fā)癥的發(fā)生。目前二十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點處理方法：檢查患者的呼吸與呼吸機是否同步，對癥處理，吸痰，調(diào)整呼吸機的機械臂以免管路牽拉氣管插管或氣管切開管；清除管路內(nèi)的積水，檢查管路，解除管路打折原因；對出現(xiàn)的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。目前二十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點低壓報警原因：氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成；呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣。處理方法：給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管；仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊；如發(fā)生管路破裂，更換新管路。

目前二十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、人工呼吸機的使用過程中的觀察護(hù)理（一）注意觀察患者的胸部活動，呼吸音的強弱，呼吸頻率與呼吸比，潮氣量及每分鐘通氣量是否合適。（二）觀察病情變化，如神志、皮膚顏色、心率及心律、血壓和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（三）定時做血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機各參數(shù)。（四）定時翻身、拍背，及時吸痰（吸痰前后按純氧鍵，啟動吸純氧2分鐘），保持呼吸道通暢，氣道濕化液溫度不宜過高，以免燙傷呼吸道。目前二十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（五）防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機意外脫開。（六）停用呼吸機應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用消失，呼吸循環(huán)指標(biāo)正常，密切觀察下進(jìn)行，停用呼吸機后繼續(xù)給氧。目前二十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、人工呼吸機的操作流程準(zhǔn)備：護(hù)士：洗手，戴口罩。患者：已經(jīng)建立人工氣道。環(huán)境：整潔，有電源及插座。用物：呼吸機、消毒好的管路、濕化器、濾紙、無菌蒸餾水、模擬肺、簡易呼吸器、連接管、聽診器、記錄單等，必要時備50ml注射器、氧氣筒、氧氣減壓表、扳手、電源轉(zhuǎn)換器。目前二十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點流程：◆使用呼吸機前的準(zhǔn)備：將用物攜至床旁，向患者解釋；正確安裝濕化濾紙，連接呼吸機管道各部件，連接模擬肺；連接電源、氧源、壓縮空氣（或開壓縮機開關(guān)），確保氣源壓力在規(guī)定范圍；開啟呼吸機主機開關(guān)及顯示器開關(guān)；按檢測程序進(jìn)行檢測；調(diào)至待機狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水至刻度。目前二十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點◆停用呼吸機：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫機指征；做好解釋和指導(dǎo)；準(zhǔn)備好合適的給氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者氣道，撤去呼吸機，調(diào)至待機狀態(tài)；觀察患者病情，確認(rèn)病情平穩(wěn)；先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機顯示器和主機開掛，再關(guān)空壓機和關(guān)氧氣，最后切斷電源；安置患者；記錄?！艚K末處理：確認(rèn)患者短時間內(nèi)不再需要使用呼吸機后，呼吸機管路拆除后應(yīng)及時消毒處理，消毒完畢，安裝好使之處于備用狀態(tài)。目前三十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點◆使用呼吸機：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：通氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、觸發(fā)靈敏度等；再次向患者解釋，檢查患者的人工氣道情況（氣囊是否充氣）；取下模擬肺，將呼吸機與患者的人工氣道相連；聽診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，檢測有關(guān)參數(shù)；記錄有關(guān)參數(shù)；觀察患者的脈搏、血氧飽和度、呼吸同步情況，必要時吸痰或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；30分鐘后做血氣分析，遵醫(yī)囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄。目前三十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點五、人工呼吸機的注意事項（一）使用呼吸機期間，患者床旁應(yīng)備有簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能良好（二）使用呼吸機期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，加強氣道的管理，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑定時做血氣分析，防止機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。（三）及時正確處理呼吸機報警。目前三十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）加強呼吸機的管理：調(diào)節(jié)呼吸機懸背（支架）或給患者翻身時，應(yīng)妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，導(dǎo)致患者窒息；長期使用呼吸機的患者，應(yīng)每日更換濕化液，每周更換呼吸機管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行；及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道的最低位，及時傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。目前三十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點六、人工呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒（一）呼吸機專人保管，定期維修。（二）呼吸機的清潔和消毒方法：◆需要清潔的呼吸機部件：按呼吸機說明書的要求，有些部件僅需清潔，而有的允許清潔，這些部件主要包括以下幾種?！艉粑鼨C的主機外殼和壓縮泵的外殼，用清潔的軟濕擦布輕擦凈即可，每日1次或隔日1次必要時用消毒液如含氯消毒液浸泡過的軟布擦洗。

目前三十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點◆空氣過濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和呼吸機主機中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機器中取出，用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位，一般每周清潔二次，無需常規(guī)消毒?！袅髁總鞲衅鳛楹粑鼨C的特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其性能，因而只能用75%的酒精浸泡1小時后取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。目前三十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點◆溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕擦布輕輕擦凈，不能用消毒液浸泡，以免影響加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性?！粜枰镜暮粑鼨C部件：凡是連接于患者與呼吸機之間的各螺紋管、連接管、接頭、濕化器、霧化器和呼氣瓣等均進(jìn)行消毒處理。目前三十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù)一、評估和觀察要點（一）評估患者病情、生命體征、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。（二）觀察并記錄心率和心律變化。（三）觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。目前三十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，清潔患者胸部粘電極處皮膚，將電極片貼于胸部正確位置，避開除顫部位（右鎖骨中線第二肋骨間，左鎖骨中線第五肋間）（二）選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)的報警界限。目前三十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項，取得合作。（二）指導(dǎo)患者不要自行移動或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時向醫(yī)護(hù)人員說明。四、注意事項（一）放置電極片時，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。目前三十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（二）密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。（三）定期更換電極片及其粘貼位置。（四）心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。目前四十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點中心靜脈壓測定一、評估和觀察要點（一）評估患者的病情，生命體征、合作程度，體位及凝血狀況。（二）評估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。二、操作要點

目前四十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點密閉式測壓法（一）備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。（二）操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。（三）連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最遠(yuǎn)端的一腔(標(biāo)有“distal”的一腔)相連接。（四）患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點，測壓，記錄。目前四十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點開放式測壓法（一）用一次性輸血器與刻有cmH2O的標(biāo)尺一起固定在立式輸液架上。（二）標(biāo)尺零點與右心房處于同一水平，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，將連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。（三）關(guān)閉輸液器開關(guān)，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，即可測壓，當(dāng)測壓管內(nèi)的液面下降至有輕微波動不再下降時，測壓管內(nèi)液體凹面所對的刻度數(shù)字，即為中心靜脈壓。

目前四十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）測壓完畢，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，關(guān)閉測壓管，重新使靜脈導(dǎo)管與輸液管相通繼續(xù)輸液，保持靜脈導(dǎo)管通暢。（五）洗手，記錄中心靜脈壓。目前四十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的、方法和注意事項，取得患者配合。四、注意事項（一）避免打折扭曲，保持測壓管道的通暢。（二）每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物，每天更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。（三）選擇標(biāo)準(zhǔn)的測壓零點，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測壓前均應(yīng)校正壓力傳感器零點。目前四十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）中心靜脈測壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物，防止引起血壓波動，操作過程中注意預(yù)防空氣栓塞。（五）注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機械通氣、腹內(nèi)壓、咳嗽、嘔吐、躁動等，應(yīng)在安靜10-15分鐘后再測。（六）觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時，注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。

目前四十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點輸液泵/微量注射泵使用一、評估和觀察要點（一）評估患者病情、意識、自理能力及合作程度。（二）了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。（三）評估輸液泵/微量注射泵功能。

目前四十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）備好靜脈輸液通路。（二）核對醫(yī)囑和患者，準(zhǔn)備藥液，注明藥名、濃度、劑量、速度。（三）連接輸液泵/微量泵的輔助導(dǎo)管，排氣后安裝到輸液泵/微量泵上。（四）固定輸液泵/微量泵。目前四十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（五）遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度、量。（六）連接靜脈通路，啟動輸液泵/微量泵，記錄。（七）更換藥液時，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后，放回微量泵，復(fù)查注射程序無誤后，再啟動微量泵開始注射。目前四十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵/微量泵的目的、方法及注意事項。（二）告知患者輸液泵/微量泵使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。（三）告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時通知護(hù)士。目前五十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、注意事項（一）需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。（二）使用中，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵；更換藥液時，應(yīng)暫停輸注，更換完畢復(fù)查無誤后，再按啟動鍵。（三）持續(xù)使用時，每24h更換微量泵管道及注射器。（四）依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維護(hù)周期。目前五十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點氣道內(nèi)吸引一、評估和觀察要點（一）評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。（二）評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。（三）評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。目前五十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入2分鐘，觀察血氧飽和度變化，低于90%時，應(yīng)暫停吸痰。（二）調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02～0.04MPa。（三）經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

目前五十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。（五）吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。（六）吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。

目前五十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。（二）吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

目前五十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、注意事項（一）觀察患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。（二）遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。（三）吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。（四）掌握適宜的吸痰時間。（五）注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。（六）選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。目前五十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點

胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）一、評估和觀察要點（一）評估是否突然發(fā)生意識喪失、抽搐、發(fā)紺、大動脈搏動消失。（二）了解心電圖狀況以及是否有室顫波。

目前五十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）迅速攜除顫儀及導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布至患者旁，再次確認(rèn)患者處于心臟除顫指征狀態(tài)，呼叫尋求幫助，記錄時間。（二）患者去枕仰臥于硬板床上，松解衣物，充分暴露胸壁。（三）開啟除顫儀手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位：負(fù)極（STERNUM）手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極（APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋間，兩電極板之間相距10cm以上。目前五十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（四）選擇除顫能量（單相波首次充電至360焦耳，雙相波首次充電至200焦耳），確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。（五）術(shù)者雙臂伸直，以適當(dāng)?shù)膲毫Υ怪毕聣?，使電極板緊貼胸壁，再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電，確認(rèn)周圍無人員直接或間接與患者接觸，同時術(shù)者身體離開患者床單位。（六）雙手同時按壓放電按鈕除顫。（七）觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。

目前五十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、注意事項（一）除顫前確定患者除顫部位無潮濕，無敷料，如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10cm。（二）電擊時，任何人不得接觸患者及病床，以免觸電。（三）進(jìn)行心電圖示波監(jiān)視，觀察生命體征及肢體活動情況。（四）動作迅速、準(zhǔn)確。（五）保持除顫儀完好備用。目前六十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點止血一、評估和觀察要點（一）評估患者意識狀態(tài)、合作能力。（二）了解判斷出血部位、性質(zhì)、出血量。（三）評估現(xiàn)場適合止血的物品及條件。

目前六十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、操作要點（一）四肢小動脈、中小靜脈或毛細(xì)血管出血應(yīng)采用加壓包扎止血法，將無菌敷料加壓覆蓋于傷口上控制出血，同時抬高患肢以避免因靜脈回流受阻而增加出血，觀察血供情況。（二）頭、面、頸部和四肢的外傷出血應(yīng)采用按壓止血法，將手指或拳頭壓迫傷口近心端的表淺動脈，用力將動脈壓向深部的骨骼上。

目前六十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（三）四肢大動脈出血或采用加壓包扎后不能有效控制的大出血應(yīng)采用止血帶止血法；在傷口的近心端將止血帶與皮膚之間加襯墊后進(jìn)行結(jié)扎，上肢結(jié)扎在上臂的上1/3段，下肢結(jié)扎在大腿中段，在明顯的部位加上標(biāo)記，注明日期、時間。（四）血管斷端噴血應(yīng)采用結(jié)扎止血法，用止血鉗直接夾閉血管的斷端。（五）腹股溝、腋窩、鼻腔、宮腔出血以及盲管傷、組織缺損等采用填塞止血法，用無菌敷料或潔凈的布類填塞傷口，填滿填緊后再選用加壓包扎止血法。目前六十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、指導(dǎo)要點（一）告知患者止血的目的、方法、操作可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥。（二）指導(dǎo)患者配合的方法。目前六十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、注意事項（一）條件允許前提下，必須使用無菌敷料，在緊急狀態(tài)下，現(xiàn)場任何清潔而合適的物品都可臨時作為止血用物。（二）使用加壓包扎止血法時，敷料要厚，壓力要適當(dāng)，包扎范圍應(yīng)大，若傷口內(nèi)有碎骨或異物存在時，不得應(yīng)用此法。

目前六十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點（三）止血帶松緊度以出血停止或遠(yuǎn)端摸不到動脈搏動為宜；止血帶要做出顯著標(biāo)記（如紅色布條），并注明結(jié)扎止血帶的時間；結(jié)扎時間＞1h，應(yīng)每30min放松1次，每次30～60s；松解時，可用按壓法止血。（四）止血帶止血法不適用于前臂及小腿部位的止血，在緊急情況下可用繃帶、布帶等代替，但不應(yīng)用繩索、電線或鐵絲等物代替。（五）按壓止血法屬于應(yīng)急措施，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場情況及時改用其他止血方法。目前六十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案（目錄）1234急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案

糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案

氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案

創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案目前六十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點

急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案一、立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈通路。二、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血＞1000ml，心率＞120次/min，血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通接頭，靜脈推注液體。目前六十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點三、備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時準(zhǔn)備100：8冰鹽水去甲腎上腺素協(xié)助洗胃。四、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素時，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。目前六十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點五、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在４oＣ，一次灌注250ml，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內(nèi)加８mg去甲腎上腺素），30min后抽出，每小時１次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。六、嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15～30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化，必要時進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。目前七十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點七、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。八、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，必要時給予氧氣吸入。九、患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。目前七十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點十、患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過渡到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。十一、做好患者的心理護(hù)理，大出血時陪伴患者，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。

目前七十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點目前七十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案

一、當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深，后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合,爭分奪秒搶救患者。二、通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充液體，必要時開通雙通路。三、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，常規(guī)應(yīng)用微量泵泵入胰島素。備好各種用品及藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。

目前七十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、有譫妄、煩躁不安者加床欄，每1h查血糖一次并做好記錄。五、按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄，及時報告醫(yī)生。六、患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施。七、據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。目前七十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點目前七十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案

一、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。二、當(dāng)患者切開時間超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。三、如切開時間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機，通知專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置管。目前七十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點四、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予心臟按壓。五、配合醫(yī)生查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。六、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。七、病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，應(yīng)補記搶救記錄。目前七十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點八、患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（一）對于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長型氣管套管，并牢固固定。（二）對于煩燥不安的患者，給予必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。（三）在為患者實施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）時應(yīng)專人固定套管，在病情允許的情況下，盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而致脫管。（四）更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。目前七十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點目前八十頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案

一、及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。目前八十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十四點二、遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率＞120次/min、血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補充血容量，應(yīng)及時查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。三、準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。目前八十二