急性牙髓炎的病歷病歷書寫

急性牙髓炎的病歷病歷書寫：急性牙髓炎的病歷病歷書寫：姓名：某某性別： 年齡： 職業(yè)： 初診時(shí)間(日期)主訴：左上后牙劇烈疼痛 4天現(xiàn)病史：患者 3天前自覺左上后牙自發(fā)性，陣發(fā)性劇烈疼痛，遇冷熱刺激疼痛加重，并放射 到同側(cè)頭，面部，昨天夜間疼痛劇烈，不能睡眠，今來(lái)就診 既往史：2個(gè)月前左上后牙遇冷熱刺激疼痛，無(wú)其他不適，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。檢查：⊥ 6遠(yuǎn)中鄰面深齲，探(++),露髓，叩(-)，松動(dòng)無(wú)，冷(+++)。刺激去除后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，牙齦無(wú)紅腫， X線片根尖周影無(wú)明顯異常。診斷：⊥ 6急性牙髓炎治療計(jì)劃：⊥ 6根管治療處置：1，2%利多卡因上齒槽后神經(jīng)阻滯麻醉下開髓，拔髓，髓腔內(nèi)CP

棉球開放

2，2

日復(fù)診。姓名

李小

性別 男年齡

30

就診日期：

2006年

5月

31日藥物過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史主

訴：左下后牙腫痛

7天，伴發(fā)熱

3天?，F(xiàn)病史：患者于

7天前開始感左下后牙疼痛，腫脹，吞咽疼痛。自服藥物后無(wú)效（具體用藥不詳），近三天感發(fā)熱，無(wú)畏寒，腫脹加劇，故來(lái)我院診治。 即往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。無(wú)外傷手術(shù)史 檢查左下頜角腫脹，捫痛，無(wú)波動(dòng)感，左下頜淋巴結(jié)可捫及一約 1.5cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可移動(dòng)，輕度壓痛，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響，下頜.骨無(wú)畸形，各大延腺導(dǎo)管開口無(wú)紅腫，無(wú)結(jié)石，舌體活動(dòng)自如，張口中度受限，38近中阻生，游離端牙齦覆蓋，有盲袋，可探及未萌出牙齒，扣+，牙齦紅腫，觸痛，可見少量膿性分泌物。頰側(cè)可見腫脹，冷熱-，余牙無(wú)齲壞。全身情況：：體溫38.c脈搏80次/分呼吸20次/分血壓15/11千帕發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，檢查合作。診斷：近中低位阻生并冠周炎治療設(shè)計(jì)：1冠周沖洗引流，局部上藥2抗炎及全身對(duì)癥治療3炎癥消除后拔除考試時(shí)間考試級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考生簽名 年 月 日口腔門診病例書寫上一篇 /下一篇 2007-05-1818:16:59查看(49)/評(píng)論(0)/評(píng)分(0/0)一、口腔科病歷書寫要求（一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：醫(yī)藥文檔交流 2.1.兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。3.家族史 詢問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：醫(yī)藥文檔交流 3.1.牙齒（1）牙齒部位的記錄符號(hào) 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無(wú)擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。醫(yī)藥文檔交流 4.3）松動(dòng)度正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。5）修復(fù)情況有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。6）咬合關(guān)系記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對(duì)刃、開及低間隙等。（7）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。醫(yī)藥文檔交流 5.2.牙齦1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度注意有無(wú)炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無(wú)分泌物。3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。醫(yī)藥文檔交流 6.3.唇及粘膜 注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。4.舌注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無(wú)障礙，舌系帶是否過(guò)短。5.腭注意有無(wú)瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙。6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)醫(yī)藥文檔交流 7.目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。8.面部觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明）。9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。醫(yī)藥文檔交流 8.姓名:**性別:**年齡:**主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛 3日現(xiàn)病史:右上后牙近三日來(lái)遇冷水劇烈疼痛 ,夜間痛加劇,故來(lái)我院就診.既往史:無(wú)檢查:右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞深還牙本質(zhì)層,探診(++）,叩診(-)，冷熱診（＋＋＋），牙周正常無(wú)牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動(dòng),其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,X光可見右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞接近髓腔.醫(yī)藥文檔交流 9.診斷:急性牙髓炎治療計(jì)劃:開髓引流,行牙髓治療處理:局麻下開髓