圍絕經(jīng)期激素治療指南

MHT進展與指導原則解讀

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絕經(jīng)相關(guān)激素治療（MHT）是針對女性因卵巢功能衰退、性激素不足所導致的健康問題而采取的臨床醫(yī)療措施。

2013年國際絕經(jīng)學會(IMS)最新指南中采用了絕經(jīng)激素治療（MHT）這個詞。目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點絕經(jīng)(menopause)：是婦女一生中最后一次月經(jīng)，是一個回顧性概念，一般需要在最后一次月經(jīng)12個月之后方能確認。絕經(jīng)真正的含義并非月經(jīng)的有無，而是卵巢功能的衰竭。絕經(jīng)前期(pre-menopausalperiod)：是指卵巢有活動的時期，包括自青春期到絕經(jīng)的一段時期。絕經(jīng)后期(post-menopausalperiod)：是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時期。圍絕經(jīng)期(peri-menopausalperiod):起點同絕經(jīng)過渡期，終點為最后一次月經(jīng)后一年。目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點絕經(jīng)過渡期(menopausaltransitionalperiod)是指從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期，是從臨床特征、內(nèi)分泌學及生物學上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢直至最后一次月經(jīng)的時期。

目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點為什么會絕經(jīng)？目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點絕經(jīng)期婦女激素水平持續(xù)降低雌激素的活性目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點絕經(jīng)相關(guān)癥狀及遠期危害目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點激素補充治療有效緩解絕經(jīng)癥狀目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點改善絕經(jīng)期綜合癥狀強調(diào)：絕經(jīng)后激素治療MHT是緩解中度和重度絕經(jīng)期癥狀的最有效方法，尤其在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀的女性，其獲益遠高于風險。改善絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥狀強調(diào)：在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀女性，合適的MHT可以有效的適當預防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折。MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）

預防心血管疾病

強調(diào)：隨機對照研究、觀察性數(shù)據(jù)以及meta分析結(jié)果都證實，標準劑量的雌激素單獨用在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)應用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素復方制劑在這一人群中應用也有類似的降低病死率的趨勢，但是在大多數(shù)隨機臨床研究中，冠心病的發(fā)病率并沒有統(tǒng)計學差異。目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點

“HRT潛力治療窗”：對于年齡＜60歲，且無心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的婦女，在圍絕經(jīng)期盡早使用HRT，可以降低風險，增加獲益；相反，在老年婦女中使用，特別是超過60歲的婦女，HRT會增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。在“潛力治療窗”內(nèi)使用HRT帶來的獲益：預防雌激素水平下降導致的骨質(zhì)疏松降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點那所有人都適合激素治療嗎？緩解絕經(jīng)癥狀的首選和最重要的治療方法(A級推薦)（如血管舒縮癥狀、情緒紊亂、月經(jīng)紊亂和睡眠障礙）泌尿生殖道萎縮相關(guān)問題(A級推薦)（陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、萎縮性陰道炎、尿頻、尿急等）預防絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。(A級推薦)HRT適應癥（2012年中國絕經(jīng)指南）目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點①子宮肌瘤;②子宮內(nèi)膜異位癥;③子宮內(nèi)膜增生史;④尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓;⑤有血栓形成傾向;⑥膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥;⑦系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑧乳腺良性疾病;⑨乳腺癌家族史。

HRT慎用情況（2012年中國絕經(jīng)指南）目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點①已知或懷疑妊娠;②原因不明的陰道流血;③已知或懷疑患有乳腺癌;④已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤;⑤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內(nèi));⑥嚴重肝腎功能障礙;⑦血卟啉癥、耳硬化癥;⑧腦膜瘤(禁用孕激素)。HRT禁忌癥（2012年中國絕經(jīng)指南）目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點強調(diào)：從一些研究中獲取的數(shù)據(jù)顯示，60歲前開始使用MHT治療的健康女性，至少在使用5年內(nèi)是最安全的。根據(jù)女性的個人風險狀況，持續(xù)使用5年以上的治療窗可能是適當?shù)摹?/p>

MHT的治療時間（2013年IMS指南解讀）目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點

在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開始給予HRT，可達到最大的治療益處。HRT期間應至少每年進行1次個體化受益/危險評估，根據(jù)評估情況決定療程長短，并決定是否繼續(xù)應用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，沒有必要對HRT持續(xù)時間進行限制，只要受益大于危險，即可繼續(xù)給予HRT。對于提前絕經(jīng)者，推薦HRT應至少用至絕經(jīng)年齡，之后按照正常絕經(jīng)年齡對待。MHT治療時間（2012年中國絕經(jīng)指南）目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點MHT應用的治療方案目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點

HRT治療子宮完整者子宮已切除局部用藥者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后孕激素周期雌孕激素序貫治療愿意有月經(jīng)來潮出血的婦女不愿意有月經(jīng)來潮出血的婦女單純應用雌激素僅為改善泌尿生殖道癥狀時，推薦局部用藥雌孕激素序貫聯(lián)合雌孕激素連續(xù)聯(lián)合目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點MHT的安全性

激素補充治療會發(fā)胖嗎？激素補充治療會導致乳腺癌嗎？激素補充治療會導致子宮內(nèi)膜癌？

激素補充治療會導致靜脈血栓嗎？激素補充治療何時停藥？目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點激素補充治療會發(fā)胖嗎？

雌孕激素并不是平常所說的皮質(zhì)激素，皮質(zhì)激素容易導致人發(fā)胖，雌孕激素是女性激素，是維持女性生理功能的激素。目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點激素補充治療會導致乳腺癌嗎？中國絕經(jīng)指南指出：激素補充治療3-5年不會顯著增加患者乳腺癌的風險。國外臨床研究，對使用激素治療的絕經(jīng)婦女隨訪觀察長達5-10年，使用不同的雌孕激素會有高低不同的乳腺癌發(fā)生風險，關(guān)鍵在于孕激素的選擇。開始激素補充治療后，可于第1、3、6月復診，以后隨診間隔為1年。若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反應，應該隨時就診。目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點MHT的安全性

2013年IMS最新指南強調(diào)：乳腺癌風險增加主要與雌激素治療中加入孕激素及持續(xù)使用時間相關(guān)、MHT誘導乳腺癌的風險較小，停止治療后風險進一步降低。乳腺癌幸存者使用MHT治療的安全性數(shù)據(jù)缺乏觀察研究指出透支給藥低劑量雌二醇(低于50g)不增加卒中風險。作用機制是避免了肝臟的首過代謝，因此對于高風險女性，應考慮透支給藥治療。目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點激素補充治療會導致子宮內(nèi)膜癌嗎？研究表明，單用雌激素確實可以增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。但是，在應用雌激素的同時添加孕激素，不管是序貫周期還是連續(xù)聯(lián)合的治療方案，都可以大幅減少子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點激素補充治療會導致靜脈血栓嗎？

因為經(jīng)皮吸收的雌激素沒有肝臟首過效應，而口服藥物會通過肝臟首過效應來影響肝臟內(nèi)的凝血因子和纖溶因子的合成，從而影響血栓形成的可能性。因此，讓其使用經(jīng)皮吸收的雌激素進行激素補充治療。目前二十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十六點激素補充治療何時停藥？國際絕經(jīng)指南建議：對于HRT持