右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房

右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。

目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)好發(fā)部位高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55％在殼核（外囊）區(qū)，15％在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10％在丘腦，10％中橋腦，10％在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)有時血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。

目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)臨床特點(diǎn)

為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。

目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)

殼核、基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず恕⒒坠?jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常

有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運(yùn)動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。

目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)治療高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)

或繼發(fā)的致命損害時才有價值。目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)病歷介紹2014-12-0713:34患者姓名:伍圣憲性別:女年齡:77歲主訴：突發(fā)左側(cè)肢體偏癱失語4+小時。現(xiàn)病史：患者4小時前吃早餐時突發(fā)左側(cè)肢體無力，不能站立，摔倒在地，伴失語，情況逐漸加重，家人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，測血壓達(dá)216/116mmHg，查頭CT提示右側(cè)基底節(jié)出血破入側(cè)腦室、第三腦室第四腦室出血。目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)入院查體查體：T37.0℃，P88次/分R21次/分BP216/116mmHg。神志模糊，失語，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2mm，光反射遲鈍，哥拉斯加評分10分，四肢肌力因意識障礙無法評定，患者既往高血壓病史，具體病史不詳，既往有糖尿病病史4年，高血壓藥及降糖藥一直規(guī)律服用。目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)診斷右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室高血壓Ⅲ2型糖尿病目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)治療入院后立即建立靜脈通路、完善相關(guān)檢查，家屬要求手術(shù)治療。立即完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，給予降顱內(nèi)壓監(jiān)控血壓，止血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、下病危等對癥處理，于2014年12月07日14:50送入手術(shù)室行右側(cè)基底節(jié)區(qū)鉆孔血腫引流術(shù)+右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)治療。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療，于12月11日11：40家屬要求放棄治療轉(zhuǎn)入我科行支持治療。目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)12月10日復(fù)查CT結(jié)果目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)病程介紹接病人查：呈淺昏迷狀雙瞳孔等圓等大，直徑約等于2.0mm，對光反射遲鈍，哥拉斯加評分4分，頭部敷料干燥固定，右側(cè)側(cè)腦室引流管在位通暢，留置尿管，鼻伺管，中心靜脈置管在位通暢，氣管插管在位，呼吸道通暢，患者因肺部感染，痰多，吸痰器備床旁，床欄保護(hù)，使用氣墊床，鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床，靜脈降壓、抗炎，抑酸、健腦等對癥治療。下病危，測T:37℃、P:90次/分、R:19次/分、BP：166/87mmHg目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)12月12日16：00拔出氣管插管,側(cè)腦室引流管。12月15日復(fù)查CT提示現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收，局部腦組織水腫.有少量積氣，電解質(zhì)回示：血鉀3.3mmol/L,于鼻飼管內(nèi)注入鉀治療。12月17日患者持續(xù)高熱，遵醫(yī)囑予降溫毯降溫。于23日停止使用。12月20日，患者因陰道分泌物多，與取分泌物做培養(yǎng)，并予及時清洗、用藥，加強(qiáng)多年會陰部的護(hù)理，保持清潔、干燥。12月23日復(fù)查CT目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)12月15日

12月23日目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)護(hù)理診斷1.繼發(fā)出血的危險(xiǎn)與術(shù)后血壓未得到有效控制、血管脆性增加有關(guān)降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄24小時出入量；給與定時翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常

密切觀察生命體征意識瞳孔變化：使用降壓藥，有效的控制血壓，根據(jù)患者血壓調(diào)整降壓藥劑量，降壓速度不宜過快目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)2.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)及長期臥床有關(guān)

1）顱內(nèi)感染；注意觀察切口、引流管、引流物的性質(zhì)的情況發(fā)現(xiàn)異常，注意監(jiān)測體溫，及時通知醫(yī)生；給與相應(yīng)處理

2）肺部感染：予翻身拍背，霧化吸入、及時清理呼吸道分泌物。

3）泌尿系感染患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)，做好會陰及尿道口的護(hù)理，予患者多飲水，夾閉導(dǎo)尿管定時開放、防逆流。

目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)3.體溫高與血腫吸收、中樞調(diào)節(jié)失控有關(guān)1。每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到38－39℃，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)中樞性高熱是指，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時，造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常，而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。體溫超過38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應(yīng)用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復(fù)測體溫、嚴(yán)密觀察體溫變化并記錄。目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)4、電解質(zhì)紊亂與長期應(yīng)用脫水劑、高熱有關(guān)1、神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，脫水劑甘露醇的使用也可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

2、定期抽血查電解質(zhì)，了解有無失衡情況。目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與意識障礙、長期臥床皮膚受壓、大小便刺激、營養(yǎng)失衡等有關(guān)。1）定期評估、記錄皮膚狀況：定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單位清潔整齊。

3）提供有效的減壓裝置：使用氣墊床，每兩小時按時翻身。4）適量增加患者營養(yǎng)，為患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)6.有便秘的危險(xiǎn)：與病人臥床致腸蠕動減弱、飲食結(jié)構(gòu)改變。1、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動方向順時針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動促進(jìn)排便。2、盡可能多為患者飲水。3、必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。4、向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)7、潛在并發(fā)癥：低血糖與患者患糖尿病多年、營養(yǎng)攝入不規(guī)律有關(guān)

1、加強(qiáng)預(yù)防，注意患者進(jìn)餐情況；2、癥狀觀察和血糖監(jiān)測：注意病人有無出汗、心率增快等低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，按時測末梢血糖、定時測量靜脈血糖，有效控制血糖值范圍，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)8、營養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量與意識障礙及疾病消耗有關(guān)1）加強(qiáng)病人鼻伺的營養(yǎng)。2）定時檢查患者血蛋白情況，必要時與補(bǔ)充白蛋白。目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)9、潛在并發(fā)癥：腦疝

與腦組織水腫有關(guān)嚴(yán)密觀察病人神志，瞳孔、生命體征變化早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時通知醫(yī)生并積極配合搶救。目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)10、潛在并發(fā)癥：上消化道出血與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)每次鼻伺前先抽吸胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生出血，嚴(yán)密觀察病人大便的量，色及性狀，應(yīng)暫禁飲禁食，觀察或鼻伺管內(nèi)注入止血藥等，出血停止后予溫涼流質(zhì)飲食。目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)11、有失用綜合征的危險(xiǎn)：與腦出血致運(yùn)動障礙或長期臥床有關(guān)。1肢體保持功能位，每日溫水擦浴及按摩2次，肢體逐進(jìn)功能鍛煉。2）雙下肢與氣壓治療儀進(jìn)行治療，增進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)12、清理呼吸道無效:與意識障礙有關(guān)予翻身拍背、吸痰、霧化吸入13、語言溝通障礙：與昏迷有關(guān)加強(qiáng)病人信息的管理，落實(shí)床頭卡及腕帶的使用，治療護(hù)理時做好查對制度。觀察病人肢體反應(yīng)，了解病人所需。目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)14、自理能力缺陷：與意識障礙有關(guān)給予患者完全的生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理目前三十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點(diǎn)出院健康指導(dǎo)1、恢復(fù)期或穩(wěn)定期積極進(jìn)行肢體及全身的功能鍛煉，促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)和預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉攣縮。2、環(huán)境創(chuàng)造安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，便于情緒穩(wěn)定、休息。減少