急救案例專題知識講座

急救案例專題知識講座急救案例專題知識講座第1頁模擬搶救案例分析浙醫(yī)二院急診中心金靜芬急救案例專題知識講座第2頁案例分析一：模擬情景1一位55歲內(nèi)科住院病人，被發(fā)覺在病房內(nèi)突然不省人事。你是一個到現(xiàn)場醫(yī)護人員，此時你將怎樣處置？急救案例專題知識講座第3頁分析任何情況下，發(fā)覺不省人事病人，均先按照BLS步驟，即先確定病人意識情況，查看是否有反應急救案例專題知識講座第4頁處理程序

呼叫病人名字，此時病人仍無反應，無意識。尋求其它醫(yī)護人員搶救，開啟醫(yī)院內(nèi)搶救系統(tǒng)，馬上呼叫。在其它救援未到之前，再依BLS步驟給予ABC程序之CPR：

打開呼吸道，→沒有呼吸先給予呼吸皮囊按兩口氣摸測脈搏，→無脈搏胸外心臟按壓按壓/吹氣30：2×5急救案例專題知識講座第5頁模擬情景2此時，其它醫(yī)護人員抵達搶救現(xiàn)場，帶來搶救藥品，除顫儀及呼吸道搶救設備。這時候你將采取何種步驟？急救案例專題知識講座第6頁分析當搶救小組抵達時，在合作默契良好情況下，每個人工作角色，會清楚分明，普通由資深者擔任現(xiàn)場指揮（TeamLeader），判斷觀看負責現(xiàn)場一切，并下達處置方式，分配工作一個有訓練之CPR及ACLS，在搶救開始時，團體工作精神，就應明確而有效率急救案例專題知識講座第7頁分工：包含施行心臟按壓，維持呼吸道，操作除顫儀，開放靜脈及注射藥品等。對于當前病例，應馬上裝上電極板（PaddleLook），觀看心律急救案例專題知識講座第8頁處理程序打開除顫儀開關(guān)，將電擊板放置于胸骨右側(cè)及心尖位置另一位施救者，則先放置口咽管，及給予呼吸皮囊觀看除顫儀上之心律急救案例專題知識講座第9頁模擬情景3除顫儀上心電圖如圖所提醒，你將怎樣處置？以下列圖：急救案例專題知識講座第10頁分析心電圖提醒室顫（VF）VF治療，愈早電擊愈好單相波除顫儀360j，雙相波除顫儀：雙相指數(shù)波150-200J(方波雙相波）雙相衰減正弦波120J（直線雙相波）電擊時注意其它人員勿靠近病人。急救案例專題知識講座第11頁處理程序?qū)⒊潈x充電到360j雙相120-200J下達電擊360j口令，并清場，囑咐其它人員離開。勿接觸病人身體。電擊360j

電擊后馬上再觀看心律急救案例專題知識講座第12頁分析假如依然是VF或一直線CPR30∶2，5個循環(huán)評定一次，2分鐘輪換（5秒內(nèi)完成）注意：評定時應盡可能防止檢驗脈搏、分析心律或進行其它操作而中止按壓急救案例專題知識講座第13頁模擬情景4

此時，心電圖仍提醒VF，病人依然沒有反應，下一步，將怎樣處置？急救案例專題知識講座第14頁分析視心律不一樣而依照其治療流程而決定治療之方向：藥品/360j再電擊一次如為粗大VF，可考慮360j再電擊一次如為一直線或細小VF給予腎上腺素藥品治療此時給藥路徑，有兩種方式急救案例專題知識講座第15頁

靜脈注射：在搶救時，以前臂靜脈為最先考慮。注射后再以10-20mlNS沖注，促進藥品進入中央循環(huán)，并將手臂高舉，也可在股靜脈放置中心靜脈管，管徑較大，方便給藥氣管內(nèi)管：其藥量為靜脈劑量2-2.5倍給藥方式急救案例專題知識講座第16頁處理程序馬上施行氣管插管，及時開通靜脈通路如需：腎上腺素靜脈注射或有氣管內(nèi)管給藥或者給予加壓素40U急救案例專題知識講座第17頁模擬情景5

氣管內(nèi)管已經(jīng)插上，靜脈腎上腺素已注射完成，病人仍呈VF。此時CPR、胸外心臟按壓，5個循環(huán)，心電圖仍是VF。

下一步處置怎樣？急救案例專題知識講座第18頁分析電擊1次不成功，VF可能屬于低幅波類型，再次電擊成功率甚小，可考慮藥品若靜脈極難打上，則以氣管內(nèi)管給藥路徑，勿花費太多時間尋找血管

急救案例專題知識講座第19頁處理程序

CPR同時腎上腺素注射，CPR30∶2×5也可考慮再次電擊/注射可達龍300mg慢推10分鐘，或給予利多卡因1-1.5mg/kg慢推假如心律恢復，而且有自發(fā)性循環(huán)時，除了給必要輸液、升壓藥等，應該給予維持量利多卡因每分鐘2-4mg靜推

急救案例專題知識講座第20頁分析模擬病人腎上腺素VF治療流程：電擊電擊/藥品除顫CPR腎上腺素CPR電擊/藥物除顫30：230：2急救案例專題知識講座第21頁案例分析二：模擬情景1無脈搏電活動-PEA45歲病人，住加護病房，因為肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，當前使用呼吸機（CPAP）治療中。護士經(jīng)由氣管內(nèi)抽痰，在抽痰之中，病人非常躁動，突然，情況轉(zhuǎn)壞，失去意識，沒有反應。此時心電圖監(jiān)視以下列圖，血壓測不出，脈搏摸不到。你怎樣評定這病人？

急救案例專題知識講座第22頁分析病人緊急情況評定，以ABCD方式思索病人已經(jīng)住加護病房，且在四天前已插管，并使用呼吸機。呼吸機帶動時，胸部似乎有起伏動作（首次AB，似乎沒有問題？）然后考慮C，病人沒有脈搏，沒有血壓。所以立刻心臟按壓急救案例專題知識講座第23頁分析再次ABCDA-確定呼吸道是否通暢B-氣管導管位置是否正確，固定是否恰當？再仔細聽兩側(cè)肺呼吸音，觀察肺部起伏C-胸部按壓頻率和技術(shù)是否正確，ECG導連是否脫落，有些PEA經(jīng)過呼吸及通氣后，可能轉(zhuǎn)為其它心律，所以需要再次辯別正確心律診療。建立靜脈通路，給予必要藥品，再次確定是否有脈搏及血壓D-臨床判別診療：尋找PEA病因（5-H，5-T）急救案例專題知識講座第24頁分析但以上ABC判斷正確性，仍存在疑點如：

有抽痰動作，并不表示氣管導管位置正確。適當有可能氣管導管偏到右肺或食道有可能張力性氣胸有可能氣管內(nèi)管氣囊破裂急救案例專題知識講座第25頁處理程序CPR后，馬上靜脈注射腎上腺素1mg情況并未改進，依然沒有血壓，沒有脈搏，此時應考慮5H5T診療在X光或其它檢驗儀器還未使用前，疑似張力氣胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空針插入鎖骨中線第二肋間排氣急救案例專題知識講座第26頁模擬情景2

腎上腺素1mgIV后，心跳維持在30/分，依然沒有血壓，摸不到脈搏，在第二肋間插入空針后，仍無氣胸排氣現(xiàn)象，此時應怎樣處置？急救案例專題知識講座第27頁分析尋找PEA可能原因，才是最根本治療臨床檢驗，病史，心電圖可提供診療線索急救案例專題知識講座第28頁急救案例專題知識講座第29頁急救案例專題知識講座第30頁處理程序確定PEA形成原因重復腎上腺素1mg或使用較高劑量。急救案例專題知識講座第31頁急性冠心癥

所謂急性冠心癥，不只與缺血性胸痛相關(guān)，而且是同一病況連續(xù)改變，它所含癥候群包含不穩(wěn)定性心絞痛無Q波心梗有Q波心梗急救案例專題知識講座第32頁

這三種情況不是獨立病況，而是動態(tài)改變。均是因為心臟外層血管內(nèi)粥樣硬塊破裂造成，粥樣硬塊脫落，會引發(fā)血小板凝結(jié)，維持原血塊形成，及冠狀動脈栓塞血管阻塞數(shù)秒內(nèi)，即可造成心肌缺氧（ischemia）20-40分鐘內(nèi)，即造成心肌受損（injury）1到2小時內(nèi)，逐步演變成梗塞（infarction）過程急救案例專題知識講座第33頁有Q波心梗診療依據(jù)

連續(xù)心電圖檢驗，出現(xiàn)異常Q波前壁梗塞時，R波消失后壁梗塞時，出現(xiàn)異常R波血清心肌酶異常升高及ST段異常，或T波異常急救案例專題知識講座第34頁無Q波梗塞診療依據(jù)

血清中心肌酶異常升高

ST段異常，或T波異常

急救案例專題知識講座第35頁急救案例專題知識講座第36頁大個別急性冠心病在休息或普通日常生活中發(fā)生，只有10-15%發(fā)生在過分勞累或精神壓力之下多數(shù)在兩個時間段發(fā)作早上6點到中午為第一高峰，黃昏時間。以每七天時段而言，周一早上最常見急救案例專題知識講座第37頁因為早晨，交感神經(jīng)活性增強，兒茶分胺釋放增加，血小板活性變強，而且胞漿素原抑制者與胞漿素原比列改變，造成粥樣板塊輕易破裂，形成血栓阿司匹林及乙型阻斷劑會降低在早晨發(fā)作心梗及心室心律不齊。而血栓溶解在黃昏時間作用效果很好急救案例專題知識講座第38頁胸痛臨床描述經(jīng)典：胸骨后及心前區(qū)疼痛，鈍痛或壓迫感，可牽痛到上臂及頸部，可合并呼吸困難，心悸，盜汗，惡心及嘔吐非經(jīng)典胸痛：疼痛部位在心前位置，但含有肌肉骨骼疼痛，姿勢改變性疼痛，或胸肋膜疼痛表現(xiàn)

急救案例專題知識講座第39頁缺血性胸痛特征梗塞最顯著癥狀是胸骨后疼痛，及急性發(fā)作胸痛。另外，心臟病突發(fā)征兆包含：不適壓迫感、脹痛，擠壓痛或胸部中央疼痛，通常超出15分鐘疼痛擴散到肩膀，頸部，臂部，下頜或兩肩之間背痛。胸悶合并頭暈，暈倒，盜汗，惡心或呼吸困難全身不適，煩躁焦慮不安，或以為末日快要急救案例專題知識講座第40頁馬上評定病人情況臨床醫(yī)護人員應該評定病人癥狀是否或即將演變成AMI。包含：1.

測量血壓及其它主要生命跡象2.

經(jīng)皮氧飽和度測定3.

檢驗12導連心電圖，由醫(yī)生判斷4.病史及體格檢驗，注意是否合乎溶栓治療5.

馬上檢驗血清心肌酶6.

檢驗電解質(zhì)及血液凝固功效7.

30分鐘內(nèi)使用床邊X線檢驗肺部急救案例專題知識講座第41頁馬上處置吸氧、建立靜脈通道、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴血管使用氧氣4l/m阿司匹林160-325mg硝酸甘油（舌下或噴劑）嗎啡慢推1-5mgMONA急救案例專題知識講座第42頁十二導連心電圖檢驗

馬上處置后，按心電圖結(jié)果，采取不一樣處置方式（如流程圖）心電圖ST-T波段上升心電圖ST-T下降或T波倒置

心電圖無診療性發(fā)覺

注意動態(tài)觀察ECG

急救案例專題知識講座第43頁急救案例專題知識講座第44頁AMI診療臨床癥狀心電圖改變心肌酶上升：磷酸肌酸激酶（CK）

起病后5～8小時開始升高，二十四小時達高峰，普通在48～72小時恢復正常。正常值：速率法25～200U/LCK-MB：＞正常2倍乳酸脫氫酶（LDH）

起病后8～10小時開始升高，3～5天達高峰，7～14天恢復正常。正常值：120～230U/TnT肌鈣蛋白：（+）急救案例專題知識講座第45頁心電圖評定診療心電圖改變：ST波上升有意義改變包含ST上升最少≥0.1mv，而且出現(xiàn)在連續(xù)相關(guān)兩個導連ST壓低>0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置假如病人小于75歲，癥狀在12小時內(nèi)，此時是接收溶栓治療最好時機急救案例專題知識講座第46頁急救案例專題知識講座第47頁案例分析

患者，男，60歲，因1小時前在無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶，呈壓榨樣絞痛，并向肩背部放射

查體：

神志清，臉色蒼白，唇色紫紺，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖區(qū)可聞及奔馬律，雙肺呼吸音清，雙下肢無浮腫

EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF異常Q波，ST段抬高。請作出診療及搶救護理辦法急救案例專題知識講座第48頁溶栓治療

急性心梗緊急治療方式中，最主要是及時對于阻塞血管給予血流再灌注，降低心肌缺癢及梗塞。血流再灌注方式包含：給予血栓溶解劑直接實施PTCA即冠狀動脈球囊擴張術(shù)放置支架（Stent）CABG：冠脈搭橋急救案例專題知識講座第49頁腦出血危險原因

假如給予溶栓，有些病人比較輕易發(fā)生腦出血并發(fā)癥。這些病人腦出血危險原因有：

65歲體重小于70kg發(fā)作時血壓大于180/110mmhg

使用抗凝劑急救案例專題知識講座第50頁臨床病例-1

69歲COPD病人，因為呼吸困難，送到急診室，在臨床評定時，病人突然沒有反應。

→假如確定呼吸停頓，先給予呼吸道輔助器，如呼吸皮囊，再測摸脈搏。

→立刻接上心電監(jiān)護，統(tǒng)計主要體征→依然沒有自發(fā)性呼吸→是否須要呼吸輔助器材或是氣管插管。

急救案例專題知識講座第51頁臨床病例-2

58歲COPD住ICU之病人，已插管5小時，血氣分析提醒CO2分壓增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？→分析ABCD，注意氣管內(nèi)管位置是否正確→此時若無呼吸，則改用帶瓣面罩（BVM）→再次ABCD之評定→討論此時心跳遲緩之原因。急救案例專題知識講座第52頁臨床病例-372歲嚴重煙癮病人，2天前從ICU轉(zhuǎn)入病房，最近2小時，愈來愈喘，病人女兒跑到護理站，說病人沒有呼吸了→注意由ABCD分析病人情況→此時應用何種呼吸器材？→若合并無脈搏時，應怎樣處理？→若仍有脈搏，呼吸停頓，該怎樣處置？急救案例專題知識講座第53頁臨床病例-464歲高血壓病人送到急診室時，呼吸急促，顯著聽到痰鳴，意識逐步昏睡，血壓200/100mmHg。此時怎樣處置？→注意呼吸道通暢，吸痰?！R上評定全身情況，是否腦中風，此時，呼吸道應怎樣維持？→是否馬上氣管插管？→血壓應怎樣控制？急救案例專題知識講座第54頁心臟電除顫定義：用電能來治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復為竇性心律方法。最早用于消除心室顫動，，故也稱心臟電復律機理：利用除顫器發(fā)出高能量短時限脈沖電流經(jīng)過心肌，使全部心肌纖維瞬間同時除極，因而消除折返激動，抑制異位心律，恢復竇性心律急救案例專題知識講座第55頁電擊治療電擊治療種類非同時電擊：電擊能量釋放，與心臟細胞反應周期無關(guān)，電擊后馬上放電。同時電擊：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同時，在R波高峰期放電

急救案例專題知識講座第56頁電擊能量

能量=電壓*電流*時間真正產(chǎn)生除顫影響力是電流量，而這種電流量，經(jīng)過胸廓阻力，會降低其能量。人體胸廓阻力大約為70-80歐姆急救案例專題知識講座第57頁影響胸部阻力原因電擊能量：能量越大時，穿過胸廓阻力就越小

電擊板大?。涸谝欢ǚ秶鷥?nèi)，電擊板越大，穿過胸廓阻力就越小。成人電擊板大小大約是8-12cm直徑，或50平方cm面積電擊板面積接觸；皮膚會增加電擊阻力，使用乳膠可使阻力降低急救案例專題知識講座第58頁影響胸部阻力原因持電擊板壓力：電擊板和胸部之間接觸面越緊密，效果越好，握力最少要有20鎊壓力，大約是11kg.

空氣阻力：氣體會使電流傳導變差，吐氣時段，心臟與電擊板距離變近，所以效果很好。VF發(fā)生時，呼吸停頓，此時病人處于吐氣末期電擊板間距：標準電擊板位置，一是放在胸骨右側(cè)，鎖骨下方，另一個電擊板則至于左腋前線第五肋間乳頭外側(cè)。另一個前后位置擺法，則為胸骨下方左側(cè)，另一則在背部，心臟正后方位置急救案例專題知識講座第59頁

快速電擊板觀看心律

（QuickPaddleLook）

使用時機：沒有脈搏，或沒有循環(huán)現(xiàn)象病人，而且無裝置心電監(jiān)護時使用方法：打開電擊開關(guān)。（此時先不要急于開啟其它開關(guān)）直接將電擊板放在病人胸部胸骨右側(cè)及心尖部位，可先涂導電糊直接觀察機器上心電圖改變觀察結(jié)果：沒有脈搏，