2017年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

2016年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）

滿分350分

項(xiàng)分基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣得分

目值分

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣5分

工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作

52、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問

制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣2分

工作

2、每月底最后一天召開科室質(zhì)控小1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次

5組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)扣2分

量管理，有記錄2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分

1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣1分

2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣1分

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)

質(zhì)

5醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有

量3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣2分

創(chuàng)操作

管

4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣2

理

分

50

1、缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣2分

分4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以

5上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更2、無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容扣

新2分

1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分

5、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相

5關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記

有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目錄和操作規(guī)程加5分

3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分

1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣5分

6、有運(yùn)行病歷自查情況記錄

52、記錄不完善扣1分

有終末病歷自查情況記錄

3、無終末病歷自查情況記錄扣5分

1

4、記錄不完善扣1分

7、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分

10有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4分

有“三基”操作考核記錄3、無“三基”操作考核記錄扣4分

1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣10分

2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣10分

9、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)

10

各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)

3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣0.5分

項(xiàng)分扣得分

基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)

目值分

1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣2分

1、有醫(yī)療規(guī)章制度

2、無診療常規(guī)扣2分

有診療常規(guī)

203、無技術(shù)操作規(guī)范扣3分

有技術(shù)操作規(guī)范

1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分

醫(yī)

療2、無用藥指征扣2分

規(guī)2、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用3、未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣2分

范抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用4、抗菌藥物使用率：住院小于60%，門診小于20%）

10

40藥，無越級(jí)用藥每增1%扣1分

分3、治療用藥有細(xì)菌培養(yǎng)。5、治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣10分（藥

敏率達(dá)標(biāo)≥30%）

6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分

3、合理檢查、合理用藥、合理治療。1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄

10檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病

病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與歷扣1分

2

病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程

和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程

定，病程中有記錄一份病歷扣0.5分

3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣4分

業(yè)務(wù)院長查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢查。

1、三級(jí)查房制度：

1、查房次數(shù)不足扣1分

嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)

醫(yī)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必

2、查房準(zhǔn)備工作不充分扣1分

療須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，

核危重病人床前交班并記錄在交班本

3、查房形式不規(guī)范扣1分

心上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至

20

制少有2次查房記錄。科主任、副主任

4、病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范

度醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。

扣0.5分

60查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房

分規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展重點(diǎn)解決

治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平5、查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展扣0.5分

相結(jié)合，注意查房禮儀。

6、查房內(nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1

分

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分

醫(yī)1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持

1、疑難、危重病歷討論制度：

療的病歷討論扣1分

5由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，

核2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病

按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中

心歷扣1分

制2、會(huì)診制度：1、會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一

5

度會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24人次扣0.5分

3

40小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10

2、病歷中無會(huì)診記錄扣2分

分分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)

4、死亡病歷討論制度：1、死亡病例未討論扣4分

應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或2、討論時(shí)間超過規(guī)定期限扣2分

10

副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病

3、病歷中缺討論記錄扣1分

歷中

1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣1分

2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)

5、首診負(fù)責(zé)制度：

象每人次扣2分

落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，

3、如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者

按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分

轉(zhuǎn)科，或收治非本專業(yè)患者，每人次

10流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉

扣0.5分

或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科

4、對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科

師每人次扣0.5分

室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)

5、對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，

未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每

人次扣1分

1、早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣2

6、晨會(huì)與值班交接班制度：分

醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向

2、值班時(shí)間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣1分

值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，

值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突3、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣

發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)0.5分

10

示匯報(bào)。科室建立醫(yī)師交接班記錄本，4、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣

每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行1分

交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、5、交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣

當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病0.5分

人要做到書面與床頭雙交接班6、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)

示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣2分

4

抽查內(nèi)容：

醫(yī)1、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

1、科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解每人

療內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事

次扣0.5

安故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差

102、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每

全錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及

人次扣0.5分

30事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故

3、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的

分要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

報(bào)告處理程序每人次扣0.5分

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分

4、未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣4分

5、未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行

討論登記每發(fā)生一次扣2分

6、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，

每發(fā)生一次扣2分

7、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故按院方處理決定

執(zhí)行

醫(yī)1、對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分

2、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者

療10

權(quán)益

安2、未落實(shí)告知制度，每一例扣4分

全

301、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣2

分分

2、抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案

不熟悉每人次扣0.5分

3、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，

熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣2分

10

代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確

保人員按時(shí)到位4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救

設(shè)備每人次扣0.5分

5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具

不暢通扣2分

5

1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷

每發(fā)生一例扣2分

1、門診病歷書寫規(guī)范

醫(yī)療2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣0.5

2、門診處方書寫規(guī)范

文書分

1003、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣0.1分

分

3、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及≤75分病歷不能出科

室，每出科一份病歷扣4分

2、病例中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，

到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分

1、質(zhì)控小組會(huì)議記錄（每月召開一次）

2、交接班記錄

3、三基培訓(xùn)及考核記錄

4、醫(yī)療差錯(cuò)登記本

文字

5、死亡病歷討論記錄

資料

6、搶救記錄

7、疑難病例討論記錄

8、藥物不良反應(yīng)記錄

9、每季度工作小結(jié)

注：1、醫(yī)療組長每月自查運(yùn)行病歷。

2、科主任每月抽查終末病歷。

終末病歷于出院72小時(shí)上交病案室。

3、每月科室三基考核（試卷及成績單）。

6

2016年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)

項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注

床位使用率60%-93%

平均住院日<8天

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者滿意度≥95%

甲級(jí)病案率≥90%

入出院診斷符合率≥95%

處方合格率≥99%

完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突

100%

發(fā)事件應(yīng)急)

法定傳染病報(bào)告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)每月1件

檢查治療履行告知率100%

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

急救物品完好率100%

危重癥患者例數(shù)

危重癥患者比例

搶救例數(shù)

搶救成功率≥80%

死亡例數(shù)

科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

住院時(shí)間超30天人數(shù)