病毒性肝炎的基礎(chǔ)知識

（優(yōu)選）病毒性肝炎的基礎(chǔ)知識目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十點目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒性肝炎的種類

名稱病毒甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV非嗜肝病毒性肝炎CMV，EBV其他病毒性肝炎HGVTTV

目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十點各型病毒性肝炎的特點目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十點甲型肝炎HAVRNA病毒，經(jīng)消化道傳播，在急性肝炎中發(fā)病率最高。呈自限性感染，無慢性化。平均病程1～2個月。病死率很低。注射甲型肝炎疫苗可以有效地預(yù)防。目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎HBVDNA病毒，主要經(jīng)血液傳播，在我國以母嬰傳播和醫(yī)源性傳播為主。胎兒和嬰幼兒時期的感染極易轉(zhuǎn)為慢性并持續(xù)終生。疾病進展后期常發(fā)展為肝硬化和肝癌。乙型肝炎是目前我國慢性肝病的主要病因，也是導(dǎo)致肝硬化和肝癌的主要病因。目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十點丙型肝炎HCVRNA病毒，主要經(jīng)血液和血制品傳播。手術(shù)器械污染也是導(dǎo)致丙型肝炎病毒感染的重要原因。丙型肝炎是慢性化率最高的肝炎，可達60～80％。丙型肝炎患者的癥狀較輕，化驗指標(biāo)常表現(xiàn)為正?；蜉p度異常，不能反映肝臟的真實病變程度。進展為肝硬化和肝癌的速度較快。目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十點丁型肝炎HDVRNA病毒，主要經(jīng)血液傳播。丁肝病毒是一種缺陷病毒，它的存在和復(fù)制需依賴乙型肝炎病毒，單獨存在時不能復(fù)制和裝配，所以丁肝只能和乙肝合并發(fā)生。我國的丁肝發(fā)病率較低。據(jù)稱當(dāng)乙肝和丁肝合并感染時可導(dǎo)致病情加重。目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于十點戊型肝炎HEVRNA病毒，主要經(jīng)消化道傳播。同甲肝類似，也是自限性肝炎，無慢性化病例。戊肝感染者的黃疸相對較重，病程較甲肝長。目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒性肝炎的特異性診斷病毒指標(biāo)目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十點甲型肝炎抗-HAV

IgM是現(xiàn)癥感染甲型肝炎的標(biāo)志

IgG

是即往感染甲型肝炎的標(biāo)志，是感染后產(chǎn)生的主要保護性抗體，可持續(xù)多年。目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十點丙型肝炎HCVRNA

是病毒的遺傳物質(zhì)，代表病毒存在和復(fù)制的指標(biāo)，是丙肝的確診指標(biāo)。其檢測方法復(fù)雜，影響因素多?？?HCV

是丙肝病毒感染后機體產(chǎn)生的非中和性抗體，對人體無保護作用，可攜帶多年。單純抗體陽性不能診斷丙肝。目前十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十點丁型肝炎抗-HDV陽性時可以診斷丁肝HDVRNA

是丁肝的確診指標(biāo)目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十點戊型肝炎抗-HEVIgMIgG任何一項陽性都可診斷戊型肝炎目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎乙型肝炎的病毒指標(biāo)很多，常用的有俗稱“兩對半”的病毒抗原抗體系統(tǒng)和HBVDNA。此外尚有病毒前S抗原/抗體系統(tǒng)，X抗原/抗體系統(tǒng)及DNA聚合酶等，但這些指標(biāo)均不常用。目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒的基礎(chǔ)知識1.病毒結(jié)構(gòu)2.病毒的抗原與DNA3.病毒檢測指標(biāo)的臨床意義4.各種病毒指標(biāo)的不同組合及其臨床意義目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙肝病毒的結(jié)構(gòu)42nmDane顆粒包膜蛋白核心蛋白HBVDNA乙型肝炎病毒顆粒直徑為42nm,外有包膜蛋白，內(nèi)層有核心蛋白，中心是病毒的遺傳物質(zhì)HBVDNA。目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙肝病毒的結(jié)構(gòu)22nm球形顆粒22nm管形顆粒在乙肝病毒感染者的血液中除了完整的有感染性的病毒顆粒(Dane氏顆粒)外，還存在著大量的無感染性的病毒外殼，即單純的病毒外膜蛋白，其直徑為22nm。目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙肝病毒的結(jié)構(gòu)HBVDNA即病毒的遺傳物質(zhì)“脫氧核糖核酸”。其長度約3200個核苷酸，為雙鏈閉環(huán)結(jié)構(gòu)，部分為單鏈結(jié)構(gòu)。HBVDNA可編碼乙肝病毒所有的蛋白質(zhì)包括DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶。目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十點目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒結(jié)構(gòu)模擬圖HBsAg主蛋白HBsAg+PreS1+PreS2大蛋白HBsAg+PreS2中蛋白HBcAg核心抗原HBVDNADNAPDNA聚合酶目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙肝病毒各蛋白組分的位置及名稱包膜蛋白包膜蛋白有3種成分，分別由不同的基因編碼：1.表面抗原HBsAg，由S基因編碼；2.前S1抗原Pre-S1，由前S1基因編碼；3.前S2抗原Pre-S2，由前S2基因編碼。三種蛋白可以結(jié)合起來，形成更大分子量的蛋白質(zhì)，共同組成病毒的外殼。目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十點1.主蛋白即乙肝病毒的表面抗原，占包膜蛋白的90％，英文名稱HBsAg2.中蛋白其結(jié)構(gòu)為主蛋白上增加一段前S2蛋白，即HBsAg+PreS2,含量較少3.大蛋白其結(jié)構(gòu)為主蛋白加前S2加前S1蛋白，即HBsAg+PreS2+PreS1

包膜蛋白的組成方式HBsAgHBsAgHBsAgPreS2PreS2PreS1主蛋白中蛋白大蛋白目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十點包膜蛋白1.表面抗原HBsAg含226個氨基酸殘基；2.前S1抗原PreS1含128個氨基酸殘基；3.前S2抗原PreS2含55個氨基酸殘基。目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十點其他病毒蛋白質(zhì)1.核心抗原(HBcAg)：由C基因編碼，含183個氨基酸殘基；2.E抗原(HBeAg)：由前C區(qū)和C區(qū)基因共同編碼出一條多肽鏈，然后在蛋白酶的作用下切除一條信號肽后即為E抗原。E抗原是病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白；3.X抗原(HBxAg)：由X基因編碼，含154個氨基酸殘基。是病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白。目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十點其他病毒蛋白質(zhì)4.DNA聚合酶(DNApolymerase)：幾乎由整個DNA鏈的全長來表達，分子量為832個氨基酸殘基。DNA聚合酶兼有逆轉(zhuǎn)錄酶的活性。目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十點HBVDNA的復(fù)制乙型肝炎病毒屬逆轉(zhuǎn)錄病毒，同HIV一樣，在其復(fù)制過程中有逆轉(zhuǎn)錄步驟。即先將有缺口的DNA正鏈修補完整，再以該鏈為模板，在其自身的DNA聚合酶的作用下合成RNA鏈，最后以RNA為模板，在逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下合成病毒的DNA。目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒的感染過程乙型肝炎病毒顆粒在其表面的前S1、前S2蛋白以及S蛋白的引導(dǎo)下，特異性地與肝細胞膜結(jié)合，并脫去外殼，進入肝細胞內(nèi)，再脫去核心蛋白，進入細胞核內(nèi)，進行DNA的轉(zhuǎn)錄和mRNA的合成；蛋白質(zhì)的翻譯在胞漿進行，最后在胞漿內(nèi)裝配成完整的病毒顆粒，釋放到細胞外。目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十點目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義目前臨床最常用的乙肝病毒診斷指標(biāo)有6項，即HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBVDNA。前5項合起來俗稱“兩對半”。目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義二.乙肝表面抗體抗-HBs

是乙肝表面抗原的中和抗體，也是乙肝病毒感染的保護抗體。一般出現(xiàn)在乙肝感染痊愈的恢復(fù)期或乙肝疫苗注射后。個別情況下，出現(xiàn)抗-HBs后仍有少量病毒存在，該現(xiàn)象可能與病毒的基因突變有關(guān)，也可能是乙肝恢復(fù)期的過渡階段。目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義3.乙肝e抗原HBeAg是病毒復(fù)制過程中的副產(chǎn)品，與病毒復(fù)制密切相關(guān)。因其容易檢測，故常作為評估病毒復(fù)制水平的標(biāo)志，是評價抗病毒藥物療效的重要指標(biāo)。但近年來病毒前C區(qū)基因突變株的增多，導(dǎo)致e抗原不能產(chǎn)生，但病毒的復(fù)制不受影響。目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義一.乙肝表面抗原HBsAg

最早在澳大利亞土著居民中發(fā)現(xiàn)，故曾命名為“澳大利亞抗原”，簡稱“澳抗”。HBsAg的陽性提示乙型肝炎病毒的現(xiàn)癥感染，反之如果陰性則大多數(shù)無感染。一般來講，HBsAg為診斷現(xiàn)癥乙型肝炎病毒感染的必需指標(biāo)。目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義4.E抗體抗-HBe是HBeAg的中和抗體，它不是乙肝病毒的保護性抗體，但它可能對病毒的復(fù)制有一定的抑制作用，因此在抗-HBe出現(xiàn)后，病毒的復(fù)制水平往往較低下。但如果出現(xiàn)了前C區(qū)變異，則抗-HBe的出現(xiàn)不再表示病毒復(fù)制的抑制。目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義抗-HBcIgG在急性乙肝的急性期、恢復(fù)期，慢性肝炎的全程以及隱性感染現(xiàn)已痊愈的正常人均可測到，而且該抗體一旦產(chǎn)生常常終生攜帶。我國乙肝隱性感染的人數(shù)較多，抗-HBcIgG的陽性率在自然人群中高達55～60％。目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十點抗-HBcIgG單純抗-HBcIgG陽性不能診斷為乙型肝炎。單純的抗-HBcIgG陽性者多數(shù)是既往的隱性感染痊愈者，此時體內(nèi)已無病毒存在，不是現(xiàn)癥感染。只有個別的單純抗-HBcIgG陽性者體內(nèi)有少量病毒存在，仍屬現(xiàn)癥感染者。乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義HBVDNA是位于病毒核心區(qū)的遺傳物質(zhì)，是病毒存在和復(fù)制的最確切的標(biāo)準(zhǔn)。HBVDNA在血清中一般不以游離形式存在，而是存在于完整病毒的核心。因此檢測HBVDNA就相當(dāng)于檢測完整病毒的存在。目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義HBVDNA的臨床意義很重要，它的存在和量的多少直接反映了病毒復(fù)制水平的高低和病毒數(shù)量的多少，它是乙肝治療過程中必須觀察的重要指標(biāo)之一?，F(xiàn)在多以定量方法檢測HBVDNA水平。目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義5.核心抗體抗-HBc分為兩種，即IgM和IgG?？?HBcIgM：常在急性乙肝的急性期出現(xiàn)，表示病毒的活躍復(fù)制。但在慢性感染患者也可測到該抗體，而且與病毒復(fù)制水平無明顯相關(guān)。目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十點需要指出的是，血清中HBVDNA的轉(zhuǎn)陰并不能說明乙肝的痊愈，因為血清檢測的轉(zhuǎn)陰，只能說明現(xiàn)有的方法未能檢測出HBVDNA，而HBV可能還存在于肝細胞內(nèi)或人體組織其他細胞內(nèi)。一般只在HBsAg、HBVDNA長期轉(zhuǎn)陰，肝功能正常，并出現(xiàn)抗-HBs之后，才有可能是真正意義上的乙肝痊愈。乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義HBcAg

是乙肝病毒的一種很重要的蛋白質(zhì)，它一般不向細胞外分泌，但可以在細胞膜上表達，成為機體免疫系統(tǒng)攻擊的主要靶抗原。由于血清中不存在游離的HBcAg，因此用一般的方法不能測出。其臨床意義同HBVDNA，是乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)。目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒指標(biāo)檢測的臨床意義HBxAg/抗-HBx據(jù)文獻報道，x蛋白與乙肝病毒誘發(fā)癌變有密切的關(guān)系，其他意義尚不清楚。目前開展這項檢測的實驗室不多，僅限于實驗室研究。目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙肝病毒指標(biāo)臨床常見組合目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十點HBsAg＋抗-HBc

現(xiàn)癥乙肝病毒感染；可能病毒含量不多。目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十點HBsAg＋HBeAg＋抗-HBc俗稱“大三陽”，提示病毒復(fù)制活躍，病毒數(shù)量多，傳染性強。這種組合90％以上呈HBVDNA強陽性。目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十點HBsAg＋抗-HBe＋抗-HBc俗稱“小三陽”。多數(shù)情況下提示病毒復(fù)制低下，病毒數(shù)量少，傳染性低。但認(rèn)為“小三陽”沒有傳染性是錯誤的。在出現(xiàn)了病毒前C區(qū)基因變異的情況下，“小三陽”時仍然可能有較高的病毒復(fù)制，應(yīng)予注意。如“小三陽”伴有HBVDNA強陽性，一般認(rèn)為是發(fā)生了前C區(qū)突變。目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十點單純抗-HBc陽性單純抗-HBc陽性不診斷現(xiàn)癥乙肝病毒感染，一般首先考慮隱性乙肝病毒感染痊愈者。如持續(xù)抗-HBc高滴度伴肝功能損害，可化驗HBVDNA(PCR)以排除是否存在現(xiàn)癥乙肝病毒感染。必要時行肝活檢檢測肝組織內(nèi)的病毒。目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十點單純抗-HBs陽性僅見于乙肝疫苗注射后，提示疫苗免疫成功，已產(chǎn)生對乙肝的保護力。當(dāng)抗-HBs滴度超過10mIU時有較好的保護力。目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十點抗-HBs＋抗-HBc乙肝病毒感染的恢復(fù)期和痊愈期，提示對乙肝病毒產(chǎn)生了永久的免疫力。目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十點抗-HBs＋抗-HBe＋抗-HBc即所謂“三抗體陽性”。該情況一般出現(xiàn)在乙肝的恢復(fù)期，抗-HBs和抗-HBc已經(jīng)出現(xiàn)，而抗-HBe尚未消失。假以時日，將會轉(zhuǎn)化為抗-HBs＋抗-HBc的組合。如這種組合持續(xù)不變，可能是發(fā)生了病毒變異的持續(xù)感染。目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十點抗-HBe＋抗-HBc一般為急性乙肝走向恢復(fù)期的過渡階段。如能徹底恢復(fù)，則抗-HBe會逐漸消失；如抗-HBe不消失，多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥?，HBV持續(xù)存在。目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十點HBsAg＋抗-HBs出現(xiàn)這種情況時應(yīng)首先排除化驗誤差。如果反復(fù)檢測均為此結(jié)果，則考慮乙肝病毒的S區(qū)基因變異，目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十點HBsAg＋HBeAg＋抗-HBe＋抗-HBc該種組合的實質(zhì)是HBeAg與抗-HBe同時陽性。出現(xiàn)這種情況后應(yīng)首先排除化驗誤差，然后考慮HBeAg向抗-HBe的轉(zhuǎn)化過程。數(shù)月后一般可轉(zhuǎn)化為HBeAg或抗-HBe。目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十點提示在出現(xiàn)少見的病毒指標(biāo)組合時，應(yīng)首先考慮有無化驗誤差，經(jīng)多次化驗確認(rèn)無誤后，再考慮如何解釋其臨床意義。事實上，大多數(shù)較少見的病毒指標(biāo)組合都是由化驗誤差造成的。目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒性肝炎的發(fā)病機制甲型肝炎、戊型肝炎這兩種疾病的致病機制與病毒在肝細胞內(nèi)的復(fù)制造成肝細胞的破壞有關(guān)，也與宿主免疫系統(tǒng)攻擊病毒造成肝細胞損傷有關(guān)，一般認(rèn)為以直接致病為主。目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒性肝炎的發(fā)病機制乙型肝炎乙肝病毒的存在和復(fù)制并不直接造成肝細胞的破壞。當(dāng)乙肝病毒入侵肝臟后，進入肝細胞進行復(fù)制，同時病毒的某些抗原成分在肝細胞膜的表面表達，表達的抗原成分激活宿主的免疫系統(tǒng)，包括細胞免疫和體液免疫。目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒性肝炎的發(fā)病機制免疫系統(tǒng)識別表達的抗原成分，并對之進行攻擊。由于受感染的肝細胞膜表面有病毒的抗原表達，所以也受到免疫系統(tǒng)的攻擊，導(dǎo)致肝細胞的變性壞死。乙型肝炎目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十點乙型肝炎病毒性肝炎的發(fā)病機制肝細胞的損傷程度與病毒滴度的高低無平行關(guān)系，而與免疫系統(tǒng)的功能密切相關(guān)。免疫功能(指對乙肝的特異性免疫功能)低下時表現(xiàn)為免疫耐受，肝臟可以完全沒有損傷。當(dāng)免疫系統(tǒng)被激活后，則肝細胞的損傷程度與病毒滴度有一定關(guān)系。目前五十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十點病毒性肝炎的發(fā)病機制乙型肝炎在慢性乙型肝炎時，患者的免疫系統(tǒng)在攻擊病毒時，造成了受感染的肝細胞同時被破壞，轉(zhuǎn)氨酶從肝細胞內(nèi)釋放導(dǎo)致血清中轉(zhuǎn)氨酶活性升高。所以ALT的升高