急性左心衰竭診斷和治療指南

急性左心衰竭診斷和治療指南第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一推薦類別：

I類為已證實和(或)一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類為證據(jù)尚不一致或有爭議；Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)尚不充分Ⅲ類為已證實或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：A級:證據(jù)來自多項隨機(jī)對照臨床試驗或多項薈萃分析；B級:證據(jù)來自單項隨機(jī)對照臨床試驗或非隨機(jī)研究；C級:證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R。第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一心臟的收縮發(fā)生障礙、心臟負(fù)荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高組織器官灌注不足、肺水腫第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達(dá)1千萬例次。住院病死率為3％60天病死率為9.6％

3年病死率為30％5年病死率為60％急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％1年病死率為30％急性心衰預(yù)后很差第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的流行病學(xué)1980年2000年冠心病36.8％45.6％高血壓病8.0％12.9％風(fēng)心病34.4％18.6％第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰的病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷(1)急性冠狀動脈綜合征;(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌?。?4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰的病因3．急性血流動力學(xué)障礙(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一

急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1．急性心肌損傷和壞死

(1)急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死；有時急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況亦可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大(3)原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的病理生理機(jī)制2．血流動力學(xué)障礙(1)心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的病理生理機(jī)制3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮原是機(jī)體在急性心衰時的一種保護(hù)性代償機(jī)制，但長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的病理生理機(jī)制4．心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。

1型是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；

2型為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎?。?/p>

3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；

4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和(或)心血管不良事件危險增加；

5型是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭。第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的病理生理機(jī)制5．慢性心衰的急性失代償其促發(fā)因素為：藥物治療缺乏依從性嚴(yán)重心肌缺血重癥感染心律失常肺栓塞腎功能損傷第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)冠心病老年人高血壓老年性退行性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病年輕人擴(kuò)張型心肌病急性重癥心肌炎第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)2．誘發(fā)因素(1)依從性差；(2)容量負(fù)荷；(3)嚴(yán)重感染；(4)嚴(yán)重顱腦損害或情緒應(yīng)激；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失常；第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(8)支氣管哮喘發(fā)作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量綜合征如甲亢危象、嚴(yán)重貧血；(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、β受體阻滯劑；(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥；(13)心肌缺血(通常無癥狀)；(14)老年急性舒張功能減退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。

第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4．急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)5．心原性休克(1)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。(2)組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次／min；③尿量顯著減少(<20ml／h)，甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。(3)血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤2·2L·min-1·m-2。(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查1．心電圖心律失常，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。2．胸部x線檢查可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查3．超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況心包病變急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥室壁運動失調(diào)左室射血分?jǐn)?shù)檢測急性心衰時的心臟收縮／舒張功能間接測量肺動脈壓等。經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖→感染性心內(nèi)膜炎第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查4．動脈血氣分析：檢測動脈氧分壓(PaO2)二氧化碳分壓(PaCO2)氧飽和度酸堿平衡無創(chuàng)測定血氧飽和度第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查5．常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)和血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查6．心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)(1)心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng／L或NT-proBNP<400ng／L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90％；如BNP>400ng／L或NT-proBNP>1500ng／L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90％。(2)心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP／NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。(3)評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查7．心肌壞死標(biāo)志物：(1)心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3-5倍以上，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌炎也會顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在發(fā)病后3-8h升高，9-30h達(dá)高峰，48-72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級三種分級Killip法、Forrester法臨床程度第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級各個級別可以與Forrester法一一對應(yīng)，由此可以推測患者的血流動力學(xué)狀態(tài)；由于分級的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的監(jiān)測條件，適合用于一般的門診和住院患者。第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死的Killip法分級

分級

癥狀與體征I級無心衰Ⅱ級有心衰。兩肺中下部有濕噦音，占肺野下1／2，可聞及奔馬律，x線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺超過肺野下1／2Ⅳ級心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的Forrester法分級第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床程度分級第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的診斷流程第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的鑒別診斷

支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞1.肺炎嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病非心原性肺水腫(如ARDS)2.非心原性休克，如過敏性休克等呼吸系統(tǒng)疾病第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的治療

(一)臨床評估(1)基礎(chǔ)心血管疾??；(2)急性心衰發(fā)生的誘因；(3)病情的嚴(yán)重程度和分級，并估計預(yù)后；(4)治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一(二)治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：控制高血壓控制感染治療各種影響血流動力學(xué)的心律失常改善心肌缺血控制血糖水平對血紅蛋白低于60g／L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一(二)治療目標(biāo)2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：(1)低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；(4)淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一(二)治療目標(biāo)3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器，防止功能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的處理流程第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴(kuò)張劑快速利尿ESC2008心衰指南EHJ(2008)29,2388–2442正性肌力藥物第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用

收縮壓肺淤血推薦的治療方法>100mmHg有利尿劑(呋塞米)+血管擴(kuò)張劑(硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾)、左西盂旦90-100mmHg有血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦)<90mmHg有此情況為心原性休克。(1)在血流動力學(xué)監(jiān)測(主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法)下進(jìn)行治療；(2)適當(dāng)補(bǔ)充血容量；(3)應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；(4)如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心窒機(jī)械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的一般處理1．體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2．四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15-20min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的一般處理3．吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度<90％)的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95％(伴COPD者Sa02>90％)?？刹捎貌煌姆绞剑?1)鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1-2L／min)開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧6-8L／min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50％-70％酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。(2)面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的一般處理4．做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，必要時可采用深靜脈穿刺置管血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的一般處理5．飲食：進(jìn)易消化食物，在總量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。利尿劑應(yīng)用時間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的一般處理6．出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml／d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000-2000ml／d，甚至可達(dá)3000-5000ml／d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的藥物治療(一)鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級)：2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的藥物治療(二)支氣管解痙劑(IIa類，c級)

氨茶堿0.125～0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4～6h后可重復(fù)一次；或以0.25～0.50mg·kg-1·h-1靜脈滴注。

二羥丙茶堿0.25～0.50g靜脈滴注，速度為25～50mg／h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(11b類，C級)，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的藥物治療(三)利尿劑(I類，B級)1．應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、螺內(nèi)酯)等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一2．藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應(yīng)用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg／d。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的藥物治療(四)血管擴(kuò)張藥物1．應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg通?？梢园踩褂?；收縮壓在90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg禁忌使用。第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一2．主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一3．藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1)硝酸酯類藥物(1類，B級)：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug／min，每5-10min遞增5-10ug／min，最大劑量100-200ug／min；亦可每10-15min噴霧一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg／次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg／h，亦可舌下含服2.5mg／次。第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一2)硝普鈉(I類，c級)：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量10ug／min開始，可酌情逐漸增加劑量至50-250ug／min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓.第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一3)rhBNP(11a類，B級)：該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽(nesiritide)。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1．500ug.Kg-1，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150ug·kg-1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一4．注意事項：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：(1)收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；(2)嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；(3)梗阻性肥厚型心肌病。第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一(五)正性肌力藥物1．應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一2．藥物種類和用法如下。1)洋地黃類(IIa類，c級)：此類藥物能輕度增加C0和降低左心室充盈壓

毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一2)多巴胺(Ⅱa類，c級)：250-500ug／min靜脈滴注。此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3)多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100-250ug／min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一4)磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級)：米力農(nóng)，首劑25-50ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ug·kg-1·min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5-0.75mg／kg靜脈注射(大于10min)，繼以5-10ug·kg-1·min-1。靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一5)左西孟旦(IIa類，B級)：

鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白c促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<10