抗合成酶抗體綜合征

抗合成酶抗體綜合征第1頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一抗合成酶抗體綜合征（anti-synthetasesyndrome，ASS），是一種因自身的肌炎特異性抗體功能紊亂，而產(chǎn)生的臨床疾病，該疾病的臨床癥候諸多，如肌炎、肺間質(zhì)病變、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎、急性發(fā)熱、技工手、雷諾現(xiàn)象等。一、抗合成酶抗體綜合征的定義抗合成酶抗體包括：抗組氨酰tRNA合成酶抗體（抗Jo-1k抗體）、抗蘇氨酰tRNA合成酶抗體（抗PL-7）、抗丙氨酰tRNA合成酶抗體（抗PL-12）、抗異亮氨酰tRNA合成酶抗體（抗-OJ）、抗甘氨酰tRNA合成酶抗體（抗-EJ）。抗Jo-1k抗體陽(yáng)性率最高，研究最廣泛、認(rèn)識(shí)最深入，故ASS又指抗Jo-1k抗體綜合征。第2頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、抗合成酶抗體綜合征的臨床表現(xiàn)1、肌炎:發(fā)生率為95%，某些患者肌炎癥狀輕微，少數(shù)無(wú)肌炎2、肺間質(zhì)病變:發(fā)生率為50%~100%，是ASS最突出的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)胸悶、干咳和活動(dòng)后氣短，病情呈進(jìn)行性加劇，并常為ASS首發(fā)癥狀。聽診雙肺可聞爆破音，以雙下肺為主。高分辨CT示雙肺野胸膜下毛玻璃樣影及網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變。肺功能檢查為限制性通氣功能障礙伴彌散功能障礙。肺間質(zhì)病變極易合并機(jī)會(huì)性感染，并迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是ASS死亡的首位原因。3、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎：占70%，最常累及雙腕、掌指關(guān)節(jié)及近端指關(guān)節(jié)，易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。少數(shù)患者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，但X光片不出現(xiàn)骨侵蝕。第3頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、抗合成酶抗體綜合征的臨床表現(xiàn)4、技工手：表現(xiàn)為手指橈側(cè)及掌面的皮膚高度角化、粗糙、皸裂并伴有色素沉積，酷似機(jī)械工人的手。5、雷諾現(xiàn)象：約60%患者出現(xiàn)。6、發(fā)熱：87%的患者在起病時(shí)有發(fā)熱，病情加重或合并感染時(shí)發(fā)熱發(fā)生率更高。第4頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、抗合成酶抗體綜合征的診斷1、抗合成酶抗體陽(yáng)性。2、臨床上有肌炎、肺間質(zhì)病變、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手。3、抗Jo-1抗體陰性但有肺間質(zhì)纖維化、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手者不能排除診斷，很可能存在其他抗合成酶抗體，此時(shí)檢測(cè)抗核抗體的核型為胞漿型，可提供線索。4、存在抗合成酶抗體的肌炎患者極少發(fā)生腫瘤。5、同一患者體內(nèi)一般不同時(shí)出現(xiàn)兩種或兩種以上的肌炎相關(guān)抗體。第5頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、抗合成酶抗體綜合征的鑒別診斷1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：ASS的多關(guān)節(jié)炎極易誤診為RA，但ASS的關(guān)節(jié)晨僵不明顯，發(fā)生關(guān)機(jī)畸形的病程較RA長(zhǎng)，發(fā)生率也低。2、肺部感染：肺間質(zhì)病變應(yīng)與肺部感染及其他自身免疫性疾病的肺部表現(xiàn)等相鑒別，胸部影像學(xué)及有關(guān)免疫學(xué)檢查可助診斷。第6頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、抗合成酶抗體綜合征的治療1、大劑量糖皮質(zhì)激素（首選），潑尼松60~100mg/d，并根據(jù)病情逐漸緩慢減量，以7.5~10mg/隔日維持，療程大于1年。多數(shù)患者需同時(shí)加用免疫抑制劑，用法同其他自身免疫性疾病。2、重癥患者采用甲基潑尼松龍沖擊1g/d×3d，然后以大劑量潑尼松維持，并酌情減至維持量。急性期和重癥患者可考慮血漿置換。第7頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、抗合成酶抗體綜合征的治療3、肺間質(zhì)病變的患者應(yīng)用甲氨蝶呤和來(lái)氟米特應(yīng)十分謹(jǐn)慎，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)肺部影像學(xué)和肺功能變化。小劑量環(huán)磷酰胺對(duì)肺間質(zhì)病變也有改善作用。肺部病變進(jìn)展迅速與肺部感染難以鑒別者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白（IVIG）可獲益。N-乙酰半胱氨酸對(duì)于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化有治療作用，1.8g/d。注意：合并肺部感染者，積極尋找病原學(xué)證據(jù)，警惕肺孢子蟲肺炎、真菌感染，及早加用廣譜抗生素，并根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案。第8頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、抗合成酶抗體綜合征的預(yù)后抗合成酶抗體陽(yáng)性的患者，對(duì)于免疫抑制治療反應(yīng)良好，但容易復(fù)發(fā)。合并肺間質(zhì)病變的患者治療效果較差，預(yù)后不良，早期采用積極的長(zhǎng)程治療，并嚴(yán)密隨訪，可能改善預(yù)后。第9頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論癥狀及檢查結(jié)果：4個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)活動(dòng)后憋氣，伴有咳嗽、咳少許白痰，無(wú)發(fā)熱、咯血；血尿常規(guī)、肝腎功能正常；肌酶譜：谷丙轉(zhuǎn)氨酶48IU/L（5~40），谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，磷酸肌酸肌酶（CK）318IU/L（26~174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）183IU/L（0~24），α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）183IU/L（72~182）；血沉正常；首次入院原因：患者，女，50歲，活動(dòng)后憋氣4個(gè)月，肌肉關(guān)節(jié)痛3個(gè)月。第10頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）；嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等抗體均陰性；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取的核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞漿抗體均陰性；胸部CT：雙下肺近胸膜處有斑片滲出影及多發(fā)小葉間隔增厚，兩肺間質(zhì)性炎癥可能性大；肺功能：混合性通氣障礙，肺容積值活量（FVC）2.24L，為預(yù)計(jì)值的64%，彌散功能降低，一氧化碳彌散功能27.7ml/（mmHg·min；第11頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論支氣管肺泡灌流洗液（BALF）常規(guī)：巨噬細(xì)胞0.62，淋巴細(xì)胞0.15，中性粒細(xì)胞0.23。BALF含鐵血黃素染色（-）。BALF細(xì)菌及真菌培養(yǎng)（-）。診斷為肺間質(zhì)肺炎。予抗感染、平喘及化痰治療，患者憋氣癥狀稍緩解。第12頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論3個(gè)月后患者出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)痛、雙上臂肌痛、肌無(wú)力，梳頭及蹲下站起困難，平臥抬頭費(fèi)勁。伴雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴晨僵約半小時(shí)。無(wú)發(fā)熱、皮疹、光過(guò)敏、口腔潰瘍及雷諾現(xiàn)象。為進(jìn)一步診治入院。既往原發(fā)性甲狀腺功能減低20年一直口服優(yōu)甲樂(lè)125微克，每日1次。個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)特殊。入院檢查：T36.4℃，P76次/分，R16次/分，BP128/64mmHg，皮膚無(wú)皮疹淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及velcro啰音。心腹未見異常。雙肩關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，無(wú)腫脹。雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)1~5及近端指間1~5關(guān)節(jié)腫脹及壓痛陽(yáng)性。第13頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛。右膝骨擦感陽(yáng)性。四肢肌張力正常肌力Ⅴ級(jí)。曲頸輕度受限。病理征（-）。輔助檢査：肌酶譜丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶49IU/L（↑），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48IU/L（↑），肌酸激酶（CK）938IU/L（↑），α-羥丁酸脫氫酶248IU/L（↑），CK-MB35IU/L；甲狀腺功能檢查結(jié)果：甲狀腺素T457.6nmol/L（62.7~150nmol/L），三碘甲狀腺原氨酸T30.7nmol/L（0.9~2.5nmol/L），促甲狀腺素TSH6.453μIU/ml（0.35~4.94μIU/ml），游離三碘甲狀腺原氨酸FT32.9pmol/L（2.6~5.7pmol/L）；第14頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論血清抗JO-1抗體陽(yáng)性。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.37，PCO243mmHg，PO282mmHg，SpO295.6%；胸部CT示雙下肺近胸膜處有較多斑片滲出影及多發(fā)小葉間隔增厚較前加重肺間質(zhì)纖維化。肌電圖示輕度肌源性損傷。診斷為抗JO-1抗體綜合征，繼發(fā)肺間質(zhì)病變。