開胸術(shù)后肺栓塞的診斷救治及預(yù)防

開胸術(shù)后肺栓塞的診斷救治及預(yù)防第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一急性肺栓塞概述肺栓塞定義：肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是肺動脈或肺動脈分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理過程。歷史回顧：包括血栓栓塞解剖及病理生理學(xué)闡明、影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步提高了確診率、治療原理及方案確立和發(fā)展三個階段。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一歷史回顧1819年Laennec將肺栓塞的臨床及病理性特征描述為肺卒中。1829年Cruveilhier描述血栓不僅可存在于中央和周圍靜脈中，也存在于肺動脈中，認(rèn)為肺動脈中的血栓是在原位產(chǎn)生的。1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死的概念，認(rèn)為出血梗死是由靜脈和右心中的血塊引起的，和肺動脈主要分支的栓塞有關(guān)。第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一1856年Virchow提出靜脈血栓形成三要素：血流淤滯、靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)；觀察到肺動脈中存在兩類血栓，一類是起源于外周靜脈，脫落后經(jīng)靜脈回流經(jīng)心臟到肺動脈，另一類是肺動脈原位血栓脫落后進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動脈。1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中的重要性。1935年White提出急性肺心病概念，認(rèn)為肺栓塞不僅僅是一種外科手術(shù)并發(fā)癥，還經(jīng)常出現(xiàn)在心臟病人及各種腫瘤病人中。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一1931年Monz肺動脈造影（1963年文獻(xiàn)報道證明血管造影在靜脈血栓診斷中的重要意義）1938年DosSamos靜脈造影。1955年Kmpping肺通氣功能顯像。1958年Emst肺灌注顯像。1908年Trendelenburg首次完成肺動脈栓子切除術(shù)，3例病人最長存活37小時。1924年Kirschner切除肺動脈栓子，病人長期存活。1961年Sharp心肺轉(zhuǎn)流下切除肺動脈栓子。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一1916年Mclean發(fā)現(xiàn)肝素。1937年Murray發(fā)現(xiàn)肝素治療靜脈栓塞價值。1941年Craford證明了肝素在術(shù)后預(yù)防靜脈血栓的作用。1959年Bauer證明肝素治療肺栓塞的重要作用。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病理解剖右肺動脈及分支易受累，雙肺下葉易受累。肺栓塞自發(fā)溶解改變。栓子來源：體循環(huán)靜脈髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈、下腔靜脈鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、顱內(nèi)海綿竇右心及肺動脈第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一栓子性質(zhì)靜脈血栓腫瘤血栓：腎癌，肝癌，右心腫瘤脂肪栓塞感染性栓塞羊水栓塞氣體栓塞異物栓塞反常栓塞第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一高齡、肥胖、高血脂、糖尿病病人。既往有血栓病史的病人。心房纖顫、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。高凝狀態(tài)病人，如脾切除術(shù)后的病人。腫瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。妊娠和分娩，因活動量減少，子宮壓迫腔靜脈等因素所致。肺栓塞誘因及高危因素第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)時間過長，術(shù)后長時間處于低血容量狀態(tài)，長期臥床，血流緩慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件。開胸術(shù)、胸外心臟按壓。靜脈曲張，長期口服避孕藥。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞主要臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、紫紺、大汗、濕冷血氧飽和度明顯降低休克、血壓下降、心率增快、心律失常胸痛暈厥咯血第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞臨床表現(xiàn)類型1.呼吸困難型：伴胸痛、呼吸促、呼吸音低、無羅音。2.急性肺心病型：右室擴(kuò)大、體循環(huán)急性淤血與水腫。3.肺梗死型：呼吸困難、胸痛、咯血。

第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一4.暈厥型：可為唯一或首發(fā)癥狀。5.慢性栓塞性肺動脈高壓型：反復(fù)多次長期發(fā)生肺栓塞。6.猝死型：尤其發(fā)生在外科手術(shù)后，長期臥床突然站立時。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一胸部手術(shù)后肺栓塞的危險因素術(shù)后早期臥床，下肢活動減少非食管手術(shù)術(shù)后早期進(jìn)食少，靜脈液體輸入偏少，失水偏多，循環(huán)血容量相對不足，血液高凝狀態(tài)。靜脈置管、藥物刺激致靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈炎。原發(fā)疾病是惡性腫瘤或是感染性疾病如肺膿腫、膿胸。感染性心內(nèi)膜炎或右房室腫瘤第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一胸部手術(shù)后肺栓塞特點肺癌手術(shù)及膿胸、肺膿腫術(shù)后較多見。發(fā)病多在術(shù)后2-3天首次下床活動或排大便時。小的肺栓塞發(fā)生可能較多但不易明確診斷，大的肺動脈栓塞發(fā)病急重，常無離床進(jìn)行影像檢查明確診斷機(jī)會。死亡率高，早期溶栓治療可提高搶救成功率，但會面臨嚴(yán)重出血風(fēng)險。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一胸部手術(shù)后急性肺栓塞診斷癥狀體征活動后急性發(fā)作極度呼吸困難，嚴(yán)重低氧血癥、紫紺，檢查雙肺可無明細(xì)異常體征。心率加快、心律失常、血壓下降、全身濕冷等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重胸悶，瀕死感。胸疼、咯血。暈厥、意識淡漠或昏迷第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查血氣分析PO2多低于50mmHg，PCO2正?；蚪档?，代酸呼堿血D-二聚體明細(xì)升高胸片床旁超聲檢查靜脈、心臟及肺動脈強(qiáng)化CT、MRI肺動脈造影或DSA第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷心源性休克及急性左心衰基礎(chǔ)肺病及術(shù)后其他并發(fā)癥所致急性呼吸衰竭腦血管意外第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后急性肺栓塞的緊急救治高流量面罩吸氧，建立靜脈通道，接通心電監(jiān)護(hù)儀溶栓：尿激酶100~150萬單位入NS100ml快速靜脈滴入抗凝：低分子肝素鈣4100IU皮下注射q12h擴(kuò)容：羥乙基淀粉500ml靜脈點滴抗休克治療：多巴胺、多巴酚丁胺第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理配合迅速建立靜脈通道溶栓前查血氣分析、血凝分析、D-二聚體、心電圖分析、床旁超聲心動圖重點監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓、尿量，溶栓后有無出血并發(fā)癥積極施救的同時關(guān)心、愛護(hù)、安慰、疏導(dǎo)患者，減輕焦慮、緊張情緒避免在床邊討論病情及流露出緊張的神色，使患者主動配合治療第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一急救時的注意事項一般情況下肺栓塞發(fā)病急劇，不能做血管造影等診斷性檢查也不要因等待其他的檢查結(jié)果過久影響搶救時機(jī)醫(yī)師可根據(jù)臨床經(jīng)驗進(jìn)行初步的判斷，一邊進(jìn)行必要的檢查項目，一邊進(jìn)行救治一般不進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)治療第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞的預(yù)防高危病人的識別。預(yù)防性抗凝治療：可用小劑量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、靜滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比標(biāo)準(zhǔn)肝素更能有效預(yù)防血栓栓塞性疾病，且不增加出血發(fā)生的機(jī)會。下肢物理治療及電刺激治療。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一留置靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管的有效管理，盡量避免下肢（尤其左下肢）輸液、輸血。術(shù)后或臥床后早期功能鍛煉。預(yù)防肺栓塞，第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一早期活動是關(guān)鍵術(shù)后四個時間段的功能鍛煉非常重要術(shù)后2小時。主動或被動做雙下肢伸、屈及雙足的背伸、背屈活動，同時按摩雙下肢肌肉。術(shù)后6小時?？蛇m當(dāng)翻身。次日清晨。在血容量充足的情況下，可取坐臥位，給予拍背、咳嗽、深呼吸。術(shù)后24小時。可輕輕下床活動，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過度。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一針對高危人群術(shù)后護(hù)理預(yù)防打破常規(guī)護(hù)理，突出“早”。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞的預(yù)后急性期1小時內(nèi)死亡率超過10%，存活超過1小時未及時診斷者死亡率超過30%，及時診斷者死亡率為8%。有基礎(chǔ)心肺疾病的死亡率更高。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一病例1

患者、女、60歲，肺囊腫，高血糖、高血脂。術(shù)后3天下床活動時，突然出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸急促，口唇顏面紫紺，大汗淋漓，心率120次/分，頻發(fā)房早，血壓100/70mmhg，血氧飽和度70%左右，咯大量血性痰。第27頁，共29頁，20