急性胸痛的鑒別診斷和處理

急性胸痛的鑒別診斷和處理第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)科醫(yī)生的任務(wù)

對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識(shí)別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、胸痛病因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸壁組織疾病膈下臟器疾病功能性胸痛第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛：急性冠脈綜合征（最常見）、急性心包炎非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛主動(dòng)脈病變：主動(dòng)脈夾層（最嚴(yán)重）肺部疾?。杭毙苑嗡ㄈ?、張力性氣胸、大葉性肺炎等胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病：食管賁門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一胸壁組織疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，及肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病可引起同側(cè)胸痛胸壁組織病變胸痛病變局部常有明顯觸動(dòng)或壓痛第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一膈下臟器疾病膈下臟器中病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診功能性胸痛多為年輕人和更年期女性，常見的有心臟心神經(jīng)癥、過度通氣綜合征等。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、胸痛特征胸痛的特征包括疼痛部位與放射部位

疼痛性質(zhì)

疼痛時(shí)限

誘發(fā)因素

緩解因素和伴隨癥狀這些特征中往往隱含具有診斷和鑒別診斷意義的線索，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問就可基本診斷第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一疼痛部位和放射部位放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下病變胸痛部位常見疾病胸骨后心絞痛急性心梗主動(dòng)脈夾層食管疾病縱隔疾病心前區(qū)心絞痛急性心包炎肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側(cè)面急性胸膜炎急性肺栓塞肋間肌炎右側(cè)胸肝臟或膈下病變局限心尖區(qū)結(jié)腸脾曲綜合征結(jié)腸脾曲綜合征第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一疼痛性質(zhì)心臟缺血性胸痛呈壓迫性、壓榨性、悶漲感心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割樣銳痛主動(dòng)脈夾層為突發(fā)的撕裂樣劇痛功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一疼痛時(shí)限肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超過15秒；穩(wěn)定性心絞痛持續(xù)2至10分鐘；

不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)10到30分鐘；急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一誘發(fā)和緩解因素心肌缺血性胸痛，誘發(fā)因素勞力或是情緒激動(dòng)，休息或含服硝酸甘油可緩解。食管痙攣的胸痛，進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，也可自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，起效較緩。急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

伴隨癥狀伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。伴發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。伴隨明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)考慮心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。

第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一常見高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層肺栓塞張力性氣胸

心臟壓塞

食道破裂第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一急性胸痛處理流程首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征.第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一胸痛評(píng)估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識(shí)別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識(shí)別ACS）第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一ACS的急診處理流程第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)。

2012ESCSTEMI指南

第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶or rtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一主動(dòng)脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征

，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對稱胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一主動(dòng)脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞的診斷變量分?jǐn)?shù)易患因素

既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手術(shù)或制動(dòng)＋1.5癌癥＋1癥狀

咯血＋1臨床體征

心率>100次/分＋1.5深靜脈血栓臨床體征＋3臨床判斷PE外的其他診斷選擇

＋3臨床概率（3級(jí)）

低0-1中2-6高≥7Wells評(píng)分表第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一2008ESC肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）a（+）a中危

3-15%-+++--+低危

<1%---注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分）低度或中度可能高度可能D-Dimer增強(qiáng)CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT進(jìn)一步尋找其他原因治療無肺栓塞有肺栓塞不治療治療第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件

且病情穩(wěn)定尋找其他原因缺乏其他檢查按肺栓塞治療尋找其他原因

或病情不穩(wěn)定考慮溶栓or血栓切除第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽

或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，