呼吸系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)帶教

呼吸系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)帶教

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

呼吸系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)帶教將此次帶教分三部分1.簡(jiǎn)單講解此次帶教內(nèi)容理論知識(shí)（1小時(shí)）2.將同學(xué)分為三組，臨床查看典型病例，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)（1小時(shí)）3.對(duì)此次帶教進(jìn)行總結(jié)分析并布置課后的復(fù)習(xí)作業(yè)（30分鐘）呼吸系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)帶教內(nèi)容：呼吸道系統(tǒng)解剖、生理和免疫特點(diǎn)呼吸道體格檢查和輔助檢查上呼吸道感染病原學(xué)、臨床表現(xiàn)和治療原則肺炎：病原學(xué)、臨床表現(xiàn)和治療原則重癥肺炎：臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)原發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)、胸片和PPT試驗(yàn)的意義呼吸道系統(tǒng)解剖上呼吸系統(tǒng)解剖鼻：小、窄、軟、血管豐富——堵塞、出血鼻竇：粘膜連續(xù)、口大——鼻竇炎咽鼓管：短、平、寬、直——中耳炎扁桃體：4~10歲發(fā)育高峰——扁桃體炎喉部：漏斗形、窄、小、軟骨柔軟、粘膜柔嫩、富含血管及淋巴組織——喉梗阻下呼吸道解剖氣管、支氣管：短、窄、粘膜柔軟、血管豐富、纖毛功能差——感染、阻塞、異物肺：肺泡數(shù)量少、面積小、彈性纖維發(fā)育差，間質(zhì)血管豐富——感染、肺不張呼吸道生理兒童呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)：呼吸頻率和節(jié)律呼吸型呼吸功能呼吸道免疫特點(diǎn)特異性和非特異性免疫均差特異性：T細(xì)胞免疫、體液免疫.非特異性：纖毛運(yùn)動(dòng)，咳嗽反射差

呼吸系統(tǒng)檢查體格檢查血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)：CXR、CT、HRCT、MRI肺功能檢查纖維支氣管鏡呼吸系統(tǒng)體檢視：呼吸頻率：氣促：<2月R≥60次/分；2~12月以下R≥50次/分；1~5歲以下R≥40次/分呼吸節(jié)律紫紺

SaO2<85%，還原Hb達(dá)40-60g/L，中心性紫紺較末稍性紫紺發(fā)生晚，但更有意義。吸氣時(shí)胸廓凹陷：三凹征觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫叩：清音、鼓音聽(tīng)：呼吸音，干、濕羅音呼吸系統(tǒng)體檢聽(tīng)診呼吸系統(tǒng)：血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)影像學(xué)檢查胸片：總的來(lái)說(shuō)可以用以下的文字描述

胸廓對(duì)稱，兩側(cè)肋骨肋間隙正常；兩肺野透亮度正常，未見(jiàn)明顯實(shí)變影，肺紋理清晰，兩側(cè)肺門(mén)未見(jiàn)明顯異常；膈肌光滑，雙側(cè)肋膈角銳利；心臟大小形態(tài)在正常范圍。讀片時(shí)也可以按照：胸廓、肺、橫膈、心影等這個(gè)順序進(jìn)行，以便養(yǎng)成好的習(xí)慣。否則，容易被某一注目病變陰影所吸引，忽略了更有診斷意義的其他征象。呼吸系統(tǒng)影像學(xué)檢查胸廓包括骨骼和軟組織，正常胸廓兩側(cè)對(duì)稱。氣管肺：在胸片上兩側(cè)肺臟表現(xiàn)為透明的區(qū)域稱為肺野。兩側(cè)肺野依第2、4肋骨前端下緣水平線分為上、中、下野，并縱行平分為內(nèi)中外帶。肺紋理：自肺門(mén)向外呈放射分布的樹(shù)枝狀影，稱為肺紋理。肺紋理主要由肺動(dòng)脈、肺靜脈組成，支氣管、淋巴管、及少量間質(zhì)組織也參與形成。肺充血是肺動(dòng)脈血流量增多，主要見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病。肺淤血與肺充血同屬肺多血，指肺靜脈回流受阻，指血液滯留在肺靜脈系統(tǒng)內(nèi)上呼吸道感染病原菌病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌支原體：臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等呼吸道外癥狀：發(fā)熱、腹痛、頭痛等上呼吸道感染皰疹性咽峽炎（柯薩奇病毒A）咽結(jié)合膜熱：（腺病毒）上呼吸道感染治療原則：一般治療抗感染治療1.抗病毒2.抗生素對(duì)癥治療肺炎（Pneumonia）肺炎分類：病理分類：大葉性、支氣管肺炎、間質(zhì)性病因分類：病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等病程分類：急性、遷延性、慢性病情分類：輕癥、重癥臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生肺炎的地區(qū)分類新生兒肺炎肺炎臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、倦怠/乏力、精神差呼吸癥狀：咳嗽、咳痰、氣促體征:呼吸頻率增加早期呼吸音粗糙肺部固定的中、細(xì)濕羅音，吸凹征(尤其嬰幼兒)

肺部實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診：呼吸音減弱或管狀呼吸音）肺炎并發(fā)癥膿胸empyema氣胸pneumothorax膿氣胸pyopneumothorax肺大泡pneumatocele金葡菌肺炎年齡:新生兒、嬰幼兒多見(jiàn)季節(jié):全年臨床特點(diǎn):起病急,病情重,發(fā)展快、皮膚、軟組織感染灶（50％）癥狀:高熱、寒戰(zhàn)、中毒面容頻咳、膿痰，呻吟，氣促、呼吸困難，紫紺、血壓下降、嗜睡皮疹、出血點(diǎn)：斑疹，蕁麻疹、猩紅熱（50%）金葡菌肺炎體征：肺部體征出現(xiàn)早,實(shí)變、中、細(xì)濕羅音、膿胸體征并發(fā)癥:膿胸、膿氣腫實(shí)驗(yàn)室：周圍血象高，蛋白尿，痰找病原菌X線：多形性，速變性浸潤(rùn)、膿腫、大泡支原體肺炎年齡：學(xué)齡期、青少年季節(jié)：夏、秋，小流行或散發(fā)臨床特點(diǎn):輕重不一，癥狀體征不一，體征胸片不一，肺外表現(xiàn)癥狀：體溫高且可持續(xù)1-2周,

URI癥狀，陣咳2～3天，倦怠，頭痛，納呆等肺部體征：缺乏病毒性肺炎常見(jiàn)為合胞病毒、腺病毒肺炎年齡：<2歲季節(jié)：冬、春（1～3月）臨床特點(diǎn):起病急,腺病毒肺炎病情較重癥狀：發(fā)熱，咳嗽，喘憋期3～4天、呼吸困難體征：哮鳴音>濕羅音X線：肺氣腫、肺紋增粗、小斑點(diǎn)狀重癥肺炎呼吸癥狀:呼吸困難(明顯三凹征、鼻扇、點(diǎn)頭呼吸)、紫紺循環(huán)癥狀：面色蒼白、紫紺、心率增快、心律不齊、心音低鈍、肝大神經(jīng)癥狀：嗜睡、煩躁不安、驚厥、昏迷消化癥狀：食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹消化道出血重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)：

①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣。

②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：

①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂肺炎合并心衰原因病原體和毒素侵襲心肌細(xì)胞缺氧-肺小動(dòng)脈痙攣—肺循環(huán)壓力升高-右心負(fù)荷增加臨床表現(xiàn)呼吸：>60次/分心率:>160-180次/分肝大達(dá)肋下3cm以上，或進(jìn)行性增大奔馬律，心音低鈍突然煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰、四肢冷尿少、下肢浮腫重癥肺炎的治療原則心肺監(jiān)護(hù)開(kāi)放氣道，吸氧，輔助通氣肺炎治療：一般治療、病原治療、對(duì)癥治療、并發(fā)癥治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫支持臟器功能的支持肺炎心衰治療體位：半臥位鎮(zhèn)靜：苯巴比妥吸氧：30％～40％限制入量：65ml/kg/d，不超過(guò)生理需要量強(qiáng)心：西地蘭、地高辛利尿：呋塞米-速尿血管擴(kuò)張藥：酚妥拉明巰甲丙脯酸,硝普鈉原發(fā)性肺結(jié)核病理：發(fā)病初期以滲出及增殖為主，以后可以干酪性壞死，形成空洞，纖維化、鈣化、也可以通過(guò)血行播散、沿支氣管播散原發(fā)性肺結(jié)核X線肺內(nèi)原發(fā)灶：中下肺野靠近胸膜處大小不等邊緣模糊的滲出影結(jié)核性淋巴管炎：自原發(fā)灶指向肺門(mén)的淋巴管炎表現(xiàn)為數(shù)條條索狀致密影淋巴結(jié)炎：肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大PPD試驗(yàn)PPD試驗(yàn)：皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)，將一定劑量的PPD注入皮內(nèi)（一般在前臂內(nèi)側(cè)前1/3中央部位）PPD結(jié)果判斷