慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

.慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱慢阻肺，COPD)是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)我國(guó)居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實(shí)踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病。對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國(guó)家和患一、我國(guó)慢阻肺的現(xiàn)狀 慢性病狀況報(bào)告》，我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%。 (二)疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)近期中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居前列。 (三)慢阻肺診治情況。慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾.二、慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) (一)目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作 (二)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、高危向轉(zhuǎn)診機(jī)制。2.二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，與三級(jí)醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制.定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評(píng)估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級(jí)治療方案。如果二級(jí)醫(yī)院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患三級(jí)醫(yī)院的任務(wù)主要是對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會(huì)診。對(duì)于部分疑難病例，協(xié)助二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師制定診治方案，評(píng)估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時(shí)負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制。 (三)路徑(如下圖)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初次疑診慢初次疑診慢阻肺患者上醫(yī)院明確物物不良作用轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院明確診斷藥物不良反應(yīng)或其他不能耐受治療情況長(zhǎng)期隨訪，復(fù)診取藥，患者宣教，危險(xiǎn)因素干預(yù)(戒煙等)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院評(píng)估患者長(zhǎng)期隨訪，復(fù)診取藥，患者宣教，危險(xiǎn)因素干預(yù)(戒煙等)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院評(píng)估患者有危險(xiǎn)因素暴露者，進(jìn)行干預(yù)(戒煙等)療的新情況:急性加，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院復(fù)診肺功，不適隨診. (四)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) (1)初次篩查疑診慢阻肺患者。 (2)隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。 (3)出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治。 (4)診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。 (5)隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案：①呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，.痰液顏色和(或)粘度改變，發(fā)熱等。②出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不③出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭 (6)醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或 (7)對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn) (2)慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。 (3)慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了 (4)診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定.三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評(píng)估 (一)慢阻肺疑似患者的識(shí)別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)。2.有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能4.上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。年齡在3年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越。接觸危險(xiǎn). (二)慢阻肺診斷與評(píng)估。慢阻肺肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查如支氣管擴(kuò)張劑 (吸入沙丁胺醇)后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量 (FEV/FVC)<70%，可診斷慢阻肺。1 (1)現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、時(shí)間、程度。 (2)個(gè)人史：吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染 (3)既往史：了解有無(wú)支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。 (4)家族史：詢問(wèn)有無(wú)慢阻肺、哮喘等家族史。 (5)社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文會(huì)心理因素。 (3)有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫、胸部.根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見(jiàn)“慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)”(表5)。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行肺功能分級(jí)(表2)。度的肺功能分級(jí) (基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV)1患者FEV/FVC＜0.701 分級(jí)肺功能結(jié)果 輕度FEV≥80%預(yù)計(jì)值1中度50%≤FEV＜80%預(yù)計(jì)值1重度30%≤FEV＜50%預(yù)計(jì)值1極重度FEV＜30%預(yù)計(jì)值1慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度(表2)、對(duì)患者呼吸癥狀的影響(表3)、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響(表4)、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)(如急性加重、住院或死亡)，從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療(表5)。表3mMRC呼吸困難問(wèn)卷(改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷).請(qǐng)?jiān)谶m合你的每個(gè)選項(xiàng)后面打勾(只選擇一個(gè))0級(jí)級(jí)氣短2級(jí)3級(jí)數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4級(jí)時(shí)表4慢阻肺評(píng)估測(cè)試(CAT)問(wèn)卷101234520123453我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)012345我有很重的胸悶的感覺(jué)4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺(jué)喘不過(guò)012345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)5我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢6盡管我有肺病我還是有信心外出012345因?yàn)槲矣蟹尾?duì)于外出我完全有信心7好012345因?yàn)槲矣蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛012345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有.險(xiǎn)︵氣流受限4321(A)≥2次急性加重或住院1次(未導(dǎo)致住院)狀CA0-1BC0-1D6.合并癥評(píng)估(二級(jí)及以上醫(yī)院完成)。慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺 (1)心血管疾病(包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓)：是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見(jiàn)和最. (2)骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是慢阻肺的常見(jiàn)合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診斷。存在上述合并癥會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較 (3)肺癌：在慢阻肺患者中很常見(jiàn)。研究已證實(shí)，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見(jiàn)的死亡原因。 (4)重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者 (5)代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿?huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流病(GERD)是一種全身性合并癥，會(huì)對(duì)肺部病變產(chǎn)生影響。這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)。醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評(píng)估(表6)。估指標(biāo)詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢(必做的基本檢查項(xiàng)目)：.家族史(慢阻肺，哮喘，肺氣腫) 其他合并疾病史(心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等)雙下肢浮腫，杵狀指(趾)基本項(xiàng)目(必做的基本檢查項(xiàng)目)肺通氣功能檢查(含支氣管舒張?jiān)囼?yàn))(不具備能力的基層醫(yī)療機(jī)級(jí)醫(yī)院完成)X線胸片推薦項(xiàng)目(二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完成)：PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍生物)試驗(yàn)D-二聚體(D-dimer)B型尿鈉肽(BNP)C反應(yīng)蛋白(CRP). 呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測(cè) 運(yùn)動(dòng)心肺功能骨密度測(cè)定血清降鈣素原腫瘤標(biāo)記物檢查對(duì)初診患者應(yīng)通過(guò)全面詢問(wèn)病史、體格檢查、各項(xiàng)輔助檢查以及相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估，完成慢阻肺的綜合評(píng)估，找出影響慢阻肺預(yù)后的危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險(xiǎn)分層，量化評(píng)估預(yù)后(表7)。 (三)慢阻肺的中醫(yī)診斷與評(píng)估。評(píng)估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南~中醫(yī)病證部分》“肺脹”診療指南 要素等，按照穩(wěn)定期/急性加重期分別進(jìn)行中醫(yī)辨證、病證.四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療 (一)治療目標(biāo)。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標(biāo)是：減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀況；降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展，防止和治療急性加重，減少病死率。 (二)健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)。3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)。4.降低兒童時(shí)期的重度下呼吸道感染。5.合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。 (三)中醫(yī)健康管理。2.生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式(如散步、導(dǎo)引、.4.情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)5.生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對(duì)患者生活起居進(jìn)行個(gè)性化6.辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)評(píng)估給予膳食指導(dǎo)。.和影響預(yù)后的重要因素 靶器官損害合并其他臨床疾患學(xué)物質(zhì)暴露燃料接觸家族史(慢阻肺，哮喘，肺氣腫等)兒童時(shí)期下呼吸道感染史CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性B超提示肝腎功能受損(淤血性變)肺栓塞和下肢深靜脈血栓肺結(jié)核支氣管哮喘(ACOS). (四)藥物治療。慢阻肺常用藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4抑制劑以及其他藥物(祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等)。支氣管擴(kuò)張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括β受體2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及吸入激素與β受體激2藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療，個(gè)體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物(表8)。 (五)非藥物治療。慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等 (表9)。..理A短效抗膽堿能藥物(需要時(shí))或短效β2受體激動(dòng)劑(需要時(shí))長(zhǎng)效抗膽堿能藥物或長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑或2短效抗膽堿能藥物聯(lián)合短效β受體激動(dòng)劑2B長(zhǎng)效抗膽堿能藥物或短效β受體激動(dòng)劑和/或2C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)2劑或短效β受體激動(dòng)劑和/或2D吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)2吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效抗2膽堿能藥物或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和磷酸二2酯酶-4抑制劑或短效β受體激動(dòng)劑和/或2..患者組基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)厍闆rA組戒煙(可包含藥物治療)B-D戒煙(可包含藥物治療)流感疫苗體力活動(dòng)組肺康復(fù)治療肺炎疫苗 (六)中醫(yī)藥治療。根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南~中醫(yī)病證部分》“肺脹”診療指南(ZYYXH/T4~49~2008),根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥(含中藥飲片、中成藥、中藥制劑)和/或中醫(yī)非藥物療法(含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等)。 (七)慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識(shí)別和治療。慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?。五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成.肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 (一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療癥狀進(jìn)一步加重，需及時(shí)轉(zhuǎn)送二級(jí)及以上醫(yī)院診治。基層治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入β2-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗 (二)二級(jí)及以上醫(yī)院住院治療。及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征： (1)癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難； (2)重度慢阻肺； (3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識(shí)改 (4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心 (5)初始治療方案失??；. (6)高齡； (7)診斷不明確； (8)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療無(wú)效或條件欠佳。 (三)二級(jí)及以上醫(yī)院ICU住院治療。慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包括： (1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； (2)意識(shí)障礙(如嗜睡、昏迷等)； (3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無(wú)緩解甚至惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH值<7.30)無(wú)緩解，甚至惡化； (4)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的； (5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的。六、慢阻肺患者的管理 (一)慢阻肺患者分層分級(jí)管理內(nèi)容。對(duì)慢阻肺患者按照綜合評(píng)估的分組進(jìn)行分級(jí)管理(表象A，B組C，D組建立健康檔案.開(kāi)始開(kāi)始藥物治療(確診后)A按需或酌情使用；B組立即開(kāi)始開(kāi)始6個(gè)月一次1-3個(gè)月一次一次6個(gè)月一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪急性加重(包括住院)6個(gè)月一次3個(gè)月一次一次一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí) (二)患者自我管理。1.患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等保健知識(shí)，學(xué)習(xí)吸入藥物使用的方法和注意事項(xiàng)，開(kāi)展患者