內(nèi)科入院記錄

金堂縣中醫(yī)醫(yī)院

入院記錄（一）【內(nèi)科性質(zhì)】姓名性別年齡科別床號住院號民族婚否職業(yè)單位或住址入院日期記錄時間病史陳述者發(fā)病節(jié)氣主訴：現(xiàn)病史：仍需治療的合并疾病情況：既往史：一般健康狀況：良好一般較差疾病史：無有傳染病史:無有預(yù)防接種史:無有不祥預(yù)防接種疫苗：手術(shù)外傷史：手術(shù)：無有名稱及時間：外傷：無有外傷情況及時間：輸血史：無有輸血反應(yīng)：無有食物或藥物過敏史：無有不祥過敏藥品和食物名稱：個人史：出生地：經(jīng)常居留地寄生蟲疫水接觸史

科別床號住院號吸煙史：無有：平均―飲酒史：無有：平均―其他：_支/日，時間—克（兩）/日，―年戒煙：否科別床號住院號吸煙史：無有：平均―飲酒史：無有：平均―其他：_支/日，時間—克（兩）/日，―年戒煙：否是時間戒煙：否是時間時間—年婚育史：結(jié)婚年齡歲，妊娠配偶健康狀況：—次，足月產(chǎn)—次，流產(chǎn)—次，早產(chǎn)次月經(jīng)史：初潮年齡歲，經(jīng)期絕經(jīng)時間年家族史：以上病史記錄已經(jīng)陳述者認同一天，周期其他―'陳述者簽名天（手印）:末次月經(jīng)時間年月日時間：姓名生命體征：T°C，P次/分，R次/分，BP/mmHg一般情況：發(fā)育：正常不良超常營養(yǎng)：良好中等不良惡病質(zhì)面容：無病容急性病容慢性病容表情：自如痛苦淡漠體位：自動體位半臥位配合檢查：合作不合作神志：清楚嗜睡模糊昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷檐妄其他：—皮膚粘膜：色澤：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染色素沉著色素減退皮疹：無有皮下出血：無有毛發(fā)分布：正常異常皮膚溫度：正常冷干濕皮膚彈性：正常減退水腫：無有肝掌：無有蜘蛛痣：無有其他：淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大：無有頭部：頭顱大?。赫４笮』危簾o有其他：姓名科別床號住院號眼：眼瞼：正常水腫下垂結(jié)膜：正常充血水腫出血鞏膜黃染：無有角膜：正常混濁（左右）潰瘍（左右）瞳孔：等圓等大不等左mm右mm瞳孔對光反射：正常遲鈍（左右）小時（左右）其他：耳：耳廓：正常異常外耳道異常分泌物：無有（左右性質(zhì)）乳突壓痛：無有（左右）聽力障礙：無右（左右）鼻：鼻翼扇動：無有異常分泌物：無有鼻竇壓痛：無有口腔：唇：正常異常粘膜：正常異常舌：正常異常齒：正常異常扁桃體：正常異常咽：正常異常其他：頸部：頸項強直：無有頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：陰性陽性氣管：居中偏移（向左向右）甲狀腺：正常異常胸部：胸廓：正常桶狀胸膨隆凹陷（左右心前區(qū)）胸骨壓痛：無有乳房：正常異常肺臟：視診：呼吸運動：正異常觸診：語顫：正常異常胸膜摩擦感：無有（左右）叩診：正常清音過清音音濁音聽診：呼吸音：正常異常啰音：無有語音傳導(dǎo)：正常異常胸膜摩擦音：無有其他：

姓名科別床號住院號心臟：視診：心尖搏動：正常未見增強彌散劍突下搏動：無有心尖搏動位置：正常移位觸診：心尖搏動：正常增強減弱抬舉感震顫：無有叩診：心臟相對濁音界：正?？s小擴大（向左向右）右（cm）肋間左(cm)IImWV聽診：心率次/分心率：整齊不齊心音：正常異常附加心音：無有（奔馬律開瓣音第三心音第四心音）（前正中線距鎖骨中線cm）雜音：無有周圍血管征：無有其他：腹部：視診：外形：正常膨隆舟狀腹蛙腹胃型：無有腸型：無有腹壁靜脈曲張：無有（方向）手術(shù)瘢痕：無有觸診：全腹柔軟腹肌緊張壓痛：無有—跳痛：無有腹部包塊：無有肝臟：未觸及觸及—膽囊：未觸及觸及Murphy征：陰性陽性脾臟：未觸及觸及—腎臟：未觸及觸及—叩診：肝濁音界：存在縮小消失叩痛：無有移動性濁音：陰性陽性聽診：腸鳴音：正?？哼M減弱氣過水聲：無有直腸肛門：未查正常異常外生殖器：未查正常異常姓名I科別II床號II住院號四肢：正常異常神經(jīng)系統(tǒng)：正常異常