機(jī)電、運(yùn)輸事故案例

機(jī)電、運(yùn)輸事故案例.第一頁(yè)，共43頁(yè)。一、保德煤礦“9.25”連采機(jī)械傷亡事故

5.1事故概況2006年9月25日23時(shí)25分，保德煤礦88110膠運(yùn)順槽21聯(lián)巷開(kāi)口處，發(fā)生一起機(jī)械傷亡事故。見(jiàn)習(xí)煤機(jī)司機(jī)張某（21歲）擅自到運(yùn)行煤機(jī)尾部，被擠在煤機(jī)運(yùn)輸機(jī)尾右側(cè)與煤幫之間，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第二頁(yè)，共43頁(yè)。

5.2事故經(jīng)過(guò)9月25日連采三隊(duì)中班正常掘進(jìn)生產(chǎn)，當(dāng)班共12人。22：20到88110膠運(yùn)順槽內(nèi)距20聯(lián)巷前50米處掘88110膠運(yùn)順槽與88109回風(fēng)順槽之間的21聯(lián)巷。司機(jī)朱某開(kāi)機(jī)清理浮煤，掘進(jìn)開(kāi)幫2米，在23：25左右煤機(jī)司機(jī)朱某將煤機(jī)退后2m，邊拉底邊進(jìn)刀，當(dāng)煤機(jī)截割到位后，回頭看梭車是否到位時(shí)，發(fā)現(xiàn)見(jiàn)習(xí)司機(jī)張某被擠在煤機(jī)運(yùn)輸機(jī)尾右側(cè)與煤幫之間，停機(jī)后立即將張某送往府谷縣醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過(guò)重，在0：42搶救無(wú)效死亡。第三頁(yè)，共43頁(yè)。5.3事故原因5.3.1直接原因張某違反作業(yè)規(guī)程中的“①工作區(qū)域必須行人不行車、行車不行人；②煤機(jī)副司機(jī)將電纜擺放好后必須到安全地點(diǎn)待命”之規(guī)定；違反了《煤礦工人安全知識(shí)50條》第15條“按照行人不行車，行車不行人的規(guī)定，不要與車輛同行”。張某未經(jīng)煤機(jī)司機(jī)同意，擅自到達(dá)煤機(jī)尾部，被擠傷致死，是造成本次事故的直接原因。第四頁(yè)，共43頁(yè)。5.3.2間接原因

5.3.2.1煤機(jī)司機(jī)朱某在操作連采機(jī)過(guò)程中，沒(méi)有仔細(xì)觀察周圍的情況，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有人進(jìn)入工作區(qū)域，是造成本次事故的主要原因，違反了《煤礦安全規(guī)程》第71條“開(kāi)動(dòng)連采機(jī)前，必須發(fā)出警報(bào)，只有在機(jī)械附近無(wú)人時(shí)，方可開(kāi)動(dòng)機(jī)械作業(yè)“。

5.3.2.2班長(zhǎng)馬某為張某的師傅，對(duì)徒弟現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作沒(méi)有盡到監(jiān)管責(zé)任。

5.3.2.3當(dāng)班帶班副隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理組織不到位。

5.3.2.4連采三隊(duì)對(duì)張某安全培訓(xùn)教育不夠，安全措施落實(shí)不到位。

5.3.2.5保德煤礦對(duì)新工人安全技能和安全培訓(xùn)教育不到位，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

5.3.2.6駐礦安監(jiān)處監(jiān)察監(jiān)管不力。第五頁(yè)，共43頁(yè)。5.4防范措施

5.4.1切實(shí)加強(qiáng)個(gè)人防范能力，提高自主保安意識(shí)，嚴(yán)格按規(guī)程作業(yè)。5.4.2嚴(yán)格執(zhí)行工作區(qū)域“行人不行車、行車不行人”制度。5.4.3各類設(shè)備的操作員在啟動(dòng)設(shè)備時(shí)，一定要仔細(xì)觀察周圍的人員及設(shè)備情況，確認(rèn)無(wú)任何危險(xiǎn)時(shí)再開(kāi)機(jī)作業(yè)。5.4.4強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育工作，對(duì)新入企員工，在上崗前除接受不少于72小時(shí)的安全教育培訓(xùn)、經(jīng)考試合格外，還必須在有安全工作經(jīng)驗(yàn)的員工帶領(lǐng)下，工作滿4個(gè)月經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立工作。5.4.5各單位要開(kāi)展查隱患、反“三違”活動(dòng)，嚴(yán)格按照公司和礦安全處罰辦法，嚴(yán)厲打擊“三違”人員，嚴(yán)格落實(shí)安全隱患整治措施。5.4.6堅(jiān)持礦領(lǐng)導(dǎo)和科隊(duì)長(zhǎng)跟班制度，加大安全監(jiān)察監(jiān)管力度，重點(diǎn)盯住中班和夜班的安全薄弱環(huán)節(jié)。第六頁(yè)，共43頁(yè)。5.4.7加強(qiáng)綜采和連采搬家倒面及其它重點(diǎn)工程的安全管理工作，消除安全生產(chǎn)過(guò)程中的盲區(qū)死角。

5.4.8繼續(xù)全面持久地進(jìn)行全員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，努力提高全體井下作業(yè)人員安全素質(zhì)和操作水平。5.4.9在全體員工中廣泛深入地開(kāi)展安全教育活動(dòng)，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)安全管理，層層分解、人人把關(guān)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。5.5點(diǎn)評(píng)見(jiàn)習(xí)期的中專生張某工作熱情很高，為了干好工作，盲目蠻干，自己處在最危險(xiǎn)的位置，卻茫然不知，丟掉了身家性命，成了害別人害自己的罪人。1995年6月23日活雞兔煤礦綜掘工作面發(fā)生梭車擠傷亡一人事故；1999年11月18日大柳塔煤礦連采二隊(duì)在聯(lián)巷拐彎抹角處，發(fā)生一起運(yùn)煤車擠死一人事故，以上兩起事故均與本起事故類似。在井下要時(shí)刻注意自己所處的位置是否安全??！第七頁(yè)，共43頁(yè)。二、生產(chǎn)服務(wù)中心“12.26”側(cè)護(hù)板墜落死亡事故

1.1事故概況事故單位：神東分公司生產(chǎn)服務(wù)中心事故時(shí)間：2007年12月26日7點(diǎn)08分事故地點(diǎn)：補(bǔ)連塔煤礦32206綜采回撤工作面55號(hào)液壓支架處事故性質(zhì)：責(zé)任事故工亡人員：葛某，班長(zhǎng)，42歲，高中文化第八頁(yè)，共43頁(yè)。1.2事故經(jīng)過(guò)2007年12月26日零點(diǎn)班，生產(chǎn)服務(wù)中心安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張某安排班長(zhǎng)葛某在32206工作面正?；爻分Ъ?，班前會(huì)根據(jù)井下匯報(bào)情況進(jìn)行了危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。到工作現(xiàn)場(chǎng)后葛某帶領(lǐng)本班人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，開(kāi)始正?；爻分Ъ?。7點(diǎn)08分，第55號(hào)支架被抽出后，葛某站在副掩護(hù)支架頂梁下指揮龍某將活動(dòng)側(cè)護(hù)板收回，在龍某收回側(cè)護(hù)板的同時(shí)固定側(cè)護(hù)板突然墜落，砸在葛某頭部。副隊(duì)長(zhǎng)張某立即組織人員將葛國(guó)棟送往神東醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第九頁(yè)，共43頁(yè)。事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖：如圖第十頁(yè)，共43頁(yè)。1.3事故原因1.3.1生產(chǎn)服務(wù)中心安裝隊(duì)班長(zhǎng)葛某在現(xiàn)場(chǎng)回撤支架過(guò)程中存在違章作業(yè)行為，一是在抹架過(guò)程中未站到安全位置，二是在撤架過(guò)程中未認(rèn)真檢查支架設(shè)備的完好狀態(tài)，在側(cè)護(hù)板回收過(guò)程中因振動(dòng)使無(wú)穿銷固定的側(cè)護(hù)板脫落，致其被砸傷，造成搶救無(wú)效死亡事故。違章作業(yè)是造成事故的直接原因。支架工龍某違反了《設(shè)備安全技術(shù)操作規(guī)程》中“掩護(hù)式液壓支架安全技術(shù)操作規(guī)程”總則中的“4、操作人員在操作支架前必須檢查銷軸、擋板的固定情況，是否有變形、松動(dòng)和丟失現(xiàn)象，對(duì)損壞部件，必須及時(shí)處理，嚴(yán)禁帶病使用”。1.3.2支架設(shè)備不完好，四個(gè)側(cè)護(hù)板穿銷只剩一個(gè)不起聯(lián)結(jié)作用多半截穿銷，與支架聯(lián)結(jié)的兩個(gè)下穿銷座開(kāi)焊脫落。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，三個(gè)穿銷丟失和一個(gè)半截穿銷及穿銷座損壞隱患已長(zhǎng)時(shí)間存在，是造成事故的主要原因。1.3.3機(jī)電設(shè)備使用管理存在嚴(yán)重管理漏洞，無(wú)設(shè)備“三率”檢查、考核制度，設(shè)備不完好的欠賬隱患長(zhǎng)期存在，是造成本次事故的重要原因。第十一頁(yè)，共43頁(yè)。1.3.4補(bǔ)連塔煤礦配采隊(duì)在生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)支架檢修、檢查不到位，設(shè)備移交時(shí)遺留嚴(yán)重安全隱患，未向移交的生產(chǎn)服務(wù)中心作出說(shuō)明，是造成這次事故的重要原因。

1.3.5補(bǔ)連塔煤礦機(jī)電管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)檢查不力，對(duì)支架不完好狀態(tài)造成的重大安全隱患未發(fā)現(xiàn)、未進(jìn)行整改，是造成這次事故的重要原因。

1.3.6設(shè)備回撤現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，未認(rèn)真開(kāi)展危害因素辨識(shí)，習(xí)慣性違章未從根本上杜絕，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全隱患長(zhǎng)期存在和員工違章作業(yè)，是本次事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。

1.3.7安全監(jiān)督、檢查不到位，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并反饋給相關(guān)部門(mén)整改，也是造成本次事故的一個(gè)重要原因。

第十二頁(yè)，共43頁(yè)。1.4防范措施1.4.1各生產(chǎn)礦井要深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)各綜采工作面所有液壓支架側(cè)護(hù)板的連接安全狀態(tài)進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)存在的安全問(wèn)題和隱患要立即進(jìn)行整改。1.4.2機(jī)電管理部門(mén)要立即制定機(jī)電設(shè)備“三率”檢查制度和考核辦法，要求礦綜采隊(duì)每個(gè)圓班對(duì)機(jī)電設(shè)備“三率”檢查一次，區(qū)隊(duì)每周全面檢查一次，機(jī)電科每旬全面檢查一次，礦每月全面檢查一次，公司機(jī)電管理部門(mén)每季度檢查考核、通報(bào)，并嚴(yán)格獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)，全力消除機(jī)電安全隱患，杜絕類似事故的再次發(fā)生。1.4.3各單位對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的危險(xiǎn)源進(jìn)行再次詳細(xì)地、全面地辨識(shí)，全員參與，對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)源要制定詳細(xì)的應(yīng)對(duì)措施，切實(shí)提高全員安全意識(shí)。1.4.4抓好每臺(tái)設(shè)備的安裝和檢修，要按規(guī)程規(guī)定和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐臺(tái)出廠和入井二級(jí)驗(yàn)收，機(jī)電管理部門(mén)要立即制定二級(jí)驗(yàn)收制度，對(duì)達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和完好要求的設(shè)備，必須進(jìn)行整改，直到符合要求后方可入井。同時(shí)要嚴(yán)格落實(shí)機(jī)電設(shè)備包機(jī)制度，采取包機(jī)人包設(shè)備、包區(qū)域“三包”措施，抓好設(shè)備的日常檢修、檢查，提升機(jī)電運(yùn)行管理水平。1.4.5落實(shí)安全檢查和重點(diǎn)監(jiān)控制度。落實(shí)各級(jí)管理人員安全巡回檢查制度，堅(jiān)持日常檢查和重點(diǎn)防范相結(jié)合，在嚴(yán)格日常安全檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)重點(diǎn)礦井、重點(diǎn)地區(qū)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，抓好重點(diǎn)工作面、邊遠(yuǎn)死角以及采面安裝、回收、初采初放，開(kāi)掘巷道開(kāi)口、擴(kuò)修、巷道貫通，大的系統(tǒng)調(diào)整、大型機(jī)電設(shè)備安裝、回收等工程的安全監(jiān)督檢查，切實(shí)加強(qiáng)搬家倒面期間的安全管理，對(duì)危及安全的重大危害，必須落實(shí)“四不生產(chǎn)”原則，并跟蹤督促整改；對(duì)不按要求整改繼續(xù)組織生產(chǎn)的，嚴(yán)肅處理有關(guān)責(zé)任人。第十三頁(yè)，共43頁(yè)。大柳塔夜景第十四頁(yè)，共43頁(yè)。三、大柳塔煤礦“4.10”觸電事故7.1事故經(jīng)過(guò)：2008年4月10日8點(diǎn)班，機(jī)電二隊(duì)班前會(huì)安排工程班回收309運(yùn)順8聯(lián)巷及36聯(lián)巷風(fēng)機(jī)及控制開(kāi)關(guān)。主管副隊(duì)長(zhǎng)李某在班前會(huì)上安排了工作，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，該項(xiàng)工作由班長(zhǎng)秦某帶領(lǐng)謝某、趙某、溫某、蘇某等6人負(fù)責(zé)。約9點(diǎn)30分到309運(yùn)順8聯(lián)巷配電點(diǎn)，班長(zhǎng)秦某又對(duì)工作進(jìn)行了具體分工，安排謝某、趙某兩人負(fù)責(zé)回收36聯(lián)巷風(fēng)機(jī)和開(kāi)關(guān)，溫某、蘇某帶領(lǐng)王某負(fù)責(zé)回收8聯(lián)巷風(fēng)機(jī)和開(kāi)關(guān)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了相關(guān)停送電安全管理程序工作。8聯(lián)巷由于是雙風(fēng)機(jī)雙電源開(kāi)關(guān)，因此又專門(mén)安排溫某負(fù)責(zé)停8聯(lián)巷專用變壓器并甩低壓電纜和此路開(kāi)關(guān)，同時(shí)由王某配合，蘇某負(fù)責(zé)停18聯(lián)巷此路電源饋電并甩開(kāi)風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)電纜另作排水使用。然后秦某帶領(lǐng)其他人員去切眼回收水泵和開(kāi)關(guān)。謝某、趙某先到18聯(lián)巷配電點(diǎn)后，停了他們作業(yè)點(diǎn)的饋電開(kāi)關(guān)后并閉鎖掛牌，然后又把移變停電閉鎖掛牌并上鎖即進(jìn)入36聯(lián)巷開(kāi)始作業(yè)。蘇某到18聯(lián)巷后將自己作業(yè)回路的饋電開(kāi)關(guān)停電閉鎖并掛牌后返回8聯(lián)巷將電纜從開(kāi)關(guān)上甩下。但由于現(xiàn)場(chǎng)無(wú)接線盒，等待接線盒到后在連接。相距約10米處的溫某在接潛水泵開(kāi)關(guān)。大約11點(diǎn)30分左右謝某和趙某工作完畢返回18聯(lián)巷，檢查了自己的停的饋電和開(kāi)關(guān)沒(méi)有異常情況，另一臺(tái)饋電處于停電閉鎖掛牌狀態(tài)，于是取掉自己的停電牌，對(duì)自己的停電回路進(jìn)行了送電。正在8聯(lián)巷清洗電纜的蘇某，突然發(fā)生異常觸電情況，溫某發(fā)現(xiàn)后立即過(guò)去進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。11點(diǎn)52分送至神東醫(yī)院搶救，12點(diǎn)28分搶救無(wú)效死亡。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。7.2事故示意圖第十六頁(yè)，共43頁(yè)。7.3原因分析7.3.1主要原因由于控制備用風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)的上級(jí)饋電開(kāi)關(guān)停電后斷路器不能分?jǐn)?，設(shè)備質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題，變壓器送電后分支饋電開(kāi)關(guān)沒(méi)有起到配電系統(tǒng)的斷路分開(kāi)關(guān)作用，在停電閉鎖后，恢復(fù)上級(jí)電源時(shí)直接帶電造成線路上作業(yè)的蘇某觸電。7.3.2其他原因：7.3.2.1大柳塔煤礦機(jī)電業(yè)務(wù)部門(mén)管理不到位，對(duì)編號(hào)為082750的KBZ2-200/1140(660)型礦用隔爆型真空饋電開(kāi)關(guān)入井前進(jìn)行的通電試驗(yàn)紀(jì)錄不全，無(wú)分項(xiàng)記錄，設(shè)備入井前的檢查試驗(yàn)制度不完善，入井把關(guān)不嚴(yán)。7.3.2.2大柳塔煤礦機(jī)電二隊(duì)，在現(xiàn)場(chǎng)施工存在同一供電系統(tǒng)兩條供電支線工作的情況下，未實(shí)施從負(fù)荷側(cè)到電源逐級(jí)停電操作程序，未同時(shí)對(duì)控制移變的高壓開(kāi)關(guān)上鎖。7.3.2.3蘇某在上一級(jí)移變饋電開(kāi)關(guān)停電后，該饋電開(kāi)關(guān)停電沒(méi)有分合閘指示，沒(méi)有進(jìn)一步確認(rèn)停電后開(kāi)關(guān)是否可靠分閘，就上鎖、掛牌作業(yè)。7.3.2.4機(jī)電二隊(duì)當(dāng)班人員設(shè)備回撤現(xiàn)場(chǎng)，未認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7.3.2.5機(jī)電管理部門(mén)、物資供應(yīng)中心，對(duì)設(shè)備選型、選廠、考察、采購(gòu)、進(jìn)貨、驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)備管理部門(mén)管理機(jī)制不健全。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。7.4防范措施：7.4.1全公司對(duì)浙江恒泰科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的KBZ2—200/660型饋電開(kāi)關(guān)，進(jìn)行一次全面的檢查，發(fā)現(xiàn)不能可靠斷電的必須立停止使用。7.4.2即使KBZ2—200/660型饋電開(kāi)關(guān)能夠斷電，但不能單獨(dú)作為一級(jí)饋電進(jìn)行使用，必須在其上一級(jí)或下一級(jí)裝設(shè)一臺(tái)其它型號(hào)的饋電開(kāi)關(guān)，才能使用。在停電作業(yè)時(shí)兩臺(tái)饋電必須同時(shí)進(jìn)行掛牌，閉鎖并上鎖。7.4.3高壓停送電必須實(shí)施工作票和操作票制度；低壓停送電必須執(zhí)行停電、驗(yàn)電、掛牌、閉鎖、上鎖的規(guī)定，同時(shí)必須執(zhí)行誰(shuí)停電誰(shuí)送電的制度，嚴(yán)格規(guī)范程序操作。7.4.4各礦要加大對(duì)新入企員工與勞務(wù)用工的安全技術(shù)操作技能和危險(xiǎn)源辨識(shí)能力的強(qiáng)化培訓(xùn)，必須簽訂師帶徒協(xié)議、師帶徒時(shí)間必須符合規(guī)定期限，同時(shí)必須嚴(yán)格按照各類操作規(guī)程的要求進(jìn)行操作。7.4.5公司各相關(guān)技術(shù)業(yè)務(wù)部門(mén)必須嚴(yán)把設(shè)備訂貨與進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收關(guān)，嚴(yán)禁不合格的設(shè)備進(jìn)入各個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)域。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。

7.4.7各礦嚴(yán)格必須執(zhí)行動(dòng)力部下發(fā)的公司機(jī)電設(shè)備“三率考核辦法”加強(qiáng)各類機(jī)電設(shè)備的檢修與維護(hù)，保障各種安全保護(hù)靈敏可靠，定期進(jìn)行電氣設(shè)備及保護(hù)裝置的檢查、檢修和試驗(yàn)，消除各種隱患，預(yù)防各類機(jī)電設(shè)備事故和誤動(dòng)作的發(fā)生。7.4.8全公司各單位做好每臺(tái)設(shè)備的全過(guò)程管理，必須按規(guī)程規(guī)定和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐臺(tái)出廠和入井二級(jí)驗(yàn)收，嚴(yán)格落實(shí)二級(jí)驗(yàn)收管理制度，對(duì)達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和完好要求的設(shè)備，必須按程序進(jìn)行整改。

7.4.9各單位對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的危險(xiǎn)源進(jìn)行再次詳細(xì)地、全面地辨識(shí)，全員參與，對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)源要制定可靠有效的措施，規(guī)范全員程序操作，切實(shí)提高全員安全意識(shí)。

7.4.10繼續(xù)全面持久地進(jìn)行全員安全技能教育和安全知識(shí)培訓(xùn)工作，努力提高全體作業(yè)人員的技術(shù)素質(zhì)和操作水平。

驗(yàn)收管理制度，對(duì)達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和完好要求的設(shè)備，必須按程序進(jìn)行整改。

7.4.9各單位對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的危險(xiǎn)源進(jìn)行再次詳細(xì)地、全面地辨識(shí)，全員參與，對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)源要制定可靠有效的措施，規(guī)范全員程序操作，切實(shí)提高全員安全意識(shí)。

7.4.10繼續(xù)全面持久地進(jìn)行全員安全技能教育和安全知識(shí)培訓(xùn)工作，努力提高全體作業(yè)人員的技術(shù)素質(zhì)和操作水平。

第十九頁(yè)，共43頁(yè)。1988年的大柳塔第二十頁(yè)，共43頁(yè)。2008年的大柳塔第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。四、布爾臺(tái)煤礦綜采隊(duì)“5.24”護(hù)幫板傷亡事故

6.1事故經(jīng)過(guò)：2009年5月24日零點(diǎn)班，當(dāng)班出勤12人，值班副隊(duì)長(zhǎng)劉某主持召開(kāi)班前會(huì)，講了當(dāng)班注意事項(xiàng)。綜采三隊(duì)安排正常生產(chǎn)，割第四刀煤后，4：30-4：45分，由于163#支架液管接頭漏液，帶班副隊(duì)長(zhǎng)安排停機(jī)處理支架漏液。處理漏液支架后，準(zhǔn)備生產(chǎn)。支架操作工劉某開(kāi)始操作支架，他站在第14號(hào)支架處操作打出護(hù)幫板,13號(hào)-4號(hào)支架順序成組(10架)逐個(gè)打開(kāi)支架護(hù)幫板時(shí)，胡某胸部被護(hù)幫板和電纜槽擠傷，帶入溜槽中，在恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)，帶班副隊(duì)長(zhǎng)張某在機(jī)頭發(fā)現(xiàn)胡某躺在溜槽中，現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)組織搶救并升井，送往總醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。6.2事故原因分析6.2.1死者胡某違章站位，在推機(jī)頭和打護(hù)幫板時(shí)，按規(guī)程規(guī)定應(yīng)該站在支架里。胡某在工作面停機(jī)后，違章站在4號(hào)支架前工具箱上，被支架操作工劉某操作護(hù)幫板時(shí)擠傷。6.2.2支架操作工劉某在操作護(hù)幫板前沒(méi)有認(rèn)真觀察作業(yè)環(huán)境，在有人的情況下，違章操作支架護(hù)幫板。6.2.3綜采支架機(jī)頭過(guò)渡段采高低為4m，支架護(hù)幫板長(zhǎng)為2.55m，機(jī)頭過(guò)渡段刮板機(jī)溜槽高度為1.63m，由于護(hù)幫板過(guò)長(zhǎng)，設(shè)備配套不合理，沒(méi)有辨識(shí)出這一重大危險(xiǎn)源，存在安全隱患，且沒(méi)有制定相應(yīng)的預(yù)控措施，造成人員傷害。6.2.4胡某對(duì)機(jī)頭看大塊工種的崗位業(yè)務(wù)不熟練，不會(huì)操作端頭支架護(hù)幫板，由劉某操作，而支架工劉某未按規(guī)程規(guī)定1-8#架鄰架逐架操作,而是將4-13#支架成組操作，造成傷害事故。6.2.5綜采三隊(duì)班前會(huì)召開(kāi)不規(guī)范，班前會(huì)沒(méi)有進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，沒(méi)有對(duì)安全工作進(jìn)行認(rèn)真布置；沒(méi)有組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程，對(duì)操作規(guī)程沒(méi)有考試，無(wú)考試記錄；隱患排查制度不健全，查出的隱患未形成PDCA閉環(huán)管理。6.2.6綜采工作面作業(yè)規(guī)程無(wú)1-8#架臨架操作規(guī)定，與操作規(guī)程不符。導(dǎo)致作業(yè)人員對(duì)端頭支架護(hù)幫板隨意成組操作。規(guī)程中無(wú)支架工和看大塊工崗位職責(zé)，對(duì)看大塊工種未進(jìn)行危險(xiǎn)源辯識(shí)。6.2.7礦安監(jiān)部門(mén)監(jiān)管不力，安監(jiān)部門(mén)對(duì)作業(yè)規(guī)程執(zhí)行監(jiān)督不到位，當(dāng)班未進(jìn)行安全檢查。6.2.8綜采隊(duì)整體技術(shù)素質(zhì)低，各工種不能很好協(xié)調(diào)配合，員工安全自保互保意識(shí)差。6.2.9布爾臺(tái)煤礦對(duì)新組建的綜采三隊(duì)安全培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。6.3防范措施

6.3.1各礦要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，對(duì)綜采面和其它各系統(tǒng)進(jìn)行一次全面的隱患排查，對(duì)可能造成人員傷害的地點(diǎn)，采取強(qiáng)有力措施，杜絕類似事故發(fā)生。6.3.2加大對(duì)“三違”的打擊力度，有效遏止“三違”發(fā)生，嚴(yán)格按照三大規(guī)程作業(yè)。各采掘隊(duì)崗位工必須做到崗位明確、職責(zé)清楚，重點(diǎn)崗位必須做到人員固定。各項(xiàng)工作的現(xiàn)場(chǎng)管理必須做到制度化、程序化和規(guī)范化，保證各項(xiàng)工作安全有序進(jìn)行。6.3.3布爾臺(tái)礦要針對(duì)這次事故詳細(xì)檢查綜采工作面機(jī)頭機(jī)尾護(hù)幫板的使用情況，如有護(hù)幫板和機(jī)頭電纜槽尺寸相互干涉等安全隱患，立即進(jìn)行整改，并制定相應(yīng)安全技術(shù)措施。6.3.4對(duì)各工作場(chǎng)所認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)源再辨識(shí)和安全評(píng)估，評(píng)估后制定有效的安全措施。各崗位工必須嚴(yán)格按操作規(guī)程作業(yè)，杜絕誤操作和不按規(guī)定操作的現(xiàn)象，操作任何設(shè)備前，必須詳細(xì)察看所操作設(shè)備周圍是否有人或障礙物，確認(rèn)無(wú)疑后方可操作。6.3.5抓好本安體系的應(yīng)用及安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的達(dá)標(biāo)工作，對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行再辨識(shí)，再培訓(xùn)，再落實(shí)，同時(shí)加大本安體系的考核力度。6.3.6加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)和教育，提高員工安全意識(shí)和自主保安能力，對(duì)各崗位工上崗前必須掌握必備的操作技能，經(jīng)考試和現(xiàn)場(chǎng)考核合格后方可上崗。6.3.7各單位要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)跟班和值班制度。6.3.8各單位要充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前安全工作的重要性，提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的安全責(zé)任感，提高執(zhí)行力。將工作重心放在生產(chǎn)一線，抓好各項(xiàng)制度和措施的落實(shí)，堅(jiān)決執(zhí)行不安全不生產(chǎn)的規(guī)定。第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。航拍第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。五、榆家梁煤礦"10.4"死亡事故事故類型5.機(jī)電事故案例事故時(shí)間2010-10-04事故地點(diǎn)4-3煤43304綜采工作面礦井概況事故經(jīng)過(guò)2010年10月3日23時(shí)20分綜采三隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張某組織召開(kāi)零點(diǎn)班班前會(huì)讓員工進(jìn)行了危險(xiǎn)源辨識(shí)并傳達(dá)貫徹公司和礦調(diào)度會(huì)精神，布置了當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)注意事項(xiàng)。4日0時(shí)20分到達(dá)工作面，接班后時(shí)30分開(kāi)始組織正常生產(chǎn)煤時(shí)15分4-3煤1#、2#煤倉(cāng)滿，調(diào)度員魏某通知43304綜采面停機(jī)，并安排4-3煤1#煤倉(cāng)給煤機(jī)放煤，5時(shí)左右代班長(zhǎng)兼煤機(jī)司機(jī)王某安排煤機(jī)司機(jī)吉某和支架工邊某，婁某去30號(hào)支架處理漏液的液管，處理完后就在原地待命。6時(shí)25分4-3煤1#煤倉(cāng)放空6時(shí)40分調(diào)度員魏某通知大巷和順槽膠帶機(jī)司機(jī)開(kāi)機(jī)，工作面準(zhǔn)備生產(chǎn)，6時(shí)45分工作面運(yùn)輸機(jī)預(yù)警開(kāi)機(jī)后，吉某等三人從30號(hào)支架走到90號(hào)支架，準(zhǔn)備開(kāi)煤機(jī)時(shí)，找不到左滾筒煤機(jī)司機(jī)王某，用擴(kuò)音電話喊話仍然沒(méi)有找到王某，吉某立即閉鎖了工作面運(yùn)輸機(jī)，當(dāng)班所有人員在工作面找人并及時(shí)匯報(bào)調(diào)度室。第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。事故原因(1)直接原因經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察，初步分析事故原因如下：事故直接原因是死者王玉成在未閉鎖運(yùn)輸機(jī)的情況下，違章進(jìn)入刮板機(jī)道檢查煤機(jī)和刮板鏈，在刮板機(jī)開(kāi)啟后將其拉倒帶入煤機(jī)，可能身體有突發(fā)疾病等其它原因，在工作時(shí)開(kāi)啟的跌入刮板機(jī)后帶入煤機(jī)。通過(guò)刮板機(jī)進(jìn)入轉(zhuǎn)載機(jī)。順槽大巷皮帶后進(jìn)入43煤1號(hào)煤倉(cāng)，最終釀成事故發(fā)生。(2)間接原因1:職工安全意識(shí)差，自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)。2:現(xiàn)場(chǎng)帶班副隊(duì)長(zhǎng)在開(kāi)機(jī)強(qiáng)沒(méi)有進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。3:區(qū)隊(duì)對(duì)本安貫徹執(zhí)行不到位，職工發(fā)生違章行為。4:榆家梁煤礦對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)。第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。責(zé)任分析防范措施(1)井下移動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備停機(jī)后必須停電、閉鎖并上鎖，重新開(kāi)機(jī)生產(chǎn)時(shí)，帶班隊(duì)長(zhǎng)要按照接班時(shí)的程序?qū)υO(shè)備和各崗位人員情況進(jìn)行檢查，所有人員到位后，由帶班隊(duì)長(zhǎng)向控制臺(tái)操作人員發(fā)出口令，統(tǒng)一指揮開(kāi)機(jī)生產(chǎn)。(2)檢修人員進(jìn)入運(yùn)輸機(jī)道檢查設(shè)備時(shí)必須先閉鎖并上鎖刮板機(jī)，并打出護(hù)幫板，檢查頂幫支護(hù)可靠后方可進(jìn)入，同時(shí)必須安排專人監(jiān)護(hù)。(3)各區(qū)隊(duì)要全面加強(qiáng)本安體系的貫徹執(zhí)行，利用本安信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)安全隱患的閉環(huán)管理，消除職工不安全行為。(4)進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)跟班，值班安全管理工作，及時(shí)落實(shí)解決現(xiàn)場(chǎng)存在的各類安全隱患和問(wèn)題，抓好重點(diǎn)崗位，重點(diǎn)工序，重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管控。(5)持續(xù)開(kāi)展崗位危險(xiǎn)源再辨識(shí)活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)源要及時(shí)補(bǔ)充辨識(shí)，制定管控措施，生產(chǎn)過(guò)程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化流程要求作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)所有人員要對(duì)工作場(chǎng)所安全狀況進(jìn)行詳細(xì)檢查，確認(rèn)安全后方可作業(yè)。(6)各礦要加強(qiáng)職工安全技術(shù)培訓(xùn)和教育，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提高員工安全意識(shí)和操作技能，增強(qiáng)員工自保和互保意識(shí)，上標(biāo)準(zhǔn)崗，干標(biāo)準(zhǔn)活，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)。(7)各礦并要重新貫徹學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，經(jīng)考試合格后方可上崗，對(duì)考試不合格者待崗培訓(xùn)。(8)各級(jí)管理人員要加大對(duì)"三違"行為監(jiān)管和查處力度，發(fā)現(xiàn)"三違"人員要追究相關(guān)人員的連帶責(zé)任，形成安全工作群防群治、齊抓共管的良好局面。(9)根據(jù)近期發(fā)生的安全事故，全公司要進(jìn)行大討論，大反思，召開(kāi)不同層次、不同范圍的座談會(huì)，深刻剖析發(fā)生事故的根源，了解掌握生產(chǎn)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的可能導(dǎo)致人身傷害的各種不安全行為，采取針對(duì)性措施嚴(yán)格管控。（10）每年定期對(duì)職工進(jìn)行健康體檢，建立員工個(gè)人健康檔案，對(duì)不適宜從事井下崗位的人員要及時(shí)調(diào)整。對(duì)員工日常思想動(dòng)態(tài)情況要及時(shí)掌握，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)疏導(dǎo)教育并進(jìn)行重點(diǎn)管控。

第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。六、寸草塔二礦“2.10”膠帶機(jī)運(yùn)輸傷亡事故4.1事故經(jīng)過(guò)

2009年2月10日上午，皮帶檢修工溫某與另一名檢修工許某負(fù)責(zé)對(duì)主井皮帶機(jī)進(jìn)行檢修，因未到檢修時(shí)間，許某負(fù)責(zé)井筒部分皮帶巡視，溫某負(fù)責(zé)對(duì)地面機(jī)頭部分進(jìn)行巡視。10時(shí)30分，該礦生產(chǎn)辦白某從井下升井，途經(jīng)主井皮帶機(jī)頭房35號(hào)皮帶架處，發(fā)現(xiàn)溫某面向地面、左臂被卡在底托輥與皮帶之間趴著，其立刻按下急停按鈕，并通過(guò)喊話器叫來(lái)皮帶司機(jī)田某、電工徐某，三人合力將底皮帶撐起，用擔(dān)架將傷者抬到車上送往神東礦區(qū)醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于11時(shí)45分死亡。法醫(yī)鑒定溫某由于受皮帶架擠壓造成胸部變形而窒息死亡。第三十頁(yè)，共43頁(yè)。4.2事故示意圖第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。4.3事故直接原因

溫某在巡回檢查過(guò)程中，不慎將手臂伸入運(yùn)行中的皮帶機(jī)底皮帶和底拖輥之間，造成事故。4.4防范措施：4.4.1重新規(guī)定任何工種、任何崗位必須堅(jiān)持2人現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，杜絕單崗單人作業(yè)。4.4.2各生產(chǎn)單位要強(qiáng)化各類操作規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行到位。安全工作要嚴(yán)、細(xì)、實(shí)。4.4.3進(jìn)一步加大安全隱患整改力度，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)深入現(xiàn)場(chǎng)靠前指揮。4.4.4加強(qiáng)井中檢身制度的落實(shí)，嚴(yán)禁酒后、疲勞者入井作業(yè)。4.4.5各生產(chǎn)單位要完善安全防護(hù)設(shè)施的敷設(shè)與配備。4.4.6進(jìn)一步落實(shí)各工種各崗位的危險(xiǎn)因素辨識(shí)工作。4.4.7持之以恒地對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，增強(qiáng)員工的保安意識(shí)。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。七、上灣煤礦"9.11"運(yùn)輸事故

事故類型運(yùn)輸事故案例事故時(shí)間2010-09-11事故地點(diǎn)12202旺采工作面輔運(yùn)順槽礦井概況事故經(jīng)過(guò)2010年9月10日19點(diǎn)，在連采一隊(duì)會(huì)議室召開(kāi)小夜班班前會(huì)。會(huì)上帶班隊(duì)長(zhǎng)路某在首先組織員工學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院23號(hào)文件相關(guān)內(nèi)容、傳達(dá)調(diào)度會(huì)精神，之后安排當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)并強(qiáng)調(diào)當(dāng)班安全生產(chǎn)和工程質(zhì)量注意事項(xiàng)。同時(shí)安排劉某開(kāi)煤機(jī)，王某、王某開(kāi)運(yùn)煤車。19點(diǎn)40分在井口列隊(duì)宣誓并接受檢身后乘車入井。

20點(diǎn)05分到達(dá)工作面，夜班人員按照規(guī)定程序與中班人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班。由于錨桿機(jī)主油管斷裂停在12202旺采工作面輔運(yùn)順槽。在交班人員撤離工作面后，帶班隊(duì)長(zhǎng)路某在組織本班人員再次強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，然后安排將主運(yùn)順槽內(nèi)的連續(xù)采煤機(jī)退到1-2煤西二盤(pán)區(qū)集中輔運(yùn)大巷內(nèi)81聯(lián)巷處。22時(shí)檢修工到達(dá)工作面將故障錨桿機(jī)從輔運(yùn)順槽倒到主運(yùn)順槽處理設(shè)備故障（23時(shí)修好）。煤機(jī)司機(jī)劉某將煤機(jī)倒到輔運(yùn)順槽，22時(shí)15分開(kāi)始生產(chǎn)，班長(zhǎng)折某則在主運(yùn)順槽察看錨桿機(jī)故障處理情況，凌晨1時(shí)班長(zhǎng)折某則離開(kāi)主運(yùn)順槽進(jìn)入80聯(lián)巡崗，并詳細(xì)詢問(wèn)給料破碎機(jī)司機(jī)杜某皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)情況，給料破碎機(jī)司機(jī)杜某向班長(zhǎng)匯報(bào)皮帶保護(hù)齊全、運(yùn)轉(zhuǎn)正常、無(wú)跑偏現(xiàn)象（由于1-2煤西二盤(pán)區(qū)集中膠運(yùn)大巷為新安裝皮帶）。之后進(jìn)入輔運(yùn)順槽工作面查看工程質(zhì)量。1時(shí)10分進(jìn)入工作面接煤，此時(shí)折某則正在輔運(yùn)順槽右?guī)兔娉ぷ髅娌榭垂こ藤|(zhì)量。當(dāng)運(yùn)煤車擺正時(shí)，運(yùn)煤車司機(jī)王某看到有燈閃了一下，緊急停車，發(fā)現(xiàn)折某則倒地，但是意識(shí)清醒。運(yùn)煤車司機(jī)急忙叫煤機(jī)司機(jī)及帶班隊(duì)長(zhǎng)。帶班隊(duì)長(zhǎng)路某在立即安排員工組織搶救并向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室立即通知了礦長(zhǎng)、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安全礦長(zhǎng)，并于1時(shí)50分將傷者送往神東總醫(yī)院組織搶救，6時(shí)20分因傷勢(shì)較重，轉(zhuǎn)往鄂爾多斯市中心醫(yī)院，7時(shí)40分到達(dá)鄂爾多斯市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于8時(shí)10分死亡。事故原因（1）班長(zhǎng)折某則在工作面設(shè)備運(yùn)行的情況下違章進(jìn)入工作面，進(jìn)入時(shí)未與運(yùn)煤車司機(jī)聯(lián)系，違反"行人不行車，行車不行人"規(guī)定，安全意識(shí)不強(qiáng)，是造成此次事故的直接原因。（2）運(yùn)煤車司機(jī)王某在開(kāi)運(yùn)煤車進(jìn)入輔運(yùn)順槽時(shí)，未仔細(xì)查看工作面情況，造成人員擠傷，是造成此次事故的主要原因。（3）連采一隊(duì)安全措施落實(shí)不到位，對(duì)員工的教育培訓(xùn)不到位，是造成此次事故的間接原因。（4）礦里現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，作業(yè)人員自保、互保意識(shí)差。第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。責(zé)任分析防范措施（1）全礦立即組織一次機(jī)電運(yùn)輸安全大檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。（2）全礦立即分工種、分班次地組織各區(qū)隊(duì)所有員工重新學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)程，并進(jìn)行考試，考試合格后方可上崗。（3）加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)，全面落實(shí)全員持證上崗工作，進(jìn)一步提高員工的安全操作技術(shù)水平和自保、互保安全意識(shí)，各連采隊(duì)重新學(xué)習(xí)鏟車、運(yùn)煤車運(yùn)行安全技術(shù)措施以及公司關(guān)于加強(qiáng)連采工作面安全生產(chǎn)補(bǔ)充規(guī)定。（4）井下工作面在所有能夠進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域的入口處必須設(shè)置防護(hù)柵欄，并懸掛"工作區(qū)域嚴(yán)禁入內(nèi)"的警示標(biāo)識(shí)，在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中任何人員嚴(yán)禁進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。（5）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)輔助運(yùn)輸管理，各區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格執(zhí)行"行人不行車，行車不行人"制度。車輛的剎車、急停、聲光報(bào)警等各類保護(hù)裝置必須齊全、動(dòng)作靈敏；各類安全防護(hù)裝置必須牢固可靠。（6）加強(qiáng)連采工作面移動(dòng)設(shè)備的安全管理，工作面生產(chǎn)期間，嚴(yán)禁任何人在設(shè)備運(yùn)行區(qū)域行走。梭車、運(yùn)煤車、鏟車、裝載機(jī)在行走時(shí)，要與兩幫保持一定距離，嚴(yán)禁司機(jī)將身體任何部位伸出駕駛室，在改變行車方向、拐彎或接近采煤機(jī)、破碎機(jī)時(shí)，要發(fā)出警報(bào)，減速慢行。（7）切實(shí)提高班組長(zhǎng)的危險(xiǎn)源辨識(shí)能力及風(fēng)險(xiǎn)控制能力。將危險(xiǎn)源辨識(shí)工作常態(tài)化、制度化，所有作業(yè)人員在進(jìn)行每一項(xiàng)工作任務(wù)前必須進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，確保作業(yè)過(guò)程中各項(xiàng)管控措施落實(shí)到位。（8）提高調(diào)度會(huì)和班前會(huì)質(zhì)量，安排工作任務(wù)時(shí)要將安全責(zé)任細(xì)化分解到每位員工。第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。八、黃玉川煤礦“7·28”運(yùn)輸事故

1.1事故經(jīng)過(guò)2009年7月27日23時(shí)20分，黃玉川煤礦連采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)曹某，跟班副隊(duì)長(zhǎng)張某組織零點(diǎn)班召開(kāi)了班前會(huì)。28日0時(shí)40分，連采二隊(duì)零點(diǎn)班成員按任務(wù)分工到井下各工作地點(diǎn)開(kāi)始工作。凌晨4時(shí)，破碎機(jī)停運(yùn)。5時(shí)06分，班長(zhǎng)李某卸完浮煤，駕駛鏟車原路返回至4101輔運(yùn)巷距工作面25米處，發(fā)現(xiàn)不知什么時(shí)候擅自離開(kāi)工作崗位自行來(lái)此地點(diǎn)的看破碎機(jī)工人謝某被鏟車不慎擠壓受傷，便立即叫來(lái)跟班副隊(duì)長(zhǎng)張某，并立刻匯報(bào)隊(duì)長(zhǎng)曹某，同時(shí)迅速組織當(dāng)班人員將謝某護(hù)送升井。凌晨5：50，受傷人員被送到地面，副礦長(zhǎng)王某負(fù)責(zé)迅速送往呼和浩特253醫(yī)院進(jìn)行搶救。12：00，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。1.2事故原因分析1.2.1直接原因看破碎機(jī)工人（即死者謝某）違反勞動(dòng)紀(jì)律，擅自離開(kāi)工作崗位自行來(lái)到4101輔運(yùn)順槽距工作面25米處鏟車工作區(qū)域，且沒(méi)有打開(kāi)礦燈（詢問(wèn)同班作業(yè)人員證實(shí)），被正在行駛的鏟車擠壓在順槽煤幫，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。1.2.2間接原因1.2.2.1責(zé)任制度落實(shí)不到位。黃玉川煤礦鏟車司機(jī)崗位責(zé)任制中明確規(guī)定：鏟車作業(yè)過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”和“鏟車開(kāi)機(jī)前，必須確認(rèn)前、后及周圍無(wú)人員時(shí)，方可啟動(dòng)鏟車”。但是事發(fā)當(dāng)班鏟車司機(jī)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定，在卸完浮煤返回時(shí)沒(méi)有仔細(xì)確認(rèn)鏟車周圍是否有人。1.2.2.2安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理不到位。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，事發(fā)地點(diǎn)的鏟車靠近左煤幫側(cè)的防爆照明燈故障（沒(méi)有燈泡），沒(méi)有達(dá)到安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定的設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)，是鏟車司機(jī)沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鏟車行駛區(qū)域有人員的主要原因之一。1.2.2.3本質(zhì)安全管理體系落實(shí)不到位。黃玉川礦連采隊(duì)鏟車司機(jī)危險(xiǎn)源管理卡中明確規(guī)定：“鏟車要與巷道兩幫保持一定距離；鏟車照明燈具必須保持完好”。但鏟車司機(jī)在啟動(dòng)鏟車前并沒(méi)有按照本質(zhì)安全管理體系要求，進(jìn)行危險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并按照管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施消除危險(xiǎn)源后再進(jìn)行作業(yè)。另外，經(jīng)詢問(wèn)連采二隊(duì)事發(fā)當(dāng)班部分人員，反映很少參與危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作，說(shuō)明在體系建設(shè)過(guò)程中沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)堅(jiān)持“自下而上、自上而下”的工作原則，致使部分員工沒(méi)有真正掌握危險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。1.2.2.4安全監(jiān)察人員配備不足。黃玉川煤礦安健環(huán)部現(xiàn)有11名人員，其中跟班安檢員只有5名，而礦上目前有11個(gè)掘進(jìn)面，導(dǎo)致不能很好地做到對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的監(jiān)督監(jiān)察。1.2.2.5安全教育培訓(xùn)工作亟待強(qiáng)化。經(jīng)詢問(wèn)，連采二隊(duì)部分人員對(duì)急救的基本常識(shí)不盡掌握；沒(méi)有對(duì)每日一題的學(xué)習(xí)掌握情況進(jìn)行每月一考；沒(méi)有在班前會(huì)認(rèn)真開(kāi)展員工崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)自述活動(dòng)；部分員工對(duì)本崗位的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)沒(méi)有真正掌握；死者不隨身攜帶自救器（現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)掛在破碎機(jī)附近），員工自保互保的安全意識(shí)有待進(jìn)一步提高。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。1.3事故教訓(xùn)1.3.1該事故是一起“三違”事故，特別是死者謝某嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律，擅自離崗，關(guān)閉礦燈在運(yùn)輸線路上睡崗，導(dǎo)致死亡事故發(fā)生。這一違章行為，我們可以看出：1、如果不擅自離崗，就不會(huì)發(fā)生死亡事故；2、既使離崗，不睡覺(jué)，也不會(huì)導(dǎo)致死亡事故發(fā)生；3、離崗、睡崗，如果不關(guān)閉礦燈，司機(jī)看見(jiàn)燈光，事故也許不會(huì)發(fā)生；4、如果不在運(yùn)輸線路上睡崗，事故就不會(huì)發(fā)生。我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)是：要加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)禁脫崗、睡崗、頂崗，嚴(yán)禁酒后上崗、帶病上崗、疲勞上崗。這是保證安全最基本的要求。1.3.2鏟車司機(jī)李某沒(méi)有嚴(yán)格按規(guī)程作業(yè)。鏟車司機(jī)崗位責(zé)任制中明確規(guī)定：鏟車作業(yè)過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”和“鏟車開(kāi)機(jī)前，必須確認(rèn)前、后及周圍無(wú)人員時(shí)，方可啟動(dòng)鏟車”。如果鏟車司機(jī)在行車前，仔細(xì)觀察工作區(qū)域，發(fā)現(xiàn)有人，則可以避免事故。所以我們?cè)谧鳂I(yè)前要細(xì)致地觀察作業(yè)環(huán)境是否安全，如果不安全不作業(yè)。1.3.3如果鏟車燈光完好，鏟車司機(jī)就能看到睡崗的謝某工友，就不會(huì)發(fā)生死亡事故。所以設(shè)備完好是保證安全的基礎(chǔ)。1.3.4如果鏟車運(yùn)行過(guò)程中與巷道保持一定的距離，就不會(huì)發(fā)生運(yùn)輸死亡事故。所以我們要進(jìn)一步規(guī)范車輛與巷道、管路、設(shè)備等設(shè)施的安全距離應(yīng)該不得小于700毫米。1.3.5現(xiàn)場(chǎng)檢查不到位，沒(méi)有安監(jiān)員等管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)睡崗的謝某，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，就能避免事故。所以我們應(yīng)該加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別要加強(qiáng)跟班干部和安監(jiān)員的管理，必須巡查到位。1.3.6教育培訓(xùn)不到位，死者謝鋒及班長(zhǎng)對(duì)作業(yè)規(guī)程掌握得不全面，所以我們要按照干什么、學(xué)什么、會(huì)什么的原則，加強(qiáng)員工培訓(xùn)。1.3.7加強(qiáng)班組建設(shè)是安全管理的基礎(chǔ)，現(xiàn)場(chǎng)管理存在嚴(yán)重漏洞，班長(zhǎng)沒(méi)有執(zhí)行規(guī)程，違章作業(yè)。實(shí)現(xiàn)班組管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、長(zhǎng)效化。第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。九、寸草塔煤礦“6.28”膠帶機(jī)傷亡事故3.1事故經(jīng)過(guò)2010年6月28日7時(shí)30分，綜掘二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)郝某開(kāi)早班班前會(huì)，安排檢修班進(jìn)行日常檢修。約