放射治療規(guī)章制度及質(zhì)量控制制度

腫瘤放射治療規(guī)章制度

一、放射防護(hù)三級(jí)責(zé)任制度

依據(jù)國家《放射性同位素與射線裝置平安防護(hù)條例》和《放射診療管理規(guī)定》的有關(guān)要求，為落實(shí)放射防護(hù)的平安責(zé)任，制定放射防護(hù)三級(jí)責(zé)任制度：

放射防護(hù)實(shí)行醫(yī)院（醫(yī)務(wù)科）、科室、運(yùn)用及維護(hù)人員，并定期對(duì)放射診療操作人員、設(shè)備維護(hù)人員進(jìn)行教化和指導(dǎo)，并對(duì)直線加速器室的放射防護(hù)工作、放射機(jī)房現(xiàn)場(chǎng)等定期或常常進(jìn)行督查，檢查防護(hù)裝置，協(xié)作有關(guān)部門檢測(cè)防護(hù)效果。

放射物理室工作制度

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.主動(dòng)參與院內(nèi)及科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。工作中做好與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)和協(xié)作。

3.支配設(shè)計(jì)，由醫(yī)生填好《治療支配單》并經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)生確認(rèn)靶區(qū)簽字后方可執(zhí)行。支配設(shè)計(jì)按《放射治療支配的設(shè)計(jì)、實(shí)施規(guī)范》來執(zhí)行。治療支配實(shí)行三簽字制度：《治療支配單》上有支配設(shè)計(jì)人（劑量師）、支配組負(fù)責(zé)的物理師和主管醫(yī)師的簽字。

4.特別照耀，應(yīng)由醫(yī)師與放射物理師和技師共同制定治療方案。

5.物理室人員必需明確其工作職責(zé)和工作任務(wù)并保證完成。如應(yīng)按時(shí)完成支配設(shè)計(jì)和放射治療技術(shù)的質(zhì)量保證（QA）和質(zhì)量限制（QC）以及放射防護(hù)監(jiān)督等工作。

6.保持工作環(huán)境及機(jī)房整齊、清潔，在機(jī)房內(nèi)禁止吸煙。

7.各機(jī)房保持寧靜，不得在機(jī)房內(nèi)會(huì)客，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得私自帶人參觀。

8.操作各放療設(shè)備，必需嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，做到肅穆、仔細(xì)、負(fù)責(zé)，愛惜設(shè)備。

9.每周做一次機(jī)器維護(hù)，保養(yǎng)。各機(jī)器負(fù)責(zé)人必需仔細(xì)填寫工作記錄。

10.科室財(cái)產(chǎn)和設(shè)備，專人保管。

11.留意防火防盜，下班時(shí)應(yīng)關(guān)閉用電設(shè)備，關(guān)好門窗。

三、CT模擬定位室工作制度

定位室工作人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，依據(jù)醫(yī)生對(duì)病人治療方式的選擇進(jìn)行正確的定位。

負(fù)責(zé)定位室設(shè)備器材的保管及常規(guī)維護(hù)；2.駕馭機(jī)器的性能和嫻熟應(yīng)用；

3.嫻熟駕馭和應(yīng)用各種病人的定位技術(shù)；

4.加強(qiáng)對(duì)各室的聯(lián)系，每一項(xiàng)工作的連接，削減差錯(cuò)的發(fā)生率；

5.加強(qiáng)四周環(huán)境管理，削減意外照耀事故的發(fā)生；

6.加強(qiáng)定位室的防火、防盜等平安工作；

7.搞好定位室及周邊環(huán)境的清潔工作。

四、體模室工作制度

1.按醫(yī)院規(guī)定作息時(shí)間正常上下班。

2.工作中衣帽整齊、具有飽滿的工作熱忱和良好的服務(wù)看法。

3.嫻熟駕馭模室各種技術(shù)和應(yīng)用，各種體模的制作，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。

4.參與醫(yī)院及科室組織的政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

5.保持工作環(huán)境及機(jī)房整齊、清潔。

6.負(fù)責(zé)體模室設(shè)備器材和醫(yī)療廢物的管理。

7.搞好日常開機(jī)、訓(xùn)機(jī)工作。

8.搞好工作環(huán)境衛(wèi)生，削減有毒物質(zhì)對(duì)人體的損害和環(huán)境污染。

9.每天下班后關(guān)好水電、門窗，留意防火、防盜。

五、醫(yī)用直線加速器室工作制度

加速器治療精確與否，干脆影響健康，為確保機(jī)器正常運(yùn)行及各部門之間的工作連接，特規(guī)定以下條例：

1.每日嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定開機(jī)檢查機(jī)器各項(xiàng)指標(biāo)，物理人員檢查輸出劑量，各項(xiàng)指標(biāo)有關(guān)數(shù)據(jù)填寫清晰，簽字確認(rèn)后交技術(shù)員投照。

2.技術(shù)員在投照過程中，嚴(yán)格依據(jù)“放療技術(shù)人員守則”及“加速器操作規(guī)程”進(jìn)行工作。

3.為保證機(jī)器正常運(yùn)行，除每日開機(jī)前的例行檢查外，病人治療期間應(yīng)對(duì)機(jī)器常常巡察，另外常常及定期修理均嚴(yán)格依據(jù)修理工作規(guī)程辦理。

4.各類人員必需實(shí)事求是填寫各項(xiàng)運(yùn)用記錄，嚴(yán)禁在交班不清的狀況下接機(jī)操作。

5.加速器除常規(guī)治療外，開展新技術(shù)或運(yùn)用特別投照方式，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)，首次治療必要時(shí)醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員共同擺位。

六、放射治療技術(shù)室工作制度

1.工作人員按放射工作條例規(guī)定工作。

2.定期參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3.保持工作環(huán)境及機(jī)房整齊、清潔，不準(zhǔn)在機(jī)房內(nèi)抽煙。

4.各機(jī)房保持平安，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自帶人參觀。

5.各放療設(shè)備操作人員，必需嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，做到肅穆、仔細(xì)、負(fù)責(zé)。

6.每星期1～5為病員治療時(shí)間，星期五下午為各機(jī)器維護(hù)，保養(yǎng)時(shí)間。各機(jī)器負(fù)責(zé)人必需仔細(xì)完成好維護(hù)，保養(yǎng)工作，仔細(xì)填寫工作日記。

7.科室設(shè)備，備件由專人保管。

8.修理人員必需作好各機(jī)器修理工作及另備件修購工作，保證機(jī)器正常運(yùn)用，削減停機(jī)率。

9.物理人員必需保證放射治療質(zhì)量，按《關(guān)于腫瘤放射治療劑量學(xué)問題的若干規(guī)定》中規(guī)定的要求，定期做好各機(jī)器劑量測(cè)量工作，協(xié)作醫(yī)生作好特別治療支配的制定和作好放射工作人員的防護(hù)監(jiān)督工作。

10.改進(jìn)服務(wù)看法、避開差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到三對(duì)、三正確（三對(duì)：比照耀野、對(duì)治療方式、對(duì)治療角度，三正確：擺位正確、劑量正確、時(shí)間正確）

腫瘤放射治療質(zhì)量限制標(biāo)準(zhǔn)腫瘤放射治療質(zhì)量限制主要包括基礎(chǔ)設(shè)備配置、人員配備及平安核查等三大方面限制：房屋的基本要求1、有獨(dú)立的醫(yī)、護(hù)辦公室，診療室，一般或特制防護(hù)的病房(有低劑量率近距離放射單位)。

2、有放射治療機(jī)房、定位設(shè)備機(jī)房、型模室、物理室。放射治療配置設(shè)備的基本要求1、深部病灶外部照耀治療機(jī)：醫(yī)用直線加速器或鈷-60治療機(jī)；

2、淺層病灶外照耀治療機(jī)：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）或千伏級(jí)X線治療機(jī)；

3、模擬定位設(shè)備和治療支配系統(tǒng)（TPS）

4、型模制作設(shè)備

5、頭、胸、腹、四肢等固定裝置

6、電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀其中三級(jí)醫(yī)院需增配：

三維放射治療支配系統(tǒng)（TPS）

專用模擬定位機(jī)

近距離后裝治療機(jī)

有條件的單位配置三維水箱放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師、修理工程師及護(hù)師。放射治療病人平安核查標(biāo)準(zhǔn)（一）放療前核查

1、技術(shù)人員按放療技術(shù)條件支配通知病人到加速器室排隊(duì)：

2、擺位前，查對(duì)排隊(duì)治療卡與放療單、查對(duì)治療機(jī)號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、擺位條件、固定方式。

3、擺位時(shí)，核對(duì)體膜上的科室、床號(hào)、姓名，查患者體表標(biāo)記線〔或照耀野〕是否清晰，特別患者請(qǐng)主管醫(yī)生共同擺位。

（二）放療時(shí)核查

1、放射治療時(shí)，查對(duì)患者治療支配號(hào)、對(duì)姓名〔或ID號(hào)〕、對(duì)性別、對(duì)診斷及醫(yī)囑、比照耀中心及射野劑量、對(duì)累積劑量、治療部位、射線種類、射線能量、治療角度、射野大小、附件狀況。

2、確認(rèn)上述各項(xiàng)正確無誤后實(shí)施技術(shù)員雙簽名制度〔擺位簽名、抄單簽名〕。3、新病人首次擺位須醫(yī)生、物理師、擺位技師、共同參與。

4、放療患者治療單的確認(rèn)（三查五對(duì)）：

一查機(jī)器類型、射線性質(zhì)，二查治療單內(nèi)容是否清晰、是否有主管醫(yī)生簽名，三查患者體表標(biāo)記線〔或照耀野〕是否清晰，特別患者請(qǐng)主管醫(yī)生共同擺位。對(duì)病人姓名〔或病人ID號(hào)〕、性別、診斷及醫(yī)囑、照耀中心及射野劑量、累積劑量。

5、確認(rèn)上述各項(xiàng)正確無誤后實(shí)施技術(shù)員雙簽名制度〔擺位簽名、抄單簽名〕。（三）向患者及家屬交待放療留意事項(xiàng)剛好間支配

五、放射治療平安防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)（一）依據(jù)衛(wèi)生部令46號(hào)文件《放射診療管理規(guī)定》，并結(jié)合我院實(shí)際制定本標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)院放射防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，輻射平安防護(hù)小組，負(fù)責(zé)放射治療工作的質(zhì)量保證和平安防護(hù)工作。

（三）放療設(shè)備機(jī)房選址必需經(jīng)省、州環(huán)保和衛(wèi)生監(jiān)督部門論證審批，機(jī)房圖紙須經(jīng)省衛(wèi)生防護(hù)部門論證同意方可修建。機(jī)房竣工后應(yīng)向省環(huán)保和衛(wèi)生主管部門等申請(qǐng)機(jī)房及設(shè)備平安防護(hù)驗(yàn)收，辦理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》與《放射診療許可證》，并向衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)部門辦理相應(yīng)的診療科目登記手續(xù)方可投入臨床運(yùn)用。

（四）放療設(shè)備購進(jìn)必需經(jīng)過有關(guān)放療設(shè)備投入運(yùn)行前論證，并經(jīng)有關(guān)專家按規(guī)定項(xiàng)目對(duì)放療設(shè)備性能、機(jī)械物理參數(shù)、劑量及分布等逐一驗(yàn)收檢查，符合要求后方可投入臨床應(yīng)用。

（五）放療設(shè)備在運(yùn)用過程中按規(guī)定定期進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)覺偏離應(yīng)剛好修正，保證其常常處于最佳運(yùn)行狀態(tài)。若因機(jī)器故障、維護(hù)保養(yǎng)或更換重要部件后，需重新檢測(cè)有關(guān)參數(shù)，合格后方可投入運(yùn)用。

（六）機(jī)器搬遷、機(jī)房新建或改擴(kuò)建后，需請(qǐng)省州環(huán)保和衛(wèi)生監(jiān)督部門驗(yàn)收檢查，符合條件后方可投入運(yùn)用。正式運(yùn)用后應(yīng)按規(guī)定定期檢測(cè)，發(fā)覺問題剛好處理以防射線泄漏。

（七）按時(shí)申請(qǐng)辦理放射性同位素，射線裝置《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》與《放射診療許可證》的換證登記手續(xù)。

（八）醫(yī)院成立放射事故應(yīng)急處理小組，制定放射事務(wù)應(yīng)急預(yù)案。

（九）凡從事放射診療工作的人員，必需具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)學(xué)問和實(shí)力，并經(jīng)放射防護(hù)學(xué)問培訓(xùn)考核合格、健康體檢合格、持《放射工作人員證》者方可上崗，無放射資質(zhì)人員不得上崗。

（十）放射診療工作人員，必需加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)及對(duì)周邊環(huán)境防護(hù)，以保證治療環(huán)境平安。并按規(guī)定進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和健康體檢，建立個(gè)人劑量和健康檔案，如發(fā)生放療意外事務(wù)應(yīng)剛好進(jìn)行探討和解決相關(guān)問題。

（十一）建立、建全QA、QC體系制度及措施，保證放射診療的平安性和牢靠性。

（十二）對(duì)放射治療劑量的檢測(cè)，監(jiān)測(cè)儀表應(yīng)定期送有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行比對(duì)檢測(cè)，以保證所測(cè)劑量的精確性和牢靠性。

（十三）對(duì)放療病人應(yīng)嚴(yán)格駕馭治療適應(yīng)癥，嚴(yán)格限制受照劑量，嚴(yán)格遵守放射防護(hù)最優(yōu)化原則，盡量削減重要器官及鄰近組織的劑量和體積，對(duì)確需進(jìn)行放射治療的病人，必需制定周密科學(xué)的治療支配。

（十四）放射治療過程