上消化道出血的診治進(jìn)展

上消化道出血的診治進(jìn)展上消化道出血的診治進(jìn)展第1頁(yè)肝硬化食管胃(底)靜脈曲張治療進(jìn)展

食管胃(底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%～70%肝硬化患者在其一生中會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)死亡率高達(dá)1/3。約有50%～80%患者會(huì)發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達(dá)30%～70%。所以,怎樣預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是多年來(lái)各國(guó)學(xué)者研究一個(gè)熱點(diǎn)。上消化道出血的診治進(jìn)展第2頁(yè)一、食管胃(底)靜脈曲張出血診療1.臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。另外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等引發(fā)糞便發(fā)黑相判別。2.內(nèi)鏡檢驗(yàn):內(nèi)鏡檢驗(yàn)是確診EGVB可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在充分準(zhǔn)備條件下即可施行內(nèi)鏡檢驗(yàn),見(jiàn)有食管或胃曲張靜脈出血,EGVB診療即可成立。內(nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺(jué)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無(wú)其它能夠識(shí)別出血原因,EGVB診療也可成立。依據(jù)食管曲張靜脈大小,可分為3度.

食管胃靜脈曲張出血診治提議(草案)中華內(nèi)科雜志,.上消化道出血的診治進(jìn)展第3頁(yè)上消化道出血的診治進(jìn)展第4頁(yè)二、食管胃（底）靜脈曲張出血治療

EGVB治療需要多學(xué)科協(xié)作,應(yīng)馬上建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血600~1200m,l查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功效、腎功效、電解質(zhì);監(jiān)測(cè)生命體征;必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。治療辦法主要包含補(bǔ)充血容量、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防并發(fā)癥。(一)止血治療

EGVB活動(dòng)性出血止血辦法主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥品、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。1.藥品治療:當(dāng)前認(rèn)為有效止血藥品主要有血管加壓素及其類似物和生長(zhǎng)抑素及其類似物(如奧曲肽),適合用于無(wú)法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。其它止血藥品如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者,但效果未明。上消化道出血的診治進(jìn)展第5頁(yè)(1)生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素經(jīng)過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,降低門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引發(fā)胃腸充血效應(yīng)。生長(zhǎng)抑素及其長(zhǎng)期有效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥品或內(nèi)鏡治療。當(dāng)前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50μg先靜脈推注,后以25~50μg/h靜脈維持;連續(xù)應(yīng)用3~5d;或生長(zhǎng)抑素(如思他寧)250μg靜推后,以250μg/h靜脈維持3~5d,如仍有出血,可增加劑量至500μg/h維持。上消化道出血的診治進(jìn)展第6頁(yè)(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素降低門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有顯著增加外周阻力、降低心排出量和冠脈血流量等副作用,止血率60%~80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素降門脈壓力作用,降低其心血管副作用,提升止血有效率和耐受性,對(duì)存活率無(wú)影響。我國(guó)仍可用垂體后葉素替換血管加壓素。普通推薦血管加壓素0·4U/kg靜推后,以每分鐘0.4~1.0U/kg連續(xù)靜滴,聯(lián)合硝酸甘油10~50μg/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨酰基賴氨酸加壓素是血管加壓素合成類似物,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提升止血率和生存率,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提升療效。普通三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg遲緩靜注后,每4小時(shí)靜注1mg,連續(xù)24~36h或直至出血被控制。

0.2~0.4U/min上消化道出血的診治進(jìn)展第7頁(yè)2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血主要辦法,二者間療效差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可依據(jù)詳細(xì)情況選取,內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如α-氰基丙烯酸酯等,也能夠有效地止血,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥,其效果及安全性尚待深入評(píng)定,當(dāng)前不推薦用于食管靜脈曲張治療。3.氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈到達(dá)止血目標(biāo),是一個(gè)行之有效搶救方法,其療效確切,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高,個(gè)別患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎危險(xiǎn)。該方法當(dāng)前僅作為暫時(shí)性搶救辦法。4.放射介入：放射介入療法如TIPSS可有效地控制出血,但顯著增加肝性腦病危險(xiǎn),適合用于對(duì)藥品和內(nèi)鏡治療難以控制曲張靜脈出血和等候肝移植患者。5.外科手術(shù)：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血效果確實(shí),但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥品和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行TIPSS情況下方可使用。Child-PughC級(jí)肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。上消化道出血的診治進(jìn)展第8頁(yè)(二)綜合治療1.補(bǔ)充血容量：

EGVB出血量普通較大,普遍存在血容量不足,應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,對(duì)于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過(guò)分?jǐn)U容后,有誘發(fā)再出血和腹水危險(xiǎn)。對(duì)高齡、心肺腎疾患者,預(yù)防輸液量過(guò)多,以免引發(fā)急性肺水腫。輸血指征:(1)收縮壓<80mmHg(1kPa=7.5mmHg),或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg;(2)血紅蛋白<50g/L,血細(xì)胞壓積<25%;(3)心率增快>120次/分。普通不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等。血小板<50×109/L者,可輸注血小板;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)主動(dòng)采取辦法保護(hù)氣道,預(yù)防感染,防肝性腦病,保護(hù)腎臟功效,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥發(fā)生。上消化道出血的診治進(jìn)展第9頁(yè)三、食管胃（底）靜脈曲張出血預(yù)防(一)首次出血預(yù)防

首次出血患者病死率高達(dá)50%,所以對(duì)于可能發(fā)生EGVB人群,應(yīng)主動(dòng)采取辦法預(yù)防出血。1.高危人群篩查和識(shí)別：曲張靜脈出血危險(xiǎn)性和預(yù)后與肝病嚴(yán)重程度和曲張靜脈大小關(guān)系親密。肝病嚴(yán)重程度以肝功效Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢驗(yàn)來(lái)評(píng)定,推薦以下人群應(yīng)施行內(nèi)鏡檢驗(yàn)，以評(píng)定曲張靜脈大小:(1)Child-PughA級(jí),伴有門靜脈高壓征象,尤其是血小板計(jì)數(shù)<14×109/L肝硬化患者;(2)門靜脈直徑>13mm肝硬化患者;(3)Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)肝硬化患者;(4)膽紅素>20μmol/L原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對(duì)于首次內(nèi)鏡檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)食管胃靜脈曲張者,應(yīng)3年后復(fù)查內(nèi)鏡;對(duì)于發(fā)覺(jué)細(xì)小曲張靜脈者,應(yīng)每1~2年復(fù)查內(nèi)鏡;對(duì)于酗酒、嚴(yán)重肝功效損害和曲張靜脈表面有紅色征者,曲張靜脈增加速度很快,應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù):(1肝功效Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí),且曲張靜脈呈Ⅱ度者;(2)曲張靜脈呈Ⅲ度者。預(yù)防辦法以藥品為主,也可依據(jù)患者詳細(xì)情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。上消化道出血的診治進(jìn)展第10頁(yè)2.藥品治療：非選擇性β受體阻滯劑(普萘洛爾和納多洛爾)可收縮內(nèi)臟血管和降低心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、降低奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選辦法,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈首次出血和EGVB病死率。早期應(yīng)用普萘洛爾可延緩食管細(xì)小曲張靜脈增加速度。普通常見(jiàn)10~20mg,每日2~3次,口服,必要時(shí)增至80mg/d,也可應(yīng)用長(zhǎng)期有效普萘洛爾制劑以提升患者依從性。服用普萘洛爾過(guò)程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血危險(xiǎn)性。因?yàn)殡y以無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便地測(cè)定患者門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度,臨床能夠依據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標(biāo),當(dāng)心率降至55次/分應(yīng)考慮停藥。單硝基異山梨酯與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同降低門靜脈壓力,能夠試用,但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。當(dāng)前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防EGVB。上消化道出血的診治進(jìn)展第11頁(yè)(二)再出血預(yù)防首次出血后存活患者如不給予預(yù)防辦法,2/3患者可能在2個(gè)月內(nèi)再次出血。所以,全部發(fā)生曲張靜脈出血患者,在控制曲張靜脈活動(dòng)性出血后,即應(yīng)采取主動(dòng)預(yù)防辦法,包含藥品、內(nèi)鏡治療、放射介入和外科手術(shù)等。1.內(nèi)鏡治療：EVL和EIS可顯著地降低EGVB患者再出血率和病死率,是預(yù)防曲張靜脈再出血有效方法。普通依據(jù)患者肝功效情況選擇,肝功效良好者以EIS更為多用,肝功效不佳者,則提議選擇EVL。提倡在內(nèi)鏡治療后短期內(nèi)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防潰瘍形成和促進(jìn)潰瘍愈合。2.藥品治療：藥品治療主要目標(biāo)是將反應(yīng)門靜脈壓力肝靜脈壓力梯度降至12mmHg以下或降低20%以上,以預(yù)防再次出血。非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾含有降低再出血率和提升存活率效應(yīng),適用單硝基異山梨酯將深入降低再出血率。3.放射介入和外科手術(shù)：Child-PughA或B級(jí)肝硬化患者能夠采取手術(shù)治療,Child-PughC級(jí)肝硬化患者則考慮肝移植。暫無(wú)手術(shù)條件者,可先行TIPSS。上消化道出血的診治進(jìn)展第12頁(yè)四、孤立性胃曲張靜脈出血治療

依據(jù)曲張靜脈分布,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。其中同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。EGVB治療方案基礎(chǔ)同食管靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張出血治療方法包含內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、放射介入及藥品等[1]。向胃曲張靜脈內(nèi)注入氰基丙烯酸鹽,α-氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等,可控制胃曲張靜脈活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血,是胃曲張靜脈出血首選止血方法,但有誘發(fā)肺、腦和內(nèi)臟血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功效Child-PuchA或B級(jí)患者能夠考慮手術(shù)治療,有條件者能夠施行放射介入療法。氣囊填塞效果不確切,在無(wú)內(nèi)鏡治療條件下能夠試用。生長(zhǎng)抑素類和血管加壓素類藥品也可用于胃靜脈曲張性出血治療,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張首次出血和再出血預(yù)防。上消化道出血的診治進(jìn)展第13頁(yè)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治進(jìn)展一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引發(fā)出血,包含胰管或膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引發(fā)出血,年發(fā)病率為50～150/10萬(wàn),病死率為6%～10%。二、ANVUGIB診療1.患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象,急性上消化道出血診療基礎(chǔ)可成立。2.內(nèi)鏡檢驗(yàn)無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)覺(jué)有出血病灶,ANVUGIB診療可確立。3.以下情況可誤診為ANVUGIB:一些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管,服一些藥品(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引發(fā)糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。4.個(gè)別患者出血量較大,腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無(wú)顯性出血,這類患者不應(yīng)漏診。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志，上消化道出血的診治進(jìn)展第14頁(yè)三、ANVUGIB病因診療1.ANVUGIB病因繁多,多為上消化道病變所致,少數(shù)為膽胰疾患引發(fā),其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。少見(jiàn)有Mallory-weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。一些全身性疾病,如感染、肝腎功效障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引發(fā)本病。2.重視病史與體征在病因診療中作用:如消化性潰瘍有慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛史,應(yīng)激性潰瘍患者多有明確創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀;有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3.內(nèi)鏡是病因診療中關(guān)鍵檢驗(yàn):(1)內(nèi)鏡檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)覺(jué)上消化道黏膜病變,應(yīng)盡早在出血后24～48ｈ內(nèi)進(jìn)行,并備好止血藥品和器械。(2)有內(nèi)鏡檢驗(yàn)禁忌證者不宜作此檢驗(yàn):如心率>120次/ｍｉｎ,收縮壓<90ｍｍＨｇ,或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30ｍｍＨｇ、血紅蛋白<50ｇ/Ｌ等,應(yīng)先快速糾正循環(huán)衰竭,血紅蛋白上升至70ｇ/Ｌ后再行檢驗(yàn)。上消化道出血的診治進(jìn)展第15頁(yè)

危重患者內(nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。(3)應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處,這些部位是易遺漏病變區(qū)域。當(dāng)檢驗(yàn)至十二指腸球部未能發(fā)覺(jué)出血病變者,應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢驗(yàn)。發(fā)覺(jué)有2個(gè)以上病變,要判斷哪個(gè)是出血性病灶。4.內(nèi)鏡陰性患者病因檢驗(yàn)：(1)仍有活動(dòng)性出血患者,應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影,以明確出血部位和病因,必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。(2)在出血停頓,病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如99ｍ锝標(biāo)識(shí)患者紅細(xì)胞),但此檢驗(yàn)特異性差。(3)對(duì)慢性隱性出血或少許出血者,可考慮作小腸鏡檢驗(yàn)。(4)對(duì)經(jīng)各種檢驗(yàn)仍未能明確診療而出血不停者,病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查,可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢驗(yàn),明確出血部位。上消化道出血的診治進(jìn)展第16頁(yè)四、ANVUGIB定性診療

對(duì)內(nèi)鏡檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)病灶,只要情況許可,應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢驗(yàn)以明確病灶性質(zhì),對(duì)鋇劑等影像檢驗(yàn)應(yīng)依據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤診療。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后判斷1.必要化驗(yàn)檢驗(yàn):常見(jiàn)化驗(yàn)項(xiàng)目包含胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療,尚需進(jìn)行凝血功效試驗(yàn)(如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間)、血肌酐和尿素氮、肝功效、腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)。2.失血量判斷:病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),因嘔與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便,而個(gè)別血液貯留在胃腸道內(nèi)排出,故難以依據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常依據(jù)臨床合指標(biāo)判斷失血量多寡,對(duì)出血量判斷通常分為:大量出血(急性循環(huán)衰竭,需輸血糾正者，普通出血量在1000ｍｌ上或血容量降低20%以上)、顯性出血(嘔血或黑便,不伴環(huán)衰竭)和隱性出血(糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性)。臨床能夠依據(jù)血量降低造成周圍循環(huán)改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)查)來(lái)判斷失血量。上消化道出血的診治進(jìn)展第17頁(yè)上消化道出血的診治進(jìn)展第18頁(yè)3.活動(dòng)性出血判斷:判斷出血有沒(méi)有停頓,對(duì)決定治療辦法極有幫助。假如患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30ｍｌ/ｈ),提醒出血停頓。(1)臨床上,下述癥候與化驗(yàn)提醒有活動(dòng)性出血:①嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便,或伴有腸鳴音活躍;②經(jīng)快速輸液輸血,周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)顯著改進(jìn),或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化,中心靜脈壓仍有波動(dòng),稍穩(wěn)定又再下降;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Ｈｃｔ繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠情況下,血尿素氮連續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。(2)內(nèi)鏡檢驗(yàn)依據(jù)潰瘍基底特征,可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定,凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血,內(nèi)鏡檢驗(yàn)時(shí)對(duì)出血灶病變應(yīng)作Forrst分級(jí)。上消化道出血的診治進(jìn)展第19頁(yè)上消化道出血的診治進(jìn)展第20頁(yè)4.預(yù)后評(píng)定：(1)病情嚴(yán)重程度分級(jí):普通依據(jù)年紀(jì)、有沒(méi)有伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年紀(jì)超出65歲、伴發(fā)主要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險(xiǎn)性增高。無(wú)肝腎疾患者血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者,病死率增高。(2)Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí):Rockall評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?積分≥5者為高危,3～4分為中危,0～2分為低危[4]。如出血患者,61歲,收縮壓為105ｍｍＨｇ,心率為110次/分,胃鏡下可見(jiàn)一巨大潰瘍,活檢示胃腺癌,附血凝塊,無(wú)伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年紀(jì)(2)+心動(dòng)過(guò)速(1)+無(wú)伴發(fā)病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,為高危患者。上消化道出血的診治進(jìn)展第21頁(yè)上消化道出血的診治進(jìn)展第22頁(yè)六、ANVUGIB治療

約80%消化性潰瘍患者出血會(huì)自行停頓,再出血或連續(xù)出血患者病死率較高。所以,應(yīng)依據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治,高危ANVUGIB救治應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)消化內(nèi)科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、高年資護(hù)士等多學(xué)科協(xié)作實(shí)施。監(jiān)護(hù)室應(yīng)具備上消化道內(nèi)鏡治療設(shè)備;血庫(kù)應(yīng)備有Ｏ型及Ｒｈ陰性血液,并可提供24ｈ輸血服務(wù);常規(guī)配置搶救設(shè)備與藥品,救治人員應(yīng)具備氣管插管技術(shù)。(一)出血征象監(jiān)測(cè)1.統(tǒng)計(jì)嘔血、黑便和便血頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量,定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等,需要注意Ｈｃｔ在24～72ｈ后才能真實(shí)反應(yīng)出血程度。推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管,以觀察出血停頓是否。2.監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓(注意排除服用β受體阻滯劑或抗膽堿能藥品對(duì)脈搏和血壓影響)、肢體溫度,皮膚和甲床色澤、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、尿量等,意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管,危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定,老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。上消化道出血的診治進(jìn)展第23頁(yè)(二)液體復(fù)蘇1.應(yīng)馬上建立快速靜脈通道,并選擇較粗靜脈以備輸血,最好能留置導(dǎo)管。依據(jù)失血多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體,以糾正血循環(huán)量不足。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者,應(yīng)預(yù)防輸液量過(guò)多,以免引發(fā)急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)液體輸入量。下述征象提醒血容量已補(bǔ)足:意識(shí)恢復(fù);四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn),肛溫與皮溫差減小(1℃);脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力,收縮壓靠近正常,脈壓差大于30ｍｍＨｇ;尿量多于30ｍｌ/ｈ;中心靜脈壓恢復(fù)正常。2.液體種類和輸液量:常見(jiàn)液體包