檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定需要提交的材料情況和示范文本

檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定需要提交的全部材料清單和申請(qǐng)文書示范文本2016年2月3日檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人需提交的材料：（根據(jù)認(rèn)監(jiān)委發(fā)的《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)管理辦法》配套的15個(gè)文件要求）檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書;典型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書（每個(gè)類別1份）;法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）；申請(qǐng)人質(zhì)量手冊(cè)（僅提交電子版）；申請(qǐng)人程序文件；固定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件;管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄；從事特殊領(lǐng)域（例如：從事機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)、食品檢驗(yàn)、司法鑒定等特殊領(lǐng)域）檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）；附件13：LMAJ檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（印章）：xxxxx有限公司主管部門名稱（印章）：xxxxx申請(qǐng)日期：XXXX年X月X日國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知1、本《申請(qǐng)書》須用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清楚。2、本《申請(qǐng)書》填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第頁，共頁。3、本《申請(qǐng)書》“主管部門”是指檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級(jí)法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。4、本《申請(qǐng)書》所選“□”內(nèi)劃“V”。本《申請(qǐng)書》的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)“誠信檔案”。5、本《申請(qǐng)書》須經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6、本《申請(qǐng)書》適用于首次、地址變更、復(fù)查和其他申請(qǐng)。1、概況檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：xxxxx有限公司 地址: __X市X區(qū)x街（須與營業(yè)執(zhí)照住所一致）郵編：250000傳真：0531-x… E-mail:…xx@163.com負(fù)責(zé)人：李XX職務(wù)：主任固定電話：xxxxxx手機(jī)：130XXXXXX聯(lián)絡(luò)人：李XX職務(wù)：XXX固定電話：xxxxxx手機(jī)：130XXXXX1.2所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）：地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）：地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定V 臨時(shí)口 可移動(dòng)口 多場(chǎng)所口法人類別獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人口 事業(yè)法人口 企業(yè)法人V 其他口檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）社團(tuán)法人口 事業(yè)法人口 企業(yè)法人口 其他口2、申請(qǐng)類型及證書狀況資質(zhì)認(rèn)定首次V 變更口復(fù)查口其他口已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認(rèn)定證書編號(hào)： 證書有效期至：3、申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別工作場(chǎng)所檢測(cè),水和廢水檢測(cè),公共場(chǎng)所檢測(cè)4、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資源檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)：16名。高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱3名，占20%；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱5名，占20%；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱J名，占60%；其他名，占一%。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值：100萬元。儀器設(shè)備總數(shù)：20 臺(tái)（套）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有”」09%；租用口—%；合資口—％。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總面積 m2。檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：100m2；溫恒面積:20m2；戶外檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：m2。場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)狀況：自有“100 %；租用口%；其他□ %。4.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（原檢驗(yàn)地址）：4.5本次新申請(qǐng)的地點(diǎn)（現(xiàn)檢驗(yàn)地址）5、附表附表1：檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表附表5：檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ治霰砀奖?:檢驗(yàn)儀器設(shè)備一覽表6、隨《申請(qǐng)書》提交的附件TOC\o"1-5"\h\z典型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書（每個(gè)類別1份） “口質(zhì)量手冊(cè)（1套） V□程序文件（1套） V其他證明文件：法人地位證明文件 □ V獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊(cè)證書非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供下列材料： □檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立批文 □所屬法人單位法律地位證明文件 □法人授權(quán)文件 □最高管理者的任命文件 □固定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件 □ V管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄（適用于首次、復(fù)查評(píng)審）□ V從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7、希望評(píng)審時(shí)間：2016年2月14日8、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)自我承諾本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)遵守《中華人民共和國計(jì)量法》、《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》、《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)符合《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)評(píng)審補(bǔ)充要求。本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名： 李XX 日期：2016.1.20檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）： 日期：

附表1檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表〔計(jì)量認(rèn)證口，計(jì)量認(rèn)證+審查驗(yàn)收口，計(jì)量認(rèn)證+依法授權(quán)口〕檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：義義義義義義 共頁第頁序號(hào)項(xiàng)目名稱標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱限制范圍或說明1提取制藥類工業(yè)水污染物排放要求GB21905-2008提取制藥類工業(yè)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)2石油煉制工業(yè)污染物排放要求GB31570-2015石油煉制工業(yè)污染物排放標(biāo)準(zhǔn)3XXXXXXXXXXXXXXXXXX注：①“序號(hào)”用阿拉伯?dāng)?shù)字2、3……填寫，產(chǎn)品下面的參數(shù)“序號(hào)”用⑴⑵、、⑶……填寫。②將申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的項(xiàng)目按產(chǎn)品和產(chǎn)品的部分參數(shù)兩大類的序號(hào)連續(xù)，兩大類之間空一行。③具備檢驗(yàn)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，“項(xiàng)目名稱”只填寫產(chǎn)品名稱；具備檢驗(yàn)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，“項(xiàng)目名稱”按能檢驗(yàn)的產(chǎn)品名稱下面續(xù)寫參數(shù)名稱填寫，參數(shù)有方法標(biāo)準(zhǔn)的，要在“標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)”和“標(biāo)準(zhǔn)名稱”欄填寫清楚。④申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的項(xiàng)目，是指具有國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品。⑤“限制范圍”指不能檢測(cè)的項(xiàng)目，用“不能檢：…”表示；“說明”是對(duì)申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目租用儀器設(shè)備或分包的解釋。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表序號(hào)姓 名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名

1李三李三技術(shù)負(fù)責(zé)人工作場(chǎng)所檢測(cè)，水和廢水檢測(cè),公共場(chǎng)所檢測(cè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)最高管理者簽名：XXXXXX附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX姓名：李注性別：男 出生年月：1970.6.1職務(wù)： 技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱：中級(jí)職稱文化程度： 本科部門： 電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：工作場(chǎng)所檢測(cè)，水和廢水檢測(cè),公共場(chǎng)所檢測(cè)何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：19義義畢業(yè)于北京大學(xué)環(huán)境學(xué)院，19義義年在19義義環(huán)境培訓(xùn)從事檢驗(yàn)檢測(cè)工作的經(jīng)歷：義義義義義義 申請(qǐng)人簽字：義義義義相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖XX山東省XX

廳國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)XX山東省XX

廳國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局XXXXXXXXXXX有限公司注：①獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；②獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；③直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。附表附表#：檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表序號(hào)姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位1XXXXXX男40本科XXXXXXXXXXXXXXXXXX202XXXXXX女50?？芚XXXXXXXXXXXXXXXXX15檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：頁，共頁注：與檢驗(yàn)檢測(cè)工作無關(guān)的人員無需填寫（如財(cái)務(wù)、后勤人員）。

檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ治霰砉岔摰陧撔虍a(chǎn)品名稱參數(shù)名稱允許變化范圍檢驗(yàn)儀器設(shè)備名稱檢驗(yàn)