楊勇：臨床藥師?？苹瘜?shí)踐模式

臨床藥師

?？苹瘜?shí)踐模式探討楊勇四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容1、背景介紹。2、臨床藥師專科化實(shí)踐內(nèi)容（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)（2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)（3）新藥選擇推薦（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾3、討論和總結(jié)1、背景介紹1、國外臨床藥師現(xiàn)狀2、國內(nèi)臨床藥師現(xiàn)狀3、國內(nèi)臨床藥師最新動(dòng)態(tài)建立一套完整的臨床藥師實(shí)踐模式的必要性和重要性2、臨床藥師專科化實(shí)踐內(nèi)容

（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)（2）為醫(yī)師提供的藥學(xué)服務(wù)（3）新藥選擇推薦（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾

臨床藥學(xué)思維的建立!

臨床思維藥學(xué)思維臨床藥學(xué)思維（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)

典型案例分析案例一患者，女，38歲入院診斷：支氣管哮喘；肺炎；早妊（59d）臨床藥師工作案例二患者，女，65歲，因“咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊伴發(fā)熱3d”入院入院診斷：肺炎自訴青霉素過敏入院治療方案：莫西沙星0.4givgttqd抗感染，化痰、改善通氣等對(duì)癥治療。完善相關(guān)檢查案例二第2日：X光片提示：左上肺尖后段陰影，考慮結(jié)核可能性大，做PPD試驗(yàn)。第3日，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)。第5日，PPT試驗(yàn)（＋＋＋）案例二莫西沙星對(duì)結(jié)核診斷有干擾,醫(yī)生準(zhǔn)備換用頭孢類抗菌藥物，患者堅(jiān)決不同意，說自己青霉素過敏，以前醫(yī)生都不給我用頭孢。醫(yī)生咨詢臨床藥師和患者溝通結(jié)果總結(jié)：1、藥師應(yīng)明白疾病發(fā)生的機(jī)制。2、有效溝通3、掌握相關(guān)藥物（1）針對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)

①患者用藥史采集、入院用藥教育②藥學(xué)查房，4R法。Rightdrug；Rightdosage；Rightrouteofadministration；Righttime③參與患者的藥物治療工作④出院患者用藥教育，對(duì)部分出院患者進(jìn)行回訪，并接受患者門診咨詢

臨床藥師病房工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程記錄.doc藥師咨詢單.doc

藥物咨詢?nèi)罩?doc（2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)典型案例分析案例三患者，女，22歲，住院病歷號(hào)：791550患者因“反復(fù)咯血10＋年，復(fù)發(fā)加重1天”于2008年3月20日以支氣管擴(kuò)張病收入我院呼吸科，入院后立即給予止血、抗感染等治療并積極完善相關(guān)檢查近半月，患者咯血癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。病史：CT檢查案例三2008年4月3日主任查房高度懷疑患者合并曲霉菌感染，結(jié)合患者情況，可給予兩性霉素B治療。咨詢臨床藥師案例三主管醫(yī)生向臨床藥師咨詢：兩性霉素B是否可以局部給藥？采取哪種局部給藥方式較好？選用什么制劑比較好？用什么作為溶媒？需注意哪些方面的不良反應(yīng)？怎樣預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生？

案例三臨床藥師針對(duì)臨床醫(yī)生提出的問題，一一作答：1、兩性霉素B可以局部使用，SFDA標(biāo)準(zhǔn)說明書上有相關(guān)說明。但局部給藥有誘導(dǎo)真菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，而全身給藥時(shí)，兩性霉素B對(duì)肝腎功能損傷較大，且不易在局部達(dá)到有效的抗菌濃度，因此可考慮全身給藥結(jié)合局部給藥的模式。此患者病變部位較局限，可考慮局部使用。案例三2、肺部局部給藥可選用氣溶吸入或超聲霧化吸入兩種方式，而氣溶吸入更容易使藥物達(dá)到靶組織，有利于發(fā)揮藥物作用。3、兩性霉素B現(xiàn)在臨床使用的主要有脂質(zhì)體和普通劑型，局部氣溶吸入應(yīng)選用普通劑型，一方面脂質(zhì)體價(jià)格高，但更重要的是氣溶吸入時(shí)脂質(zhì)體會(huì)被破壞。超聲霧化器氣動(dòng)霧化器聲音小體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞（皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類）部件不易清洗消毒霧化容積大(>50ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性氣霧密度高，增加氣道阻力病人耐受性差有壓縮機(jī)噪音體積小，耐用能吸入各種藥液（雞尾酒）部件容易清洗消毒霧化容積小(5ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)（霧粒直徑在0.5-5m),在下呼吸道沉積的濃度高不增加氣道阻力病人耐受性好案例三4、溶媒選擇上，應(yīng)選用注射用水。因?yàn)閮尚悦顾谺可在注射用水中充分溶解，同時(shí)注射用水為低滲透壓狀態(tài)，氣溶吸入后使藥物更易被氣管、支氣管和肺泡組織吸收，有益于藥效發(fā)揮。5、兩性霉素B使用過程中或使用后發(fā)生寒顫、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等不良反應(yīng)。過敏性休克、皮疹等變態(tài)反應(yīng)偶有發(fā)生。案例三6、為減棕少本品的瘋不良反應(yīng)抗，給藥前務(wù)可給解熱蠢鎮(zhèn)痛藥和鏡抗組胺藥晉，如吲哚兄美辛和異頂丙嗪等，鞭同時(shí)給予濕地塞米松戀2～5m箱g一同氣績?nèi)芪?。案例三結(jié)果：3d后脆咯血減脾少，5灰d后咯罷血停止炮，14培d后患承者患者尊出院。出院建炸議：繼織續(xù)在社葡區(qū)醫(yī)院卵霧化治折療。（3）腎新藥選礎(chǔ)擇推薦案例四案例四患者，玩男，7上8歲，床因“反烘復(fù)咳嗽能、咳痰舊、胸悶?zāi)?、氣緊梅30＋仙年，加稼重伴呼誤吸困難但、發(fā)燒壞3天”但入院。按入院日狹期20之08年揭3月2吸0日。入院診斷刪：雙下肺起肺炎；A拼RDS；襲COPD芽；呼吸功潑能不全。完善相姿關(guān)檢查拳，并送叛痰培養(yǎng)T：賺38℃掘；腎功漏：cr歇：15化6，b源un:負(fù)8.3柱；WB比C：1定2.7苗0×1傾0E9拆/L，稠中性岡0.8沙62案例四治療經(jīng)纖過：3月2趕0～3自月24?。侯^孢派酮袍/舒巴坦桂2.0珍ivgt教tbi念d3月2演4日查長房：患滴者體溫召38.腔5℃勾、呼濃吸功能別未見好秤轉(zhuǎn)，痰眨培養(yǎng)結(jié)復(fù)果提示冒：MR丹SA抗感染劫方案改廈為：頭敢孢派酮顏/舒巴隆坦2.亞0i貧vgt歸tb暑id；臣萬古霉英素0.釋5i扯vgt躲tq酸8h。加用bi掏pa吸氧案例四3月25倡～4月1吵日患者體溫舅逐漸下降酬到37.倒7℃,呼還吸功能改檢善，3月挎29日改干為鼻導(dǎo)管鹿給氧。4祝月1日復(fù)復(fù)查腎功：勉cr：1粉76，b候un:9更.5；血常規(guī)洗：WB喊C：1姐0.5順0×1掀0E9勺/L，未中性鋤0.8隆2主任查訪吹考慮臨床氣有效，指無示繼續(xù)此籌方案，監(jiān)獸測(cè)腎功，斷再送痰培秧養(yǎng)。案例四4月3毯日：患堆者出現(xiàn)目體溫再共次升高罵達(dá)39丹℃，并敗出現(xiàn)呼引吸困難悲、少尿面。立即亦給予速柿尿利尿賓，物理掃降溫，拆bip正ap給曲氧，并要靜滴多踩索茶堿嶼改善通僅氣。副截主任醫(yī)恐師認(rèn)為慰可能合姥并耐藥禍G－菌，停用慌頭孢派酮泛/舒巴坦鑼，改為亞綿安培南/斷西司他丁陣0.5月ivgt位tq8炕h急查腎功憂：cr：洲226，冠bun:橫10.5案例四4月4杜日：痰燦培養(yǎng)結(jié)織果：M菊RSA菜，主任博考慮萬尤古霉素應(yīng)已用夠侵療程，肌改萬古土霉素為言替考拉灶寧40衫0mg雞iv督gtt套首日蒼，次日陰改為2呀00m雹gi駁vgt緞tq獸d。4月4樓日～4牲月7日需，患者奏未見好職轉(zhuǎn)，全克科討論規(guī)，臨床懂藥師建位議改為祥：利奈螺唑胺，皇被采納娛。理由：案例四4月8帽日～4害月11杠日：患厚者體溫鑼逐漸降勵(lì)至37裳.3℃綁；呼吸位功能逐肯漸改善串，改為鬼鼻導(dǎo)管燙給氧。俱腎功：憲cr：瘡196雙，bu毅n:8勤.54月2大0日：蒼患者出將院，出薯院時(shí)腎請(qǐng)功：c疑r：1雞66，貿(mào)bun褲:7.玻5萬古霉素蠢對(duì)MRS蜂A的MI聯(lián)C值高漂01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234萬古霉素枯MIC(濾mg/L脖)百分比(碧%)200120032005(年)Ste垮ink灘rau捎sG剖et爺al讀.J勾An剃tim強(qiáng)icr威ob創(chuàng)Che喊mot傻her巷.2絮007龍;60午:78司8-9絲式4既往C騾LSI霜標(biāo)準(zhǔn)萬古霉素脆對(duì)金葡菌識(shí)敏感折點(diǎn)宋調(diào)整≤2岸ug/m扶LStei配nkra催usG嫂et理al.把JAn爬timi訂crob揮Che冷moth付er.滲2007蝕;60:數(shù)788-漢9401020304050607080901000.12割50.190.2懶50.3鑒80.50.7511.5234萬古霉子素MI功C(m化g/L蠟)百分比(顫%)200120032005(年)既往CLSI標(biāo)準(zhǔn)2006年CLSI標(biāo)準(zhǔn)?為了保證治療風(fēng)險(xiǎn)性降到最低，將萬古霉素MIC值予以調(diào)整32強(qiáng)大的貧體液和溝組織穿第透性組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度(mg/L)血漿/血清

組織/體液穿透率(%)上皮細(xì)胞襯液1600mgq12hPO(6劑)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5劑)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2劑)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2劑)15.813.494腦脊液410mg/kg(600mg)IV(4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1劑)11.26.961*角健康人漠藥代動(dòng)溝力學(xué)數(shù)姑據(jù)及藥即物體外莫抗菌活抗性不一罪定與臨通床療效辜有關(guān)。分布33代謝1、利第奈唑胺煮的主要叉代謝為域嗎啉環(huán)呀的氧化肆，它可莊產(chǎn)生二呀個(gè)失活郊的開環(huán)移羧酸代礦謝產(chǎn)物木，氨基漲乙氧基翠乙酸代載謝物（比A）和問羥乙基蛇氨基乙白酸代謝跑物（B賴）。2、試驗(yàn)授證明利奈孩唑胺不能通調(diào)過人細(xì)群胞色素菠酶P4辭50代蘋謝，也不殃能抑制拴在人類舌臨床上主有重要導(dǎo)意義的孩細(xì)胞色油素同工霧酶（1嘆A2，邁2C9游；2C儲(chǔ)19，謀2D6排，2E承1和掏3A4財(cái)）的活山性。1、以原見形藥物的鉆形式經(jīng)腎混臟消除約科30％。2、體內(nèi)挺代謝約占拾利奈唑胺幻玉總清除率說的65％麥。排泄34腎功能益不全在各種羅程度的云腎功能杏不全患孫者的體鍵內(nèi)，原露形藥物在利奈唑后胺的經(jīng)挎腎排泄奏不發(fā)生蔽改變。因此無遍須對(duì)腎殘功能不裁全的患隔者調(diào)整邪劑量。利奈唑墓胺及其膏二種代電謝產(chǎn)物譽(yù)都可通參過透析艇清除。利奈唑繪胺給藥夾后3小沉?xí)r開始聾透析，襪在大約根3小時(shí)欺的透析瘦期內(nèi)約楚30％遷的劑量妻可清除健。因此，盼利奈唑翻胺應(yīng)在全血透結(jié)好束后給集藥。典型案例酬分析（4）計(jì)協(xié)助解宿決與用蛛藥有關(guān)瓶的矛盾案例五協(xié)助醫(yī)兩務(wù)處解屋決哺乳蹄期患者匹使用左御氧氟沙委星所產(chǎn)尚生的矛撥盾案例3、值等得討論求的幾個(gè)銀問題（1）怎樣樹廳立臨床饅藥學(xué)思細(xì)維？（2）叛怎樣提戚高臨床把知識(shí)？（3）怎碑樣強(qiáng)化藥歸學(xué)知識(shí)？（4）藥丘師在臨床事應(yīng)為醫(yī)生夏分擔(dān)哪些克責(zé)任？（5）怎樣樹立縫臨床藥師桶團(tuán)隊(duì)協(xié)作湯和服務(wù)意蒜識(shí)？（6）訂臨床藥蘭學(xué)的可培持續(xù)發(fā)林展？4、總結(jié)（1）可操作的、切實(shí)可遵行的專科實(shí)踐暖模式。（2）在更多乏的臨床謹(jǐn)實(shí)踐中嬸逐步完屯善。（3）藥師轉(zhuǎn)型襲中為自己踏找一條出碎路。臨床實(shí)漁踐臨床基本浮技能與基頁本知識(shí)臨床藥寸學(xué)思維與醫(yī)護(hù)人榴員及患者莊的交流平醒臺(tái)真正成材為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一餓員Wor廣ld明Hea孟lth牙Or陵gan廈iza吵tio痰n

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