腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)01一、臨床營(yíng)養(yǎng)概述目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)來治療疾病,提高機(jī)

體免疫力,促進(jìn)康復(fù)的科學(xué)。合理平衡的營(yíng)養(yǎng),不僅可以增強(qiáng)患者的免疫能力,預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展,而且還可以提高患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間，有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。合理使用營(yíng)養(yǎng)治療是搶救危重患者的重要手段。

無論使用何種營(yíng)養(yǎng)治療方式或是制劑，都要掌握

適應(yīng)證、禁忌證、防治并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)的概念現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展：麻醉復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤根治、器官移植目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)從“營(yíng)養(yǎng)支持”到“營(yíng)養(yǎng)治療”EN、PN本身就有治療作用：在認(rèn)識(shí)腸道屏障功能之后，更意識(shí)到腸屏障功能障礙的危害性，可能導(dǎo)

致毒素與細(xì)菌移位，且與MODS和Sepsis發(fā)生相關(guān)采用“營(yíng)養(yǎng)治療”一詞，旨在強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良及其后果營(yíng)養(yǎng)不良的類型：1、能量缺乏型（Marasmus）2、蛋白質(zhì)缺乏型（Kwashiorkor）3、混合型（Mixed）住院病人營(yíng)養(yǎng)不良：住院病人調(diào)查52%病例中沒有記錄身高23%病例中沒有記錄體重61%病例中體重下降>6kg37%病例中白蛋白<3.0g/dl住院病人營(yíng)養(yǎng)不良：10%重度營(yíng)養(yǎng)不良21%中度營(yíng)養(yǎng)不良69%輕度營(yíng)養(yǎng)不良英國(guó)的研究顯示：入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良病人比例46%的一般內(nèi)科病人45%的呼吸系統(tǒng)疾病病人27%的外科病人43%的老年病人目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)后果很嚴(yán)重

重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng)呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)

體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加死亡率上升%死亡率（%）

住院月數(shù)Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,J?grénC,Hellstr?mK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的后果目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)–住院費(fèi)用

Pneumonia IntestinalSurgery Complications花費(fèi)(美元)ReillyJetal.JPEN

1988

目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良-住院時(shí)間重度輕度正常住院天數(shù)Robinsonetal.JPEN1987

目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)需要量增加

食物正常攝入受限食物消化吸收障礙警示：重癥病人很易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，往往存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。重醫(yī)療、輕營(yíng)養(yǎng)；重腸外營(yíng)養(yǎng)、輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外是治療，腸內(nèi)是吃飯，腸外簡(jiǎn)單易操作，腸內(nèi)麻煩。湯為大補(bǔ)、湯有營(yíng)養(yǎng)，以湯代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）營(yíng)養(yǎng)不良的原因疾病本身重醫(yī)療輕營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀國(guó)外EN：PN=10：1國(guó)內(nèi)EN：PN=1:5-15規(guī)范應(yīng)用患者受益CSPEN目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)02二、PN、EN的合理應(yīng)用目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理選擇路徑目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)（PareteralNutrition,PN)是指從靜脈供應(yīng)患者所需要的全部或部分營(yíng)養(yǎng)素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，維生素，電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴(yán)重腹瀉

5）頑固嘔吐

3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、

灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者PN的適應(yīng)癥目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)葡萄糖脂肪乳氨基酸維生素微量元素PN的配方腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)全合一：雙能源系統(tǒng)、科學(xué)混合配制、同一容器、同時(shí)輸注(一)糖類每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。(二)脂肪

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。(三)氨基酸

平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是應(yīng)用目的、病情因素定）谷氨酰胺：減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維

持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。(四)維生素水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。(五)微量元素目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)單瓶輸注的危害單輸葡萄糖單輸脂肪乳單輸氨基酸高血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高脂肪超負(fù)荷綜合征起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)PN并發(fā)癥（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥（二）感染性并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥（四）消化道并發(fā)癥目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)PN禁忌癥

(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者

(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。(四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。

(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，

不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。

(六)預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便保護(hù)腸粘膜屏障EN優(yōu)勢(shì)目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)Ifthegutworks,useit.——當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能

----腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)EN制劑1.要素膳

氨基酸為氮源、以水解蛋白為氮源

2.非要素膳

勻漿膳、整蛋白為氮源、含牛奶配方、無乳糖配方、含膳食纖維配方3.組件膳

蛋白質(zhì)、麥芽糊精、MCT、膳食纖維、益生菌、維生素、微量元素等4.特殊疾病應(yīng)用膳食

腎病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、腫瘤型、

肌肉衰減型等5.特殊人群應(yīng)用膳食

孕產(chǎn)婦專用型、兒童專用型目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)EN并發(fā)癥（一）胃腸道并發(fā)癥：最常見（腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘）（二）代謝性并發(fā)癥（再喂養(yǎng)綜合征（低磷血癥））（三）感染性并發(fā)癥（吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液及管道污染）（四）機(jī)械方面并發(fā)癥目前二十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點(diǎn)EN禁忌癥