腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范

馬志昭副主任醫(yī)師頸部及腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范范圍術(shù)語和定義縮略語腦動脈粥樣硬化的篩查腦動脈粥樣硬化的診斷推薦意見目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)一、范圍本規(guī)范包括了腦動脈粥樣硬化的定義、篩查（策略及方法）、診斷依據(jù)和診斷原則。本規(guī)范適用于綜合醫(yī)院（二級及三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其醫(yī)務(wù)人員對腦動脈粥樣硬化的檢查及診斷。目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)21頸部及腦的動脈1.腦的動脈來源于頸內(nèi)動脈和椎動脈，分別為頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系。2.顱外動脈包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈、椎動脈、無名動脈。3.顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈、前交通動脈、后交通動脈。2動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是動脈硬化的三種類型之一，是最常見和最具有危害性的疾病。以血管內(nèi)膜形成粥瘤或纖維斑塊為特征，并主要累及大動脈（彈力型動脈——主動脈及其一級分支）和中等動脈（彈力肌型動脈——冠狀動脈、腦動脈等），使動脈壁變硬，管腔狹窄，中膜彈性減弱，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括缺血性心臟病、心肌梗死、腦卒中（包括腦梗死和腦出血等）和四肢壞疽等。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范。目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)三、縮略語TCDBMIABILDLTIA短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack)低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein）踝臂指數(shù)(anklebrachialindex)體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDopplerultrosound)目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)CIMTMRAMRICTADSA數(shù)字減影成像(digitalsubtractionangiography)CT血管造影(CTangiography)磁共振成像(magneticresonanceimaging)磁共振血管造影(magneticresonanceangiography)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotidintima-mediathickness)目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)四、腦動脈粥樣硬化的篩查：

（一）腦動脈粥樣硬化篩查的合理性動脈粥樣硬化普遍存在于人群中，常累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈和腎動脈進(jìn)而使相關(guān)器官的血液供應(yīng)發(fā)生障礙，造成心肌梗死、腦卒中及其他腦血管疾病可伴發(fā)斑塊破裂、血栓形成腦動脈粥樣硬化的篩查有助于其早期診斷，從而提高腦動脈粥樣硬化性腦卒中的預(yù)警和防治水平。因此，推薦對腦動脈粥樣硬化風(fēng)險人群進(jìn)行篩查。目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（二）腦動脈粥樣硬化的危險因素和風(fēng)險人群腦動脈粥樣硬化的危險因素是指經(jīng)流行病學(xué)研究證實(shí)的、與腦動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展有直接關(guān)聯(lián)的因素腦動脈粥樣硬化往往是多種危險因素共同作用的結(jié)果，單一危險因素與腦動脈粥樣硬化的發(fā)病并不一定有著必然的因果關(guān)系。對任何一個個體來說，一個或多個危險因素存在，雖不能預(yù)測腦動脈粥樣硬化的發(fā)病，但將增加腦動脈粥樣硬化發(fā)病的概率。在成年人（>45歲）中，具有下列任何一個或一個以上的腦動脈粥樣硬化危險因素，可定義為腦動脈粥樣硬化風(fēng)險人群。目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)遺傳因素吸煙糖尿病高血壓脂代謝異常脂代謝異常是公認(rèn)的動脈粥樣硬化危險因素，主要指血漿總膽固醇

和甘油三酯的增高，其中尤其膽固醇起關(guān)鍵作用，LDL的氧化修飾

是動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵啟動因素。高血壓主要通過損傷血管內(nèi)皮，產(chǎn)生和加速動脈粥樣硬化。高血壓患者

容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化，出現(xiàn)時間早且程度重，一般好發(fā)于血管分叉處

和彎曲處糖尿病是以高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。高胰島素水平可刺激內(nèi)皮

細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的生長，而高血糖和胰島素抵抗可損傷內(nèi)皮細(xì)胞。血

清中所富含血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子參與并促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。煙（或煙霧暴露）可增加多種黏附因子的表達(dá)，并造成血小板功能障礙

，進(jìn)而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增生，引起血管舒縮功能障

礙，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成動脈粥樣硬化有家族聚集現(xiàn)象，多種基因均可能促進(jìn)動脈粥樣硬化的形

成。家族中一人或多人罹患腦血管疾病將明顯增加其腦動脈粥樣硬化的

風(fēng)險目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)高同型半胱氨酸運(yùn)動肥胖癥、不良飲食習(xí)慣大量飲酒年齡

動脈粥樣硬化隨年齡增長而增加，年齡>45歲腦動脈粥樣硬化的

發(fā)展呈明顯上升趨勢。大量飲酒可促進(jìn)血小板聚集，影響纖維蛋白原活性，激發(fā)血凝過程，

增加乙醛對LDL的氧化作用。此外，大量飲酒亦對于血壓有不良影響肥胖癥（高BMI者）、不良飲食習(xí)慣（比如高熱量、高脂肪的食物，如肉類或油炸食物）多伴有脂代謝紊亂，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化形成。規(guī)律的體育運(yùn)動可改善內(nèi)皮功能，降低血壓，減輕胰島素抵抗，改善脂

代謝并有助于減輕體重。缺乏規(guī)律的有氧運(yùn)動(有氧運(yùn)動指每周堅持3

次及3次以上，每次至少30min)易導(dǎo)致動脈粥樣硬化

高同型半胱氨酸是一種血管損傷性氨基酸，可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損

傷和血管功能異常，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)對于腦動脈粥樣硬化風(fēng)險人群，宜盡早

開始腦動脈粥樣硬化篩查。（三）篩查時間目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)在綜合醫(yī)院（二級及三級醫(yī)療機(jī)

構(gòu)）中，宜對就診和查體的腦動脈粥樣

硬化風(fēng)險人群進(jìn)行腦動脈粥樣硬化篩查。（四）篩查策略目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（五）篩查方法及篩查內(nèi)容病史采集實(shí)驗室指標(biāo)體征頸動脈超聲及TCD影像學(xué)檢查目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)

1．病史采集：詢問并記錄腦動脈粥樣硬化的危險因素。詢問病史時應(yīng)注意了解患者是否存在以下癥狀：頭暈、頭痛、記憶力減退、視物不清、言語不利、肢體無力（偏側(cè)）、肢體麻木（偏側(cè)）、行走不穩(wěn)等；如存在上述臨床癥狀，應(yīng)繼續(xù)詢問發(fā)作誘因、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作性質(zhì)和部位。2．體征：除一般體格檢查及神經(jīng)科查體外，需要采集的相關(guān)體征：(1)測量雙臂血壓。(2)頸動脈聽診。(3)眼底檢查。(4)踝臂指數(shù)。(5)體質(zhì)指數(shù)。(6)測量腰圍。3．實(shí)驗室指標(biāo)：血常規(guī)；生化檢查；凝血四項；同型半胱氨酸；葉酸；糖化血紅蛋白。4.頸動脈超聲及TCD。5．影像學(xué)檢查：根據(jù)需要進(jìn)行CTA、MRA、DSA、MRI高分辨顱內(nèi)／外血管壁成像等檢查。目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)Addyourtextinhere腦動脈粥樣硬化的分級標(biāo)準(zhǔn)腦動脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦動脈粥樣硬化性腦卒中風(fēng)險分層腦動脈粥樣硬化的診斷五、腦動脈粥樣硬化的診斷目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（一）腦動脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．有兩項或兩項以上腦動脈粥祥硬化危險因素：或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。2．頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn)：或雙臂血壓相差>20mmHg(lmmHg=0.133kPa)。3．頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚，斑塊形成：或頸動脈超聲及TCD發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞等腦動脈粥樣硬化表現(xiàn)。4．影像學(xué)檢查（CTA/MRA/DSA/MRI高分辨顱內(nèi)／外血管壁成像）可見腦動脈粥樣硬化改變。5．ABI<0.9。診斷腦動脈粥樣硬化需同時符合以下3項：1或1+2；3、4或3+4；除外非動脈粥樣硬化性血管病變；5為支持性證據(jù)。目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)3級2級1級腦動脈粥樣硬化3級腦動脈粥樣硬化2級腦動脈粥樣硬化1級（二）腦動脈粥樣硬化的分級標(biāo)準(zhǔn)目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（二）腦動脈粥樣硬化的分級標(biāo)準(zhǔn)1．腦動脈粥樣硬化1級：(1)有兩項或兩項以上腦動脈粥祥硬化危險因素：或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。(2)頸動脈聽診無陽性發(fā)現(xiàn)；且雙臂血壓相差<20mmHg。(3)頸動脈超聲僅發(fā)現(xiàn)CIMT增厚，或有3個及3個以下斑塊（斑塊性質(zhì)為均勻回聲、規(guī)則斑塊），且頸動脈超聲及TCD未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。(4)CTA/MRA/DSA僅見動脈硬化改變，未見血管狹窄及閉塞。(5)ABI≥O.7。需同時符合以下三項可診斷腦動脈粥樣硬化1級：(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非動脈粥樣硬化性血管病變；(5)為支持性證據(jù)。2．腦動脈粥樣硬化2級：(1)有兩項或兩項以上腦動脈粥祥硬化危險因素：或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。(2)頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn)；或雙臂血壓相差>20mmHg。(3)頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚，有3個以上斑塊或任一斑塊性質(zhì)為不均回聲或不規(guī)則斑塊：或頸動脈超聲及TCD發(fā)現(xiàn)輕度血管狹窄。(4)CTA/MRA/DSA/MRI高分辨顱內(nèi)／外血管壁成像可見動脈硬化改變，并提示斑塊形成，且發(fā)現(xiàn)任一血管輕度狹窄。(5)0.4≤ABI≤0.6。需同時符合以下三項可診斷腦動脈粥樣硬化2級：(1)或(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非動脈粥樣硬化性血管病變；(5)為支持性證據(jù)。目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（二）腦動脈粥樣硬化的分級標(biāo)準(zhǔn)3．腦動脈粥樣硬化3級：(1)有兩項或兩項以上腦動脈粥祥硬化危險因素：或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。(2)頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn)；或雙臂血壓相差>20mmHg。(3)頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚，斑塊形成，且頸動脈超聲及TCD發(fā)現(xiàn)任一血管為中度或中度以上狹窄；或發(fā)現(xiàn)任一血管閉塞。(4)CTA/MRA/DSA可見動脈硬化改變，并提示斑塊形成，且發(fā)現(xiàn)任一血管為中度或中度以上狹窄；或發(fā)現(xiàn)任一血管閉塞。MRI高分辨顱內(nèi)／外血管壁成像發(fā)現(xiàn)任一血管為中度或中度以上狹窄；或發(fā)現(xiàn)任一血管閉塞，并除外非動脈粥樣硬化性改變。(5)ABI<0.4。需同時符合以下三項可診斷腦動脈粥樣硬化3級：(1)或(1)+(2)；(3)+(4)；除外非動脈粥樣硬化性血管病變；(5)為支持性證據(jù)。目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（三）腦動脈粥樣硬化性腦卒中風(fēng)險分層1．腦動脈粥樣硬化低風(fēng)險：(1)有兩項或兩項以上腦動脈粥祥硬化危險因素：或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。(2)頸動脈聽診無陽性發(fā)現(xiàn)，且雙臂血壓相差<20mmHg。(3)頸動脈超聲僅發(fā)現(xiàn)CIMT增厚；或有3個及3個以下斑塊（斑塊性質(zhì)為均勻回聲、規(guī)則斑塊）；或頸動脈超聲及TCD發(fā)現(xiàn)輕度血管狹窄。(4)CTA/MRA/DSA/MRI高分辨顱內(nèi)／外血管壁成像可見動脈硬化改變，并提示斑塊形成：或發(fā)現(xiàn)任一血管輕度狹窄。(5)0.4≤ABI<0.9。需同時符合以下三項可診斷腦動脈粥樣硬化低風(fēng)險：(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非動脈粥樣硬化性血管病變；(5)為支持性證據(jù)。目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)（三）腦動脈粥樣硬化性腦卒中風(fēng)險分層2．腦動脈粥樣硬化高風(fēng)險：(1)有兩項或兩項以上腦動脈粥祥硬化危險因素：或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。(2)頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn)；或雙臂血壓相差>20mmHg。(3)頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚，且有3個以上斑塊；或任一斑塊性質(zhì)為不均回聲或不規(guī)則斑塊；或任一斑塊性質(zhì)為潰瘍型斑塊：或頸動脈超聲及TCD發(fā)現(xiàn)任一血管為中度或中度以上狹窄：或頸動脈超聲及TCD發(fā)現(xiàn)任一血管閉塞。(4)CTA/MRA/DSA可見動脈硬化改變，并提示斑塊形成，且發(fā)現(xiàn)任一血管為中度或中度以上狹窄；或發(fā)現(xiàn)任一血管閉塞。MRI高分辨顱內(nèi)／外血管壁成像發(fā)現(xiàn)任一血管為中度或中度以上狹窄：或發(fā)現(xiàn)任一血管閉塞：或發(fā)現(xiàn)任一斑塊性質(zhì)為潰瘍型斑塊，并除外非動脈粥樣硬化性改變。(5)ABI<0.4。需同時符合以下三項可診斷腦動脈粥樣硬化高風(fēng)險：(1)或(1)+(2)；(3)、(4)或(3)+(4)；除外非動脈粥樣硬化性血管病變；(5)為支持性證據(jù)。目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)六、推薦意見建議改變不良生活方式，監(jiān)測并綜合控制已存在的危險因素，依據(jù)篩查結(jié)果制定進(jìn)一步檢查及治療方案，并定期復(fù)查。目前二十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十二點(diǎn)A