機械通氣撤機策略

COPD機械通氣的撤機方法廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科覃雪軍概述撤機指逐步降低機械通氣支持水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程，即患者完全撤離呼吸機把降低呼吸機支持條件到完全脫機拔管的全部過程理解為撤機，更符合撤機的病理生理過程概述撤機的復(fù)雜程度及要處理的相關(guān)問題甚至比上機還難，因此，任何一位有經(jīng)驗的醫(yī)生，應(yīng)做到“從上機前就要一直想到能否撤機成功”原則：盡早撤機撤機的實施積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機選擇適宜的撤機方案

治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準備心理準備積極創(chuàng)造撤機條件氣道濕化：濕化器，人工鼻引流氣道分泌物非機械通氣情況下的濕化

間斷推注法持續(xù)滴注法濕化液NS;0.45NaCl;d2H2O引流氣道分泌物吸痰管引流纖維支氣管鏡引流氣道分泌物治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準備心理準備積極創(chuàng)造撤機條件

AECOPD患者往往處于高代謝狀態(tài)，加之攝入不足、消化吸收不良和人機對抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常常會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，接受機械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對呼吸中樞和外周動力驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系患者預(yù)后，因而加強對AECOPD機械通氣患者的營養(yǎng)支持十分重要。營養(yǎng)支持療法可參考Harris-Benedict公式計算每天基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：

BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)對于COPD患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，所以應(yīng)乘上一個校正系數(shù)C（男1.16，女1.19）。能量計算能量計算另一估算方法：850～950kcal·m-2·d-1或20-30kcal·Kg-1·d-1

按公斤體重簡單估算每天需要的熱量(kcal)50Kg—130060Kg—150070Kg—170080Kg—1900碳水化合物的比例過高將使CO2產(chǎn)生過多而加大呼吸負荷，為此，可適當提高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量（碳水化合物和脂肪所提供的熱量）的比例，一般認為低于40%是安全的。蛋白質(zhì)的補充一般為1.5～2g/kg/d，使熱氮比保持在100~150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮平衡進行調(diào)整。此外，鈣、磷、鎂、鉀等的補充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持腸道正常菌群的生長，減少內(nèi)毒素和細菌的移位，降低腸源性感染及增強消化功能與腸蠕動等，較PN更安全，且價格低廉。腸外營養(yǎng)(PN)：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持途徑治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準備心理準備積極創(chuàng)造撤機條件精神心理因素對病人脫機和自主呼吸的影響目前尚不清楚臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機的COPD患者脫機時，如關(guān)閉呼吸機，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使部分病人癥狀緩解。心理準備要耐心做好解釋工作，講解呼吸機的有關(guān)知識及長期應(yīng)用呼吸機所造成的危害講解撤機中患者可能有的感覺（輕度氣促等）使患者對撤機過程在思想上有所準備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心消除恐懼心理，取得患者的合作心理準備撤機的芳實施積極創(chuàng)造過撤機條件準確把淺握撤機蛾時機選擇適鹿宜的撤魄機方案撤機的指騾征撤機的指旺征導(dǎo)致機捧械通氣擊的原發(fā)扒因素已隔經(jīng)控制氧合充分氧合指腹數(shù)>1漲50～點200甩mm饞HgPEEP沿≤5～8判cmH疏2OFiO2栽≤0.4不～0.5墓]且pH?！?.2紅5；PCO255m忌mHg纏，或<使平時水膚平的2范0%撤機的指箱征血流動力境學(xué)穩(wěn)定：償沒有活動藍性的心肌己缺血，沒串有臨床上朋的低血壓畜（患者無望需使用血雞管活性藥炮物維持血爬壓，或僅縱使用小劑滔量的血管逢活性藥,獨如多巴胺隨或多巴酚莖丁胺<5杠μg/?。╧g·怎min)高）；自主呼仰吸功能荒得到恢停復(fù)：淺焦快呼吸威指數(shù)（翻呼吸頻進率／潮器氣量）鵝＜10者5COP舞D病催人PC什O255mm笛Hg，或燈<平時水英平的20晴%撤機的港實施積極創(chuàng)造會撤機條件準確把握模撤機時機撤機技種術(shù)及實茫施常用撤水機技術(shù)自主呼吸田實驗（B彎ST）IMV/堆SIMVPSV平衡過渡拌：CMV柔→SIM挨V+PS轟V→PS駝V→撤機序貫無棟創(chuàng)正壓敬通氣自主呼吸更實驗T管低水平持獻續(xù)氣道正狡壓(CP策AP)(月5

cm羅H2O)低水平勸的PS墳V(5痕～8c減mH2排O)FiO膚2≤4顛0%時間：軟30-怨120錫分鐘BST西成功標唐準氣體交弄換情況廊好SpO2鄭≥85%貧～90%PaO黃2≥5進0～6鈴0

m駐mHgpH≥俘7.3向2PaCO唯2)上升告值≤10傳mmHgBST理成功標優(yōu)準血流動力杠學(xué)穩(wěn)定HR<1脊20～1妙40次/愉minHR變運化≤2甜0%收縮壓云<18重0～2真00且菊>90域mm炭Hg血壓變化奇≤20%通氣狀況都穩(wěn)定(R零R≤30窗～35次軍/min胃，RR變思化≤50翁%)。IMV/般SIMV每小時聚減少指險令通氣漿次數(shù)一錢次，每懇次減少彼2次／囑分指令通其氣次數(shù)橡減少至慰2～4懷次／分堂時，觀覺察1～丟2小時若患者能齡夠很好耐哨受，可以米撤機IMV/已SIMV能部分皂代替病饅人的呼扒吸功患者呼外吸中樞休不適應(yīng)扎間斷減腐輕呼吸漂負荷需要較貪大吸氣乘努力足曾以導(dǎo)致垃呼吸肌皺疲勞按需伐煤應(yīng)答反煎應(yīng)延遲超，呼吸濫功增加由于增加工呼吸功，孝不作為首拾選方法PSV逐漸降低而壓力支持斤水平，當嗎壓力支持償水平降低甩到剛好可違以克服呼腎吸機通氣鑼管路的阻爛力時（5筆～10c捆mH2O姨），觀察肯2～4小欄時遞減壓力貓支持水平繡逐漸恢復(fù)囑患者的呼節(jié)吸肌做功船。代償水愿平的壓傾力支持爐幫助克仿服在氣甘管插管哨上的呼宮吸功嚴重CO俱DP患者落容易產(chǎn)生涌人機對抗養(yǎng)，增加呼焦吸功平衡過渡CMV型→SI講MV+酸PSV趨→PS翅V→撤輸機是臨床常強用的撤機打方法對需較番長時間練應(yīng)用機滔械通氣塵的CO脖PD病攤例采用吊這種方腳式撤機僻，后期重常因合冬并呼吸豈機相關(guān)渡性肺炎饞（VA班P）而當使撤機梯更為困挽難。高肺順應(yīng)墾性撤機策醫(yī)略胸片表等現(xiàn)為肺頃氣腫征音象明顯肺功能：餃殘氣量(爪RV)、手肺總量(芬TLC)裙、功能殘敢氣量(F要RC)明董顯增大上機前血鴨氣顯示Ⅱ掙形呼衰，加PaCO2水平較高達，機械通氣否時起氣道成峰壓、平漢均壓不高胞。造成呼吸賺衰竭的主勁要原因為遼呼吸肌疲藏勞。高肺順應(yīng)管性撤機策焰略肺部感染植控制后撤脆機多采用磚SIM壞V+P福SV或卵CPA痛P+P彩SV撤膠機。F徐iO2宜在0咬.35假以下不主張T散管過渡，沸以免增加浴氣道阻力下和無效腔撤機主淋要觀察鋤通氣指緣瑞標的恢翁復(fù)撤機前疊避免過壇度糾正枝CO2番潴留低肺順冒應(yīng)性撤鋒機策略胸片表現(xiàn)郵為明顯的趕炎性滲出糞病灶，局修部甚至有持肺實變肺功能F境EV1、士PEFR饒下降更明閃顯造成呼歉吸衰竭膊的主要唉原因為別彈性阻子力和非粒彈性阻芽力增大血氣顯什示Ⅱ型槳呼衰機械通氣醋時氣道峰拳壓、平均陜壓較高低肺順應(yīng)彈性撤機策悟略胸肺部感暢染控制窗憑出現(xiàn)撤機撤機過程旋中可通過考氣道或靜棍脈應(yīng)用支集氣管擴張蔽劑這類患靜者有時均出現(xiàn)代奏償性過防度通氣彩，撤機利過程中肅主要觀輕察氧合牛指標改害變。“肺部感欣染控制窗碼”作為慢奧性阻塞溉性肺疾擔病機械浴通氣的婆撤機指伐征判斷標準胸片上支活氣管－肺獎部感染影伐較前明顯害吸收，無攏明顯融合董斑片影機械通氣落支持水平澤可下調(diào)至奧SIMV處頻率10壯～12次拆/minPSV陳壓力支喝持水平便10～丘12c竄mH2孩O同時至少促伴有下述冷指標中的煎一項體溫較呆前減低術(shù)1℃或膚低于3鏡8℃白細胞總妖數(shù)低于1執(zhí)0×10莫10/L湯或較前減去少2×1萌09/L痰量較前燒明顯減少森，痰色轉(zhuǎn)養(yǎng)白或變淺驢，粘稠度既降低并在壁Ⅱ度以下有創(chuàng)－無佳創(chuàng)序貫通牧氣策略定義:對眉于COP泥D慢性呼占衰急性加侄重時接受壞有創(chuàng)通氣喬的患者，板當呼吸衰秧歇得到一謎定程度的邁緩解，但扭尚未達到森傳統(tǒng)的撤耗機標準，漸代以NI拍PPV，茶稱為有創(chuàng)合－無創(chuàng)序寄貫治療有創(chuàng)－典無創(chuàng)序琴貫治療匆可減少備有創(chuàng)通臭氣時間銷，早期健脫機，叔減少患傳者住院訴時間和件醫(yī)療費區(qū)用。以感染大控制窗魄的出現(xiàn)給為切換警點，去蚊掉氣管芝內(nèi)導(dǎo)管棵，改有秩創(chuàng)通氣晌為無創(chuàng)歇通氣。撤機注晌意事項白天上黨班時間日進行患者體縮慧位采取磨半臥位呼或頭高錘位消除呼吸其抑制因素干：撤除鎮(zhèn)桑靜劑和麻萌醉劑撤機過碰程中嚴款密觀察撤機前充臭分清除氣仙道分泌物以感染狡控制窗蛙的出現(xiàn)譯為切換眼點，去惡掉氣管滾內(nèi)導(dǎo)管迷，改有侮創(chuàng)通氣糕為無創(chuàng)貸通氣。謝謝！帕帕沃思日醫(yī)院克羅地亞仿醫(yī)學(xué)（C燈MJ）pul看mon朽ary惜in習(xí)fec湯tio茅nc燦ont逆rol膝wi悼ndo桌w,晶PIC匆wi買ndo現(xiàn)w謝謝觀要看/歡迎下燃載BY央FAI玩TH烏I