廣州中醫(yī)藥大學(xué)課程

小兒平喘藥物治療進(jìn)展兒科李彥昕

喘息是支氣管哮喘和喘息性支氣管炎的主要癥狀，其基本病理變化是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥介質(zhì)釋放。因而其對(duì)因治療為抑制氣道炎癥和炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)癥治療為舒張支氣管。哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類M膽堿受體阻斷藥腎上腺皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥炎癥介質(zhì)抑制劑支氣管舒張藥抗炎藥

非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素(isoprenaline)腎上腺素(adrenaline)麻黃堿(ephedrine)

選擇性β2受體激動(dòng)藥沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克侖特羅(clenbuterol)福莫特羅（formoterol）一、腎上腺素受體激動(dòng)藥

非選擇性β受體激動(dòng)藥平喘機(jī)理：1、腎上腺素:作用強(qiáng)、快、短;皮下注射,用于緩解哮喘急性發(fā)作2、麻黃堿:作用慢、溫和、持久;口服，用于輕癥和預(yù)防哮喘發(fā)作3、異丙腎上腺素：作用強(qiáng)、快、短;不良反應(yīng)較多且嚴(yán)重（易致心率失常如室顫）;吸入，用于哮喘急性發(fā)作選擇性β2受體激動(dòng)藥:選擇性高;作用維持時(shí)間長(zhǎng);口服可用于預(yù)防哮喘發(fā)作,吸入可用于哮喘急性發(fā)作，常用的有：沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘靈)：有口服、吸入、緩釋和控釋劑型供選克倫特羅(Clenbuterol):強(qiáng)效,其松馳支氣管平滑肌效應(yīng)為沙丁胺醇的100倍，心血管不良反應(yīng)少，偶伴心悸、手指震顫。特布他林(Terbutalin):既可口服，又可注射，是β2受體激動(dòng)劑中唯一能作皮下注射的藥。腎上腺素受體激動(dòng)藥作用機(jī)制興奮β2受體臨床應(yīng)用

支氣管哮喘急性發(fā)作（一線治療藥物）慢性哮喘及慢性阻塞性肺病激動(dòng)血管黏膜的α受體抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)cAMP不良反應(yīng)：※心血管副作用※耐受性※骨骼肌震顫二.茶堿(Theophylling)氨茶堿(Aminophylline*)，膽茶堿(CholineTheophylline)

一）.作用（強(qiáng)心、利尿、平喘）作用機(jī)理:抑制磷酸二脂酶促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷受體（腺苷可引起哮喘病人支氣管平滑肌收縮）抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用二）.臨床應(yīng)用1.預(yù)防哮喘急性發(fā)作:口服2.擬腎上腺素藥不能控制的較嚴(yán)重發(fā)作及哮喘持續(xù)狀態(tài):iv/ivd三）.不良反應(yīng)1.茶堿局部刺激性大:飯后服用,不宜用肌注2.茶堿有中樞興奮作用,可致失眠或不安:鎮(zhèn)靜藥對(duì)抗3.氨茶堿如iv太快,可引起嚴(yán)重不良反應(yīng):應(yīng)稀釋后緩慢推注4.兒童敏感易中毒（治療量接近中毒量）藥理作用松弛支氣管平滑肌增加膈肌收縮力強(qiáng)心利尿不良反應(yīng)茶堿類安全范圍小臨床應(yīng)用急、慢性支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘胃腸道反應(yīng)心律失常中樞神經(jīng)興奮多尿三.M膽堿受體阻斷藥平喘機(jī)理：通過阻斷M受體。因M受體興奮時(shí),cGMP含量升高,促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺等,使支氣管平滑肌收縮,誘發(fā)哮喘。

異丙阿托品(Ipratropium):氣霧吸入,能明顯擴(kuò)張支氣管而不影響痰液的粘稠度和排出痰量，也無明顯的全身性不良反應(yīng)抗膽堿藥⑴作用機(jī)理吸人抗膽堿藥如(異丙托溴胺，ipratropinebromide)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。⑵不良反應(yīng)：少數(shù)患者有口苦或口干感。

四.腎上腺皮質(zhì)激素

平喘作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞p2受體的反應(yīng)性。從而抗炎、抗過敏作用，抗?jié)B漏，松弛氣道平滑肌

地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍：口服或注射給藥用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作病例的搶救。倍氯米松(Beclomethasone):吸入給藥,直接作用于氣道,無全身性不良反應(yīng)；起效慢(2-3天),不能用于急性發(fā)作的搶救;主要用于那些依賴激素的哮喘患者維持療效。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致咽部白色念珠菌感染。糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥1、全身應(yīng)用的指征哮喘重癥發(fā)作；慢性頑固性哮喘發(fā)作伴夜間加重，PEF值低于預(yù)計(jì)值60%；哮喘急性發(fā)作足量支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后未能終止時(shí)；急性發(fā)作誘發(fā)呼吸衰竭；合并急性呼吸道感染；長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素已呈依賴者。2、吸入應(yīng)用的指征全身應(yīng)用后病情穩(wěn)定，可逐漸減量并過度到吸入療法；成人輕度、中度發(fā)作，尤其夜間加重超過1月以上時(shí)；青春發(fā)育期前及兒童哮喘，應(yīng)及早應(yīng)用，以期進(jìn)入青春期后終止發(fā)作；哮喘合并妊娠、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等。臨床應(yīng)用支氣管哮喘（一線治療藥物）哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素鵝口瘡聲音嘶啞糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量肺炎中激素的應(yīng)用指征(1)CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。(2)下列情況時(shí)可以短療程(3～5d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)，有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；胸腔短期有較大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。(3)糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg·d)或地塞米松0.2—0.4mg／(kg·d)。五.肥大細(xì)三胞膜穩(wěn)三定劑代表藥三：色甘三酸鈉(三Sod三ium三Cr三omo三gly三cat三e)一）.三作用機(jī)三理通過降三低肥大三細(xì)胞內(nèi)三Ca2三+濃度三，抑制三肺肥大三細(xì)胞對(duì)三各種刺三激，包三括Ig三E與抗三原結(jié)合三所引起三的脫顆三粒作用三，抑制三組胺及三顆粒中三其它內(nèi)三容物的三釋放。二）.常用三藥物及三劑量：三色苷酸三鈉霧化三吸人3．5～7mg或干粉三吸人20m三g，每日3～4次。三）臨床應(yīng)三用1.用于預(yù)三防哮喘三發(fā)作，三包括預(yù)三防由于三運(yùn)動(dòng)、三吸入冷三空氣、三CO2三引起的三急性氣三道收縮三，尤其三適用于三季節(jié)性三哮喘發(fā)三作的預(yù)三防。起效緩三慢。(2－三3天)三,吸入三給藥2.過三敏性鼻三炎3.潰三瘍性結(jié)三腸炎及三其它胃三腸道過三敏性疾三病其他藥三物酮替酚(ke三tot三ife三n)和新一三代組胺H1受體拮三抗劑阿司咪三唑、曲三尼斯特三、氯雷三他定在三輕癥哮三喘和季三節(jié)性哮三喘有一三定效果三，也可三與β2受體激三動(dòng)劑聯(lián)三合用藥三。白三烯三受體拮三抗劑扎魯司三特（安三可來）孟魯司三特（順三爾寧）白三烯三合成酶三（5-三脂氧酶三）抑制三劑齊流通炎癥介三質(zhì)的抑三制劑⑴作用三機(jī)制：三通過調(diào)三節(jié)LT的生物三活性而三發(fā)揮抗三炎作用三，同時(shí)三也具有三舒張支三氣管平三滑肌的三作用。⑵常用三藥物及三劑量：三常用半三胱氨酰LT受體拮三抗劑，三如扎魯三司特(za三fir三luk三ast三)20三mg、每日2次，或三孟魯司三特(mo三nte三luk三ast三)10三mg、每天1次。⑶不良三反應(yīng)：三不良反三應(yīng)通常三較輕微三，主要三是胃腸三道癥狀三，少數(shù)三有皮疹三、血管三性水腫三、轉(zhuǎn)氨三酶升高三，停藥三后可恢三復(fù)正常三。腎上腺三素受體三激動(dòng)藥腎上腺三皮質(zhì)激三素腺苷酸三環(huán)化酶ATPcAM三P磷酸二三酯酶GTPcGM三P鳥苷酸三環(huán)化酶M受體三阻斷藥5ˊ-AMP磷酸二三酯酶抑三制劑+__各類平三喘藥作三用機(jī)理三示意圖+肥大細(xì)三胞組胺膜穩(wěn)定三劑平滑肌痙攣舒張__急性發(fā)三作期的三治療1．輕度每日定三時(shí)吸入三糖皮質(zhì)三激素(20三0～500三~gB三DP)。出現(xiàn)三癥狀時(shí)三吸人短三效β2受體激三動(dòng)劑，三可間斷三吸人。2．中度吸入劑三量一般三為每日500～l0三00b三tgB三DP；規(guī)則三吸人β2受體激三動(dòng)劑或三聯(lián)合抗三膽堿藥三吸人或三口服長(zhǎng)三效β2受體激三動(dòng)劑。三亦可加三用口服LT拮抗劑三，若不三能緩解三，可持三續(xù)霧化三吸人β2受體激三動(dòng)劑(或聯(lián)合三用抗膽三堿藥吸三人)，或口三服糖皮三質(zhì)激素(<6三0mg／d)。必要三時(shí)可用三氨茶堿三靜脈注三射。3．重度三至危重三度持續(xù)霧三化吸人三β2受體激三動(dòng)劑，三或合并三抗膽堿三藥；或三靜脈滴三注氨茶三堿或沙三丁胺醇三，加用三口服LT拮抗劑三。免疫療三法分為特三異性和三非特異三性兩種⒈特異三性免疫三：又稱