遺傳性心律失常與猝死

遺傳性心律失常與猝死遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院王高頻目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

主要內(nèi)容遺傳性心律失常的分類QT延長綜合征(LQTS)QT縮短綜合征(SQTS)Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多型室速(CPVT)遺傳性心臟傳導阻滯(ICCD)嬰兒猝死綜合征(SIDs)致心律失常性右室心肌病(ARVC/D)目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點遺傳性心律失常分類原發(fā)性心電疾病:

無器質(zhì)性心臟病

QT延長綜合征(LQTS)QT縮短綜合征(

SQTS)

Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速遺傳性心臟傳導阻滯嬰兒猝死綜合征等致心律失常性心肌病:

心肌病伴發(fā)心律失常

致心律失常性右室心肌病(ARVC)擴張型心肌病(DCM)肥厚型心肌病(HCM)目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點長QT綜合征（LQTS）目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點主要特點發(fā)病年齡多為21±15歲，女性多見常有暈厥或猝死家族史ECG表現(xiàn)為QT延長，異常的TU形態(tài)特征性TdP部分基因型TdP發(fā)作與運動有關(guān)發(fā)作常呈間隙依賴性（多為成人）可分為先天遺傳性和后天獲得性

目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點LQTS分類

先天遺傳性LQTS

常染色體顯性遺傳(RWS)：LQT1～8常染色體隱性遺傳(JLNS)：易發(fā)生暈厥和SCD后天獲得性LQTS

藥物性抗心律失常藥物抗組織胺有機磷農(nóng)藥口服降糖藥抗生素抗真菌藥抗憂郁藥(三環(huán)類)抗精神病藥

電解質(zhì)異常低血鉀、慢性低血鈣目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點遺傳性LQTS分子遺傳學基因型基因離子通道復極延長原因治療

LQT1KVLQT1Iks

外向鉀流減少鉀通道開放劑

LQT2HERGIkr外向鉀流減少補鉀、β-B、螺內(nèi)酯

LQT3SCN5ANa持續(xù)性鈉內(nèi)流I類藥物

LQT4Ankyrin-BIP3R鈣內(nèi)流增加鈣通道阻滯劑

LQT5KCNE1Iks減少鉀外流鉀通道開放劑

LQT6KCNE2Ikr減少鉀外流補鉀，β-block

LQT7KCNJ2PIP2結(jié)合區(qū)減少鉀外流鉀通道開放劑

LQT8Cavl.2CACNAIC鈣內(nèi)流增加鈣通道阻滯劑目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點獲得性LQTS分子遺傳學獲得性LQTS是否真的是“獲得性”的?目前認為，所謂獲得性LQTS可能就是一些攜帶沉默突變的先天性LQTS患者，他們在沒有觸發(fā)因素時無癥狀，直到某種藥物進一步破壞了復極才有外顯癥狀目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點LQTS發(fā)生機制

早期后除極觸發(fā)室性心律失常離子通道功能異?；蛲蛔冃氖覐蜆O異常藥物作用代謝異常目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點遺傳性

LQTS臨床情況不同或同一基因表現(xiàn)型的臨床表現(xiàn)有明顯不同絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)來源于LQT1-260%基因攜帶者有癥狀：最常見暈厥、心臟猝死85%心臟事件與體力活動和情緒激動有關(guān)，所謂的“3F”(fight,flightandfright)：LQTS1～2有些基因型，心律失常多于睡眠時發(fā)生：LQTS3目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點LQTS心電圖特征QT間期延長QT離散度增加T波動態(tài)變化

T波電交替T波切跡TU波切跡竇性心動過緩或竇性停搏目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點正常QTLQT1LQT2LQT3目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點LQTS臨床診斷標準目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點間隙依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點LQTS治療修正生活方式（I類）受體阻滯劑（I類）ICD：有心臟驟停史，聯(lián)合受體阻滯劑（I類）左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)阻斷（LCSD）起搏器基因為基礎的藥物治療目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

短QT綜合征（SQTS）目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

SQTS分類特發(fā)性SQTS

SQTS1：HERG基因的N588K突變，突變導致Ikr電流的增大SQTS2：KCNQl基因的V307L突變，突變導致Iks電流的增大SQTS3：KCNJ2基因的D172N突變，突變導致Ikl電流的增大繼發(fā)性LQTS洋地黃中毒低溫高鉀血癥高鈣血癥急性心肌梗死超急期變異性心絞痛

目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

主要特點40歲以下多見，無性別差異有較高的猝死家族史、有/可誘發(fā)的VT/VF和Af史有較高的黑朦、暈厥、心臟驟?；蜮腊l(fā)生率心電圖QT、QT/QTp、QTc間期均較短其他檢查均正常特殊檢查發(fā)現(xiàn)心房肌、心室肌ERP明顯縮短有相關(guān)的基因錯義突變或功能缺失目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點SQTS診斷標準心電圖：同時具備QT＜300ms；QTc＜320ms；QT/QTp＜80％；臨床特點：至少具備1項

猝死家族史有/可誘發(fā)的VT/VF和Af史有黑朦、暈厥、心臟驟?；蜮朗菲渌Ｒ?guī)檢查陰性，但有相關(guān)基因突變或功能異常，電生理檢查心房肌和心室肌ERP縮短排除可引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關(guān)病因和誘因目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點心電圖特點心電圖表現(xiàn)類型至少可分為3型：A型：ST段與T波均縮短，同時有T波高尖，易發(fā)房性和室性心律失常B型：以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯，以伴發(fā)房性心律失常為主C型：以ST段縮短為主，T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn)目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

SQTS的治療藥物治療：首選奎尼丁，其次氟卡胺和異搏定ICD治療：是首選的有效治療方法射頻消融

：郭成軍等報道了1例短QT綜合征經(jīng)導管消融，隨訪2年效果滿意目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點Brugada綜合征目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病，60％有家族史男性高發(fā)，男女比例10：1基因突變與SCN5A相關(guān)(鈉通道)常以暈厥或猝死發(fā)為首發(fā)表現(xiàn)，多在夜間睡眠狀態(tài)平素心電圖右胸導聯(lián)ST抬高，發(fā)作時幾乎為多形性室速或室顫客觀檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病2相折返被認為是Brugada綜合征的機制目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

心電圖特點STv1～3呈下斜型或馬鞍型抬高、T波倒置伴或不伴RBBB特征性心電圖改變可一過性正常，呈異常－正常－再異常的變化過程，Ⅰ類抗心律失常藥可誘發(fā)典型心電圖改變目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

A,B分別代表兩種不同的突變基因類型引起的不同的ECG改變目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

Brugada綜合征12leadECG目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

Brugada-MVTorVF

目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點Brugada綜合癥患者典型心電圖表現(xiàn)

A：典型的Brugada綜合征RBBB+右胸導聯(lián)ST段抬高B：1年后典型改變?nèi)栽?，但ST段有所下降C：植入ICD二年后，ICD所記錄的室顫目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點電生理誘發(fā)的多形性室性心動過速目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

Brugada綜合征的治療唯一的有效治療措施是置入ICD，隨訪10年死亡率0％有癥狀者需要ICD治療，間歇性和持續(xù)性心電圖異?；颊哳A后相同無癥狀者有自發(fā)的心電圖異常，EPS可誘發(fā)多形性室速或室顫，需要ICD治療無癥狀者僅在用藥后才有心電圖異常，無可誘發(fā)的室性心律失常，無需ICD治療，但需密切隨訪胺碘酮和?阻滯劑等不能預防猝死目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點兒茶酚胺敏感性多形性VT

（CPVT）目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點CPVT的臨床特點多見于兒童常染色體顯性遺傳靜息心電圖正常，但常有竇緩運動易誘發(fā)VT不能被程序心室刺激所誘發(fā)家族性CPVT定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)，30%有RyR2受體基因突變目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點運動誘發(fā)的兒茶酚胺敏感性室性心動過速靜息時ECG正常，運動開始時出現(xiàn)房顫(A)

，繼續(xù)運動出現(xiàn)多形性室早(B)，運動繼續(xù)即誘發(fā)多形性室速(C，D)目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

CPVT的治療

藥物治療－首選β阻滯劑首選：應達最大耐受劑量，保證竇性心律不超過誘發(fā)心律失常的水平。仍有10%的猝死率。Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮可能無效ICD治療心臟驟停幸存者適用，必須考慮到，由于“恰當或不適當”放電所導致的心理緊張，可能導致這類患者反復發(fā)生室性心律失常目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點遺傳性心臟傳導阻滯InheritedCardiacConductionDiseases（ICCD）目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

ICCD的分類ICCD的發(fā)生機制可能為結(jié)構(gòu)性和功能性兩種，或兼有結(jié)構(gòu)性ICCD：通常繼發(fā)于心臟解剖或者組織學異?？煞譃橄忍煨院瓦z傳性兩類功能性ICCD：原發(fā)性的心電疾病，心肌及傳導系統(tǒng)無解剖學和組織學異常，通常由心臟離子通道或相關(guān)蛋白的功能改變引起，也可分為先天性和遺傳性兩類目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點結(jié)構(gòu)性心臟傳導阻滯遺傳性NKX2-5的突變PRKAG2突變LMNA基因突變某些肌肉營養(yǎng)不良SCN5A鈉通道突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質(zhì)暴露于感染染色體異常Lenegre/Lev氏病JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點功能性心臟傳導阻滯遺傳性SCN5A鈉通道突變縫隙聯(lián)接基因突變

脂肪酸氧化異常PRKAG2突變LMNA基因突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質(zhì)JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點ICCD的治療編碼心臟鈉通道的基因SCN5A引起的鈉內(nèi)流減少，是無心臟結(jié)構(gòu)異常的遺傳性心臟傳導阻滯最主要的原因，病人癥狀通常出現(xiàn)較早至今為止，治療SCN5A突變引起的ICCD唯一方法是起搏治療對于遺傳性心臟傳導阻滯，準確的基因診斷對治療和科研均有重要的價值目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點嬰兒猝死綜合征

SuddenInfantDeathSyndromeSIDs目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

SIDs主要特點指一歲以內(nèi)的嬰兒不明原因的死亡，通常發(fā)生在睡眠中常規(guī)的尸檢未發(fā)現(xiàn)任何有助于診斷的病理改變是4周～1歲嬰兒最常見的死因，占該年齡組死亡原因的25％可能相關(guān)的基因異常：與心臟相關(guān)的原因主要是心臟離子通道疾病，包括引起LQT綜合征的Na通道和K通道異常約有5~10%的SIDs與心臟離子通道疾病引起的致命性室性心律失常有關(guān)目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點

SIDs治療與預防目前尚無方法能夠預測SIDs的發(fā)生，因此，也沒有證實的早期干預方法能減少SIDs的發(fā)生盡管可以治療延長的QT間期，但是常規(guī)新生兒心電圖篩查的價值尚不確定由于LQTs在嬰兒有較高的自發(fā)基因突變率和基因型的改變，因此，對新生兒父母心電圖的篩查也未顯示出任何益處