靜脈留置針在靜脈輸液中的應(yīng)用白瑋

靜脈留置針在靜脈輸液中的應(yīng)用白瑋第1頁/共70頁第2頁/共70頁

1.靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近500年的曲折歷史，到20世紀(jì)才逐漸形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。規(guī)范靜脈輸液操作，提高輸液治療護(hù)理質(zhì)量，是保證病人安全醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。

2.美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)被認(rèn)為是全球輸液治療的權(quán)威組織，該學(xué)會(huì)專門負(fù)責(zé)制定輸液標(biāo)準(zhǔn)，提供專業(yè)教育，倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高，以確保向所有接受輸液治療的病人提高最高質(zhì)量，最為安全，最經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理。第3頁/共70頁3.為借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)在2003年翻譯了美國(guó)2000版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)我國(guó)輸液治療護(hù)理實(shí)踐起到了很好指導(dǎo)作用。

4.2006年美國(guó)出版了2006版的“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”，新版標(biāo)準(zhǔn)更加重視循證護(hù)理實(shí)踐和研究結(jié)果，對(duì)學(xué)術(shù)名稱和輸液技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了相應(yīng)更新，增加了安全輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，更加符合護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，為此，中華護(hù)理學(xué)會(huì)的又及時(shí)組織翻譯了新版實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，相信大家通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)將對(duì)培養(yǎng)我們專業(yè)化輸液治療護(hù)士，促進(jìn)我國(guó)輸液治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化起到積極作用。第4頁/共70頁第5頁/共70頁1.護(hù)理是一門以自然科學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)為基礎(chǔ)，及藝術(shù)性、科學(xué)性、紀(jì)律性于一身的學(xué)科。

2.輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了實(shí)踐者本身的實(shí)踐程序，如患者所希望的那樣要求護(hù)士的行為始終如一的負(fù)責(zé)，以達(dá)到最大程度的滿足患者的需求。

3.輸液護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，輸液治療護(hù)理的范圍由解剖學(xué)，生理學(xué)，治療形式和技術(shù)來詳細(xì)說明，他包括患者，護(hù)士和實(shí)踐場(chǎng)所。第6頁/共70頁1.專業(yè)靜療護(hù)士應(yīng)參與整個(gè)輸液治療的實(shí)施過程，因?yàn)樗麄儞碛袑I(yè)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以確保其勝任該類實(shí)踐并能控制成本。

2.資格認(rèn)證要取得靜脈輸液治療護(hù)理資格證書的護(hù)士。第7頁/共70頁靜療護(hù)士的實(shí)踐基于以下內(nèi)容：（1）解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)。（2）對(duì)血管系統(tǒng)及其與身體其他系統(tǒng)之間的關(guān)系和輸液治療的方案具有專門的知識(shí)與深入的了解。（3）參與制定正在實(shí)施中的患者護(hù)理計(jì)劃。（4）實(shí)施輸液治療所必需的技能。第8頁/共70頁（5）具有與輸液治療相關(guān)的最先進(jìn)的知識(shí)。（6）具有護(hù)理過程中社會(huì)心理學(xué)方面的知識(shí)，包括對(duì)患者整體性，特殊性，重要社會(huì)關(guān)系以及社會(huì)知識(shí)和經(jīng)濟(jì)來源的發(fā)展變化的敏感度，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)體中其他成員的互動(dòng)與協(xié)作，并參與臨床決策的制定過程。第9頁/共70頁

靜療護(hù)士應(yīng)該使用護(hù)理程序的方法，它包括：評(píng)估、確定護(hù)理問題或護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、計(jì)劃和溝通、實(shí)施、評(píng)價(jià)。靜療護(hù)士收集資料，按輕重緩急列出患者的問題和需求，制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，評(píng)價(jià)患者的護(hù)理效果。第10頁/共70頁(1)溝通

(2)技術(shù)

(3)繼續(xù)教育

(4)法律

(5)績(jī)效提高

(6)科研

(7)咨詢

(8)臨床管理

(9)預(yù)算管理程序3.靜療護(hù)士的能力要求第11頁/共70頁1.護(hù)士在實(shí)施輸液治療前應(yīng)確認(rèn)醫(yī)生或授權(quán)處方者的醫(yī)囑字跡清楚、簡(jiǎn)潔、易讀和完整。醫(yī)囑包括患者的識(shí)別信息，特定的藥物，劑量，給藥途徑，給藥頻率或輸液速度以及特殊考慮。

2.護(hù)士在實(shí)施輸液治療前應(yīng)三查八對(duì)?；颊咭橥??；颊叩男蹋鹤o(hù)士應(yīng)對(duì)患者，看護(hù)者或患者利益的法定代表人進(jìn)行與輸液治療和護(hù)理計(jì)劃相關(guān)的指導(dǎo)和教育，包括但不僅限于輸液治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥，治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。第12頁/共70頁1.護(hù)士應(yīng)記錄輸液治療中異?；蝾A(yù)料之外的事件或變異。2.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序的要求，異常事件和警惕事件應(yīng)通報(bào)有關(guān)部門。3.護(hù)理記錄并包括評(píng)估，干預(yù)及患者對(duì)干預(yù)的反應(yīng)等相關(guān)因素。4.產(chǎn)品評(píng)估、完整性和殘品報(bào)告5.績(jī)效提高6.護(hù)理研究第13頁/共70頁1.控制感染(1)所有的輸液操作要求應(yīng)用無菌技術(shù)，護(hù)士在實(shí)施輸液治療過程中應(yīng)戴手套。(2)在置入中長(zhǎng)導(dǎo)管，所有類型的中心導(dǎo)管及各種方式的導(dǎo)管置換過程中，需實(shí)施最高等級(jí)的無菌屏障預(yù)防措施。(3)操作前后都應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行合格的手部清潔。(4)重復(fù)使用的非一次性物品必須按生產(chǎn)廠商提供的產(chǎn)品說明和指南進(jìn)行重新消毒和滅菌。第14頁/共70頁(5)所有受血液污染的一次性物品和銳氣，應(yīng)丟棄于不透水、防穿透、不能打開的生物危害容器中。(6)實(shí)施輸液治療程序的護(hù)士不允許戴假指甲或有關(guān)指甲產(chǎn)品。(7)護(hù)理人員的排班制度和護(hù)士的工作量應(yīng)該與感染控制的工作要求一致。(8)加強(qiáng)監(jiān)督感染監(jiān)控措施。第15頁/共70頁2.手衛(wèi)生

祥見醫(yī)院規(guī)章制度“洗手指征、洗手方法”“手消毒指征、手消毒方法”。第16頁/共70頁3.輸液用無菌藥液的配置（1）應(yīng)在空氣控制的環(huán)境中完成，如水平或?qū)恿鲀艋_(tái)，ISO標(biāo)準(zhǔn)的七級(jí)緩沖區(qū)域，最低5級(jí)的凈化臺(tái)，生物安全柜，或屏障隔離器等。（2）僅限于具有配液能力的人員從事配液工作，并進(jìn)入配液區(qū)域。（3）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序，護(hù)士要具備有關(guān)配液的知識(shí)并進(jìn)行記錄，包括但不局限于無菌技術(shù)，藥物相溶性，穩(wěn)定性，儲(chǔ)存，標(biāo)記，藥物間的相互作用，計(jì)量、計(jì)算以及適當(dāng)?shù)膬x器應(yīng)用等。第17頁/共70頁（4）所有配置的液體和藥品應(yīng)在標(biāo)簽上注明患者的姓名和其他能正確識(shí)別患者的信息：

（5）應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的有關(guān)藥物和儀器儲(chǔ)存的使用說明和指南，以保證有效期和使用期限的可靠性。

（6）應(yīng)有藥師復(fù)核新近的藥物相溶性數(shù)據(jù)。

（7）藥物的相溶性參考資料應(yīng)反映最新的信息。

（8）不得給患者使用超過有效期的藥物，醫(yī)療產(chǎn)品和儀器。超出使用時(shí)間的配置藥液不能在用于患者。

（9）應(yīng)建立消毒工作臺(tái)面和清除致熱源和內(nèi)毒素的清潔程序，在這個(gè)區(qū)域僅放置配液時(shí)必需的用品。第18頁/共70頁1.臂板2.止血帶3.輸液器4.留置針5.血液和液體加溫設(shè)備第19頁/共70頁留置針的介紹第20頁/共70頁第21頁/共70頁在您操作時(shí)防止血液溢出，避免血源性疾病的感染。保護(hù)您不被血液污染。整體密閉式設(shè)計(jì)(導(dǎo)管、肝素帽、延長(zhǎng)管一體化)第22頁/共70頁符合您的穿刺操作習(xí)慣幫助您學(xué)習(xí)掌握操作方法提高穿刺成功率單翼持針法第23頁/共70頁針尖側(cè)孔設(shè)計(jì)幫助您

能在最短時(shí)間內(nèi)看見回血，及早判斷穿刺成功，提高穿刺成功率第24頁/共70頁幫助病人減輕疼痛幫助您提高穿刺成功率雙斜面針尖設(shè)計(jì)第25頁/共70頁幫助病人減少血液回流，減少堵管，提高封管的效果，保證留置時(shí)間幫助您更換輸液接頭或輸液時(shí)，防止血液溢出。小夾子第26頁/共70頁滿足您的需求滿足不同輸液治療的需求Y型可以作為三通方便且經(jīng)濟(jì)有效Y型直型第27頁/共70頁幫助您達(dá)到最佳的留置效果易于穿刺抗打折性能降低靜脈炎的發(fā)生率減少滲出第28頁/共70頁

在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管。所有的導(dǎo)管均應(yīng)為不透X射線。留置針的選擇美國(guó)INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》38.穿刺導(dǎo)管的選擇P35第29頁/共70頁

成人使用的外周短導(dǎo)管應(yīng)每72小時(shí)更換，如疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)立即拔除。留置針的留置時(shí)間美國(guó)INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》49.導(dǎo)管的拔除P45第30頁/共70頁

短期外周靜脈置管通常都會(huì)在72-96小時(shí)間更換，以減少感染的發(fā)生率和病人因靜脈炎而引起的不適。留置針的留置時(shí)間美國(guó)CDC《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》

導(dǎo)管的更換P6第31頁/共70頁(1)外周靜脈短導(dǎo)管

A可用與外周靜脈短導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面，包括正中靜脈，頭靜脈，貴要靜脈。B對(duì)于新生兒和兒童可選擇的穿刺部位可以包括頭部，頸部和下肢的靜脈。C由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，下肢靜脈不應(yīng)作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位。D穿刺部位的選擇應(yīng)包括對(duì)既往靜脈穿刺和相應(yīng)的靜脈損傷的評(píng)估。1.穿刺部位的選擇第32頁/共70頁E選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位，再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端。避開肢體彎曲部位，F(xiàn)不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上使用血壓袖帶和止血帶。G接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存在瘺管和其他的禁忌癥，在他們的上肢放置導(dǎo)管前要咨詢醫(yī)生或依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。H不適合外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療有：連續(xù)輸注腐蝕性的藥物治療、腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值小于5或大于9的液體或藥物、滲透壓大于600mOsm/L的液體。(1)外周靜脈短導(dǎo)管第33頁/共70頁(2)外周靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管

A穿刺部位常規(guī)選擇肘窩部位，適用于放置中長(zhǎng)導(dǎo)管的靜脈為，貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈和上臂靜脈。B對(duì)于新生兒和兒童可選擇的穿刺部位還包括頭部，頸部和下肢的靜脈。C穿刺部位的選擇應(yīng)包括對(duì)既往靜脈穿刺和響應(yīng)的靜脈損傷的評(píng)估。D當(dāng)肢體出現(xiàn)滲出/外滲而重新選擇穿刺部位時(shí)，須評(píng)估所輸入液體的類型，Ph值，滲透壓，估計(jì)輸液量，及靜脈條件。第34頁/共70頁E不得在置有外周靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管的一側(cè)肢體上使用血壓袖帶和止血帶，但可以在導(dǎo)管所處位置的遠(yuǎn)心端使用。F不適合外周靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療有：連續(xù)輸注腐蝕性的藥物治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值小于5或大于9的液體或藥物、滲透壓大于600mOsm/L的液體。G不應(yīng)常規(guī)用于采血。H接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存在瘺管和其他的禁忌癥，在他們的上肢放置導(dǎo)管前要咨詢醫(yī)生或依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。(2)外周靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管第35頁/共70頁2.穿刺導(dǎo)管的選擇

護(hù)士應(yīng)在治療方案，持續(xù)時(shí)間，能力和可獲得的設(shè)備護(hù)理資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需。護(hù)士不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說明和指南。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的、管腔最少的導(dǎo)管。第36頁/共70頁3.毛發(fā)的剔除

應(yīng)采用能保護(hù)皮膚完整性的方法去除毛發(fā)

4.局部麻醉

需要應(yīng)用局部麻醉時(shí)，應(yīng)考慮使用損傷最小、過敏反應(yīng)危險(xiǎn)最小的局麻藥。第37頁/共70頁5.穿刺部位的準(zhǔn)備

采用適當(dāng)消毒劑、無菌技術(shù)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，實(shí)施中長(zhǎng)導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管以及其他導(dǎo)管置管操作時(shí)，必須采用最大限度的無菌技術(shù)：如無菌隔離衣、無菌大單等。第38頁/共70頁6.導(dǎo)管的固定

導(dǎo)管固定是用于保護(hù)導(dǎo)管的完整性，并預(yù)防導(dǎo)管移位或脫出。導(dǎo)管的固定方式應(yīng)不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，不影響血液循環(huán)或藥物治療。導(dǎo)管固定過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。第39頁/共70頁7.敷料（1）應(yīng)使用無菌敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上，敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換，如果敷料的完整性受到破壞，應(yīng)立即更換。（2）紗布敷料妨礙外周靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的清晰觀察，常規(guī)48小時(shí)更換一次，如將紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，則應(yīng)被視為紗布敷料，每48小時(shí)更換一次。（3）對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管，透明的半透膜敷料更換的最佳間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)敷料的質(zhì)地，患者的年齡，身體狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的感染率，環(huán)境條件，以及產(chǎn)品制造商的使用說明和指南來決定，透明的半透膜敷料至少每7天更換一次。第40頁/共70頁第41頁/共70頁級(jí)別01234臨床標(biāo)準(zhǔn)1.靜脈炎是指靜脈的炎癥沒有癥狀輸液部位疼痛發(fā)紅有或不伴有疼痛輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于1厘米，有膿液流出 靜脈炎與輸液有關(guān)應(yīng)立即停止輸液第42頁/共70頁2.滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，一旦出現(xiàn)輸液滲出的癥狀，應(yīng)立即停止輸液并撤除輸液管路。第43頁/共70頁分級(jí)01234臨床表現(xiàn)沒有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1厘米，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1到6厘米之間，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小直徑大于6厘米，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有淤傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6厘米，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品，刺激性或腐蝕性的液體滲出第44頁/共70頁3.外滲：是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織。

4.感染：是指、發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長(zhǎng)。第45頁/共70頁

護(hù)士要具備修復(fù)輸液裝置的能力，修復(fù)輸液裝置前要充分評(píng)估其對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)與利益的比值。如不能修復(fù)應(yīng)立即撤除或更換。第46頁/共70頁1.抗腫瘤和生物藥物治療2.靜脈采血3.病人自控鎮(zhèn)痛4.胃腸外加藥和給液5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)6.輸血治療7.靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用8.胃腸外實(shí)驗(yàn)性藥物應(yīng)用第47頁/共70頁第48頁/共70頁

在使用留置針的過程中，您曾遇到過哪些問題和困惑？第49頁/共70頁刺破靜脈？進(jìn)針遲鈍？撤針芯困難？觀察回血困難？送導(dǎo)管困難？病人主訴有異物感？留置天數(shù)達(dá)不到預(yù)期效果？滲出？第50頁/共70頁靜脈輸液的三大目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置第51頁/共70頁第52頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案選擇血管穿刺失敗，反復(fù)穿刺。藥液得不到足夠的血流稀釋，出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎穿刺時(shí)受到靜脈瓣的阻力，出現(xiàn)送管困難首選前臂靜脈選擇粗直、彈性好、血流豐富避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣第53頁/共70頁第54頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥解決方案消毒面積和待干穿刺點(diǎn)紅可能發(fā)生化學(xué)性靜脈炎消毒面積8*8cm建議用無菌透明敷料待干后穿刺第55頁/共70頁第56頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案選擇留置針型號(hào)過粗的導(dǎo)管可能發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和滲出

滿足病人輸液治療需要的前提下，選擇最細(xì)，最短的留置針，保證充分的血液回流第57頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥解決方案扎止血帶時(shí)間和松緊病人主訴肢體麻木，靜脈過度充盈，在穿刺時(shí)導(dǎo)致失敗扎止血帶時(shí)間不超過2分鐘松緊度以放入2橫指，在進(jìn)針點(diǎn)上方10cm第58頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案松動(dòng)針芯撤針芯困難上下松動(dòng)針芯，容易發(fā)生損傷或刺破導(dǎo)管、萊距離改變左右轉(zhuǎn)動(dòng)針芯拔除護(hù)套時(shí)，手持軟管座T型處第59頁/共70頁刺破靜脈后壁（角度過大）僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外至送管失?。ń嵌冗^?。﹦潅芡饽?；導(dǎo)管受損（角度過?。┑?0頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案進(jìn)針角度（角度過大）易刺穿血管后壁觀察回血困難（角度過?。┮讋潅芡饽ひ自斐蓪?dǎo)管皺縮（尤其是24GA）進(jìn)針有滯鈍感病人主訴疼痛繃緊皮膚，在消毒范圍的1/2-1/3處穿刺以15-30度角第61頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案進(jìn)針方法病人主訴疼痛留置期間主訴有異物感直刺靜脈第62頁/共70頁操作要點(diǎn)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴