閉經(jīng)的診斷和治療

閉經(jīng)的診斷和治療第1頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的診療指南解讀第2頁(yè)/共51頁(yè)正常月經(jīng)建立和維持的必要條件

H-P-O軸調(diào)節(jié)正常

子宮對(duì)激素反應(yīng)良好

下生殖道經(jīng)血引流通暢第3頁(yè)/共51頁(yè)垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE的H-P-O軸調(diào)控？下丘腦

中

樞

皮層月經(jīng)GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第4頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的定義原發(fā)閉經(jīng)：

年齡超過(guò)14歲，第二性征未發(fā)育

或年齡超過(guò)16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮繼發(fā)閉經(jīng)

正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月

或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上第5頁(yè)/共51頁(yè)生理性閉經(jīng)生理性青春期前妊娠期哺乳期絕經(jīng)期↓ ↓ ↓ ↓FSH LH E2 PRL↓ ↓ ↑ ↑↓ ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↓ ↓第6頁(yè)/共51頁(yè)病理性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第7頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的病因下丘腦性閉經(jīng):FSH、LH

↓

功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)

運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

神經(jīng)性厭食

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)

基因缺陷或器質(zhì)性GnRH缺乏癥

下丘腦浸潤(rùn)性疾病

下丘腦腫瘤

頭部創(chuàng)傷

藥物性第8頁(yè)/共51頁(yè)下丘腦性閉經(jīng)-1功能性閉經(jīng)

應(yīng)激性閉經(jīng)

運(yùn)動(dòng)型閉經(jīng)

神經(jīng)性厭食

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低第9頁(yè)/共51頁(yè)先天性基因缺陷

低促性腺素型閉經(jīng)

Kallmann綜合征：閉經(jīng)伴嗅覺(jué)缺失器質(zhì)性病變

腫瘤:如顱咽管瘤，壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)

炎癥

創(chuàng)傷

化療損傷下丘腦性閉經(jīng)-2第10頁(yè)/共51頁(yè)藥物性閉經(jīng)

抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)：

抗精神病、抗抑郁藥物

口服避孕藥

滅吐靈

鴉片等特點(diǎn)：一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)-3第11頁(yè)/共51頁(yè)下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE中

樞

皮層月經(jīng)的H-P-O軸調(diào)控？GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第12頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的病因垂體性閉經(jīng)

垂體腫瘤

空蝶鞍綜合征

希恩綜合征

先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥

垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥第13頁(yè)/共51頁(yè)腫瘤PRL瘤：最常見(jiàn)，閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；

生長(zhǎng)激素腺瘤：巨人癥,

肢端肥大癥；

促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征；

促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無(wú)特征，術(shù)后病理證實(shí)；

促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；

混合型垂體腺瘤；特點(diǎn)：垂體合成和分泌FSH/LH下降垂體性閉經(jīng)-1第14頁(yè)/共51頁(yè)空蝶鞍綜合征

先天性：蝶鞍隔先天性發(fā)育不全

繼發(fā)性：腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高。垂體性閉經(jīng)

-2第15頁(yè)/共51頁(yè)席漢綜合征（Sheehan

syndrome）

產(chǎn)后出血休克時(shí)間長(zhǎng)，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能

影響靶腺：性腺>腎上腺>甲狀腺相對(duì)較少

癥狀：低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無(wú)乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)-3第16頁(yè)/共51頁(yè)下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE中

樞

皮層月經(jīng)的H-P-O軸調(diào)控？GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第17頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的病因

卵巢性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全染色體異常特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX

單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢早衰(卵巢功能不全，POI)特發(fā)性免疫性損傷性感染性卵巢抵抗綜合征第18頁(yè)/共51頁(yè)Turner綜合征（45,

XO及其嵌合體

）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高

染色體異常；

身材矮小；

生殖器與第二性征不發(fā)育；

軀體發(fā)育異常；

條索狀性腺；卵巢性閉經(jīng)第19頁(yè)/共51頁(yè)單純性腺發(fā)育不全（46,XX;

46,XY）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高

胚胎早期性腺不發(fā)育:無(wú)MIS和睪酮；

雙側(cè)條索狀性腺；

內(nèi)外生殖器均為女性；

原發(fā)閉經(jīng)，無(wú)女性第二性征，身高正常；

人工周期可來(lái)月經(jīng)；卵巢性閉經(jīng)第20頁(yè)/共51頁(yè)酶缺陷型

（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚

）17α-羥化酶缺乏特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高

46,XY或46,XX；

外生殖器女性幼稚型；

第二性征不發(fā)育；

高血壓，低血鉀；卵巢性閉經(jīng)第21頁(yè)/共51頁(yè)卵巢抵抗綜合征特點(diǎn)：FSH上升，LH上升

患者卵巢對(duì)促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征；

促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；

卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，無(wú)卵泡發(fā)育和排卵；

內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；

可有女性第二性征發(fā)育；卵巢性閉經(jīng)第22頁(yè)/共51頁(yè)卵巢早衰（POF）或POI特點(diǎn)：FSH，LH升高，E2降低

女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；

激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降；

與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)

；卵巢性閉經(jīng)第23頁(yè)/共51頁(yè)下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE中

樞

皮層月經(jīng)的H-P-O軸調(diào)控？GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第24頁(yè)/共51頁(yè)卵巢早衰與卵巢抵抗綜合征的區(qū)別卵巢早衰（或POI）女性40歲以前絕經(jīng)；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；常常有家族遺傳傾向；卵巢內(nèi)卵泡完全衰竭卵巢抵抗綜合征繼發(fā)性閉經(jīng)；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；卵巢中有初級(jí)卵泡儲(chǔ)備B超：卵巢飽滿大小正常第25頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的病因子宮及下生殖道異常性性閉經(jīng)先天性子宮性MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連感染性

多見(jiàn)于結(jié)核性感染創(chuàng)傷性

多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性宮頸閉鎖處女膜閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔第26頁(yè)/共51頁(yè)子宮及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征

）

卵巢發(fā)育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；

無(wú)子宮或子宮?。?/p>

胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無(wú)子宮

雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無(wú)子宮內(nèi)膜

常伴有泌尿道畸形第27頁(yè)/共51頁(yè)雄激素不敏感綜合征-完全性

46,XY，性腺為睪丸；

雄激素受體異常，完全無(wú)功能；

女性體型，乳房發(fā)育；

陰、腋毛稀疏；

外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無(wú)宮頸和子宮；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第28頁(yè)/共51頁(yè)雄激素不敏感綜合征-不完全性

46,XY，性腺為睪丸；

雄激素受體異常，有部分功能；

女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；

陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)；

外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無(wú)陰道；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第29頁(yè)/共51頁(yè)下生殖道發(fā)育異常

種類：宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等

宮頸閉鎖：常引起宮腔和輸卵管積血

先天發(fā)育異常

后天宮頸損傷后粘連所致

陰道橫隔：分為完全性及不全性

陰道閉鎖：常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致

處女膜閉鎖：導(dǎo)致經(jīng)血無(wú)法排出子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第30頁(yè)/共51頁(yè)宮腔粘連

一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；

子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)；

宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第31頁(yè)/共51頁(yè)下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素H-P-OF?SHL?H?P?E中

樞

皮層月經(jīng)的軸調(diào)控？G?nRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第32頁(yè)/共51頁(yè)其他雄激素增高的疾病

多囊卵巢綜合征排卵障礙及雄激素過(guò)多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤

卵泡膜細(xì)胞增殖癥明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重可出現(xiàn)男性化體征CAH腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見(jiàn)甲狀腺疾病

甲亢

甲減第33頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的診斷-1病史月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺(jué)有無(wú)缺失婦科檢查內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查激素測(cè)定

、染色體核型檢查其它輔助檢查超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定

、宮腔鏡檢查

、影像學(xué)檢查第34頁(yè)/共51頁(yè)原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無(wú)子宮及子宮內(nèi)膜情況無(wú)原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測(cè)血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L第35頁(yè)/共51頁(yè)繼發(fā)閉經(jīng)診斷思路：Step1? 除外妊娠Step

2? 除外子宮性閉經(jīng)Step

3? 明確導(dǎo)致閉經(jīng)

的病

因分區(qū)第36頁(yè)/共51頁(yè)繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退有撤退性出血有撤退性出血無(wú)撤退性出血子宮性閉經(jīng)FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)中樞器質(zhì)性病變FSH、LH<5IU/L酌情測(cè)血FSH、LH、PRL、TSH、T水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高PRL、TSH均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無(wú)撤退性出血垂體瘤、空蝶鞍無(wú)繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠功能性閉經(jīng)孕激素試驗(yàn)雌/孕激素試驗(yàn)下丘腦-垂體性閉經(jīng)MRI第37頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的治療各種激素正常

→

→

→

→閉經(jīng)分類卵巢功能EP TFSHLHPRL下生殖道、子宮正?！?→ → → →卵巢性無(wú)功能垂體性沒(méi)刺激起來(lái)中樞-下丘腦性缺乏沒(méi)刺激起來(lái)失脈沖失調(diào)，無(wú)排卵→高PRL血癥抑制PCOS失調(diào)，無(wú)排卵第38頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的治療原則1. 病因治療2. 雌激素替代或/及孕激素治療3. 針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療4. 誘發(fā)排卵5. 輔助生育治療第39頁(yè)/共51頁(yè)病因治療-1神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營(yíng)養(yǎng)及糾正激素失衡

；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；第40頁(yè)/共51頁(yè)病因的治療-2病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）糖皮質(zhì)激素治療Cushing’s綜合征根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補(bǔ)充垂體瘤/高泌乳素血征多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）席漢氏綜合癥補(bǔ)充雌孕激素、甲狀腺激素、腎上腺激素多囊卵巢綜合征1.合并胰島素抵抗控制體重，調(diào)整生活方式；胰島素增敏劑；2.

高雄激素血征和痤瘡 OC第41頁(yè)/共51頁(yè)激素的治療

原發(fā)性閉經(jīng)，性腺功能低落

：

第一階段促進(jìn)身高和乳房發(fā)育：低劑量雌激素17β雌二醇

0.5mg，qd補(bǔ)佳樂(lè) 0.5-1mg

qd

第二階段促進(jìn)生殖器發(fā)育：雌孕激素周期序貫

17β雌二醇

1mg，qd，周期給予孕激素10-14d

芬嗎通第42頁(yè)/共51頁(yè)閉經(jīng)的治療

繼發(fā)閉經(jīng)治療

單純?cè)屑に睾蟀胫芷冢哼_(dá)芙通、黃體酮

雌、孕激素周期療法? 雌激素+后半周期孕激素：芬嗎通、克齢蒙第43頁(yè)/共51頁(yè)身高尚未達(dá)到預(yù)期身高起始劑量應(yīng)從小劑量開始，

17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育,

17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28聯(lián)合治療EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28序貫治療激素治療方法第44頁(yè)/共51頁(yè)P(yáng)+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28地屈孕酮

20mg/天

×10~14天

微?；S體酮

300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天

×10~14天P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）激素治療方法甲羥孕酮10mg~20mg/天

×20~28天第45頁(yè)/共51頁(yè)誘發(fā)排卵適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：1. 對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2. 對(duì)于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.對(duì)于FSH、LH<5U/L的閉經(jīng)患者，選用FSH/HMG促排卵。4.促排卵過(guò)程由必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，并進(jìn)行B超及激素水平檢測(cè)，以防卵巢過(guò)度刺激。CC

50mg~150mg/天

×5天 CC

50mg~150mg/天×5天

+FSH/HMGLA

2.5mg~5mg/天

×5天 LA

2.5mg~5mg/天×5天

+

FSH/HMGFSH/HMG

50

~75

U/隔天或每天

×12~14天

，每一周逐漸遞增