2017年ATA指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理推薦要點(diǎn)()

2017年ATA指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理推薦要點(diǎn)()第一頁(yè)，共46頁(yè)。主要內(nèi)容一、甲狀腺功能檢測(cè)和妊娠二、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)三、甲狀腺自身抗體和妊娠并發(fā)癥四、甲狀腺疾病對(duì)不孕和輔助生殖的影響五、妊娠期甲減六、妊娠期甲狀腺毒癥七、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌八、胎兒和新生兒注意事項(xiàng)九、甲狀腺疾病和哺乳十、產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）十一、妊娠前或妊娠期甲狀腺功能障礙的篩查第二頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)如果可行，應(yīng)通過(guò)評(píng)估當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)據(jù)建立妊娠三期特異的血清促甲狀腺激素（TSH）參考范圍。制定參考范圍時(shí)應(yīng)選擇符合下列條件的孕婦：無(wú)甲狀腺疾病，具有最佳的碘攝入量，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陰性血清游離甲狀腺素（FT4）的準(zhǔn)確度受妊娠期影響，操作者不同，得出的數(shù)值也不同。如果受測(cè)者是妊娠婦女，應(yīng)使用特定的檢測(cè)方法和妊娠特異參考范圍妊娠晚期估計(jì)激素濃度的高度可信的方法是測(cè)量總T4（使用妊娠特異參考范圍）代替測(cè)量FT4。也可通過(guò)計(jì)算游離甲狀腺激素指數(shù)來(lái)準(zhǔn)確估計(jì)FT4的濃度強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第三頁(yè)，共46頁(yè)。碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

推薦要點(diǎn)尿碘中位數(shù)可用于評(píng)估人群碘狀態(tài)，但是單次尿碘或24小時(shí)尿碘濃度不能有效反應(yīng)個(gè)體的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)所有孕婦每天應(yīng)保證約250μg的碘攝入量。根據(jù)地域制定攝取策略以保證每天250μg的碘攝入量在大多數(shù)地區(qū)，計(jì)劃妊娠或已妊娠的婦女，除正常飲食外，每日應(yīng)額外口服含有150μg碘的碘化鉀制劑。最好在計(jì)劃妊娠前3個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充證據(jù)等級(jí)強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第四頁(yè)，共46頁(yè)。碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)在無(wú)法獲得加碘鹽和碘補(bǔ)充劑等資源貧乏的國(guó)家和地區(qū)，妊娠和育齡婦女可使用年劑量~400mg的碘化油作為暫時(shí)性保護(hù)。有其他選擇的地區(qū)不可將此作為長(zhǎng)期策略正在接受甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）治療或正在服用左旋甲狀腺素（LT4）的孕婦不需要補(bǔ)碘弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

第五頁(yè)，共46頁(yè)。碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)除了準(zhǔn)備接受毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）手術(shù)治療的患者，應(yīng)避免在妊娠期使用過(guò)量的碘。對(duì)于會(huì)導(dǎo)致高碘暴露的藥物處方或診斷檢測(cè)，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)和益處妊娠期應(yīng)避免持續(xù)性的每日碘攝入和膳食碘補(bǔ)充超過(guò)500μg，因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)胎兒甲狀腺功能障礙

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)第六頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)甲狀腺功能正常，但是TPO或甲狀腺球蛋白（Tg）抗體陽(yáng)性的孕婦應(yīng)在確認(rèn)懷孕時(shí)測(cè)量血清TSH濃度，整個(gè)妊娠中期每4周測(cè)量一次不推薦TPOAb陽(yáng)性婦女在妊娠期間進(jìn)行硒補(bǔ)充治療對(duì)于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、甲狀腺功能正常的女性，不推薦使用靜脈注射免疫球蛋白治療

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第七頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的初次妊娠婦女，沒(méi)有充足的證據(jù)能確定左旋甲狀腺素治療是否可以降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于TPOAb陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的有流產(chǎn)史的女性，通過(guò)益處與風(fēng)險(xiǎn)比較，可考慮給予左旋甲狀腺素治療。如果考慮使用，25-50ug是典型的起始治療劑量對(duì)于甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦，沒(méi)有充足的證據(jù)推薦或不推薦使用左旋甲狀腺素治療以預(yù)防早產(chǎn)弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

無(wú)建議，證據(jù)不充分第八頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺疾病對(duì)不孕和輔助生殖的影響

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)所有來(lái)診治的不孕婦女，推薦進(jìn)行血清TSH檢查對(duì)于想要懷孕的臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）女性，推薦使用左旋甲狀腺素治療對(duì)于患有亞臨床甲減，甲狀腺自身抗體陰性的想要自然受孕（不接受輔助生殖技術(shù)（ART））的婦女，沒(méi)有充足的證據(jù)可以確定左旋甲狀腺素治療是否可以改善生育能力。但是，成功妊娠后可以考慮給予左旋甲狀腺素治療以預(yù)防甲減進(jìn)展。此外，低劑量左旋甲狀腺素（每日25-50ug）治療的風(fēng)險(xiǎn)最低弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

第九頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于非妊娠，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的計(jì)劃自然受孕（不接受ART）的婦女，沒(méi)有充足的證據(jù)證明左旋甲狀腺素治療可以改善其生育能力。因此，在這種情況下是否使用左旋甲狀腺素治療不能做出推薦接受體外受精（IVF）或卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的亞臨床甲減婦女應(yīng)使用左旋甲狀腺素治療。治療目標(biāo)是使TSH濃度無(wú)建議，證據(jù)不充分強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)第十頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)TPOAb陽(yáng)性，甲狀腺功能正常的婦女接受ART后，沒(méi)有充足的證據(jù)可以確定左旋甲狀腺素治療是否可以提高妊娠成功率。然而，通過(guò)益處與風(fēng)險(xiǎn)比較，可考慮給予左旋甲狀腺素治療。如果考慮使用，25-50ug是通常的起始治療劑量對(duì)于甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的接受ART治療的女性，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)第十一頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺自身抗體和妊娠期并發(fā)癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)如果可能，在控制性超促排卵前或之后1-2周進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)試，因?yàn)榭刂菩猿倥怕堰^(guò)程中得到的結(jié)果可能難以解釋控制性超促排卵后成功妊娠的婦女，如果TSH升高，應(yīng)根據(jù)第五部分的推薦進(jìn)行治療?？刂菩猿倥怕押笪慈焉锏膵D女，如果TSH輕度升高，應(yīng)當(dāng)在2-4周內(nèi)重復(fù)測(cè)量血清TSH，因?yàn)橹笏娇赡軙?huì)恢復(fù)正常

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第十二頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)妊娠期甲減的定義為TSH濃度升高超過(guò)妊娠特異性參考范圍的上限妊娠特異性TSH參考范圍定義如下：

1.可行時(shí)，醫(yī)院/實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐湫腿巳褐贫ㄈ焉锶谔禺愋匝錞SH參考范圍。制定參考范圍時(shí)應(yīng)選擇符合下列條件的孕婦：健康，無(wú)甲狀腺疾病，具有最佳的碘攝入量，TPOAb陰性

2.當(dāng)上述條件不可行時(shí)，可以選擇相似人群建立妊娠特異性TSH參考范圍，并使用類似的TSH測(cè)定方法

3.如果無(wú)法得出內(nèi)部或可鑒借的妊娠特異性TSH參考范圍，上限參考值可以使用。對(duì)于大多數(shù)檢測(cè)方法，這個(gè)數(shù)值比非妊娠TSH參考上限低

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第十三頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)推薦對(duì)臨床甲減的妊娠婦女進(jìn)行治療TSH濃度的妊娠婦女，應(yīng)評(píng)估其TPO抗體狀態(tài)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)第十四頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)妊娠期亞臨床甲減應(yīng)采取如下措施：

1.推薦以下人群使用左旋甲狀腺素治療：-TPO抗體陽(yáng)性的孕婦，TSH濃度大于妊娠特異性參考范圍上限-TPO抗體陰性的孕婦，TSH濃度大于

2.以下人群可考慮使用左旋甲狀腺素治療：-TPO抗體陽(yáng)性的孕婦，TSH濃度并低于妊娠特定參考范圍的上限-TPO抗體陰性的孕婦，TSH濃度大于妊娠特異性參照范圍且低于

3.不推薦以下人群使用左旋甲狀腺素治療：-TPO抗體陰性的孕婦，TSH濃度正常（TSH在妊娠特異性參考范圍內(nèi)，或無(wú)參考范圍時(shí)）

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

第十五頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)不推薦對(duì)妊娠期單純性低甲狀腺素血癥進(jìn)行常規(guī)治療推薦口服左旋甲狀腺素治療妊娠期甲減。其他甲狀腺制劑如三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片，不推薦在妊娠期間使用與常規(guī)人群治療甲減一樣，妊娠期甲減TSH的治療目標(biāo)是在妊娠特異性參考范圍的下半部分。如果沒(méi)有特異性參考范圍時(shí)，合理的TSH目標(biāo)應(yīng)低于

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)第十六頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)患有臨床和亞臨床甲減的女性，或有甲減高風(fēng)險(xiǎn)的女性（如甲狀腺功能正常但TPO或TGAb陽(yáng)性，甲狀腺切除術(shù)后或放射性碘治療的患者）大約每4周監(jiān)測(cè)一次血清TSH直到妊娠中期，妊娠近30周至少檢查一次對(duì)于處于育齡期的甲減女性，應(yīng)向其告知在妊娠期間需要增加左旋甲狀腺素劑量的可能性。同時(shí)向其告知一旦確認(rèn)妊娠或懷疑妊娠，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)第十七頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)服用左旋甲狀腺素治療的甲減婦女，若計(jì)劃妊娠，應(yīng)對(duì)血清TSH進(jìn)行孕前評(píng)估，并調(diào)整左旋甲狀腺素劑量以使TSH值介于參考下限和之間接受LT4治療的甲減患者，懷疑或確診妊娠時(shí)應(yīng)增加LT4劑量約20-30％，并且馬上就醫(yī)以進(jìn)行快速測(cè)試和進(jìn)一步評(píng)估。增加劑量的一種方法是在患者當(dāng)前每日左旋甲狀腺素劑量的基礎(chǔ)上每周服額外增加2天的劑量強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)第十八頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲減推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)在分娩后，LT4應(yīng)該減少到患者的孕前劑量。甲狀腺功能測(cè)試應(yīng)在產(chǎn)后~6周進(jìn)行妊娠期間開(kāi)始LT4治療的婦女，分娩后可能無(wú)需服用LT4治療。這些婦女是停用LT4的備選患者，特別是當(dāng)LT4劑量≦50ug/天時(shí)。如果需要停用LT4，應(yīng)由患者和醫(yī)生協(xié)商做出決定。如果停用LT4，應(yīng)在~6周內(nèi)評(píng)估血清TSH對(duì)于得到充分治療的甲減婦女，除了測(cè)量孕婦甲狀腺功能以外，不推薦進(jìn)行孕婦或胎兒相關(guān)的其他測(cè)試（例如連續(xù)胎兒超聲，產(chǎn)前檢測(cè)和/或臍血取樣），除非存在其它情況，如Graves病婦女使用131I消融或手術(shù)切除治療，需要進(jìn)行TSH受體抗體（TRAb）檢測(cè)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第十九頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)妊娠早期血清TSH小于參考范圍時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)病史，進(jìn)行身體檢查并測(cè)量母體FT4或總T4濃度。TRAb和總T3的測(cè)量可能有助于明確甲狀腺毒癥的病因放射性核素顯像掃描或放射性碘吸收測(cè)定不應(yīng)在妊娠期進(jìn)行妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥和/或妊娠劇吐造成孕婦甲狀腺檢查結(jié)果異常，治療包括支持治療，脫水管理，有必要的話可以住院治療。不推薦使用抗甲狀腺藥物（ATD），或許可以考慮使用β受體阻滯劑

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第二十頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)所有患有甲狀腺毒癥的育齡婦女，應(yīng)討論未來(lái)妊娠的可能性?；加蠫raves病，計(jì)劃未來(lái)妊娠的婦女，應(yīng)向其告知妊娠期間疾病管理的復(fù)雜性，包括抗甲狀腺藥物與出生缺陷的相關(guān)性。孕前咨詢應(yīng)該討論所有治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處，以及患者的備孕計(jì)劃患有甲狀腺毒癥的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后備孕。有多種治療方案可選擇，每種都有風(fēng)險(xiǎn)和益處。包括131I消融治療，外科甲狀腺切除術(shù)或ATD治療對(duì)于正在服用甲巰咪唑（MMI）或丙基硫氧嘧啶（PTU）的婦女，應(yīng)向其告知盡快確認(rèn)是否妊娠。如果妊娠測(cè)試是陽(yáng)性，應(yīng)該立即聯(lián)系醫(yī)生

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)患有Graves病的新妊娠婦女，服用低劑量的MMI（≦5-10mg/天）或PTU（≦100-200mg/天）后甲狀腺恢復(fù)正常，鑒于藥物的潛在致畸作用，醫(yī)生應(yīng)考慮停用所有抗甲狀腺藥物。停止藥物治療的決定應(yīng)考慮疾病史，甲狀腺腫大的體積，治療持續(xù)時(shí)間，近期甲狀腺功能測(cè)試的結(jié)果，TRAb測(cè)量結(jié)果和其他臨床因素停止抗甲狀腺藥物治療后，應(yīng)每1-2周進(jìn)行母體甲狀腺功能測(cè)試（TSH，F(xiàn)T4或TT4））和臨床檢查以評(píng)估母體和胎兒甲狀腺狀態(tài)。如果妊娠婦女臨床和生化甲狀腺功能仍然正常，在第2-3孕期，測(cè)試間隔可以延長(zhǎng)到2-4周每次評(píng)估時(shí)，應(yīng)通過(guò)臨床和生化共同評(píng)估孕婦甲狀腺狀態(tài)來(lái)決定是否繼續(xù)保守管理（不用抗甲狀腺藥物治療）

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)具有甲狀腺毒癥進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，如果已停用抗甲狀腺藥物治療，重新開(kāi)始抗甲狀腺藥物治療可能是必要的。高臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素包括目前甲亢，需要﹥5-10mg/天MMI或﹥100-200mg/天PTU以維持甲狀腺功能正常。在這種情況下：a：推薦甲亢患者服用PTU治療至妊娠16周b：接受MMI治療的孕婦，若妊娠期間需要持續(xù)治療，應(yīng)該盡早換用到PTU治療c：從MMI換用到PTU時(shí)，應(yīng)使用約1:20的劑量比（例如MMI5mg每天=PTU100mg每日兩次）d：如果在妊娠16周后仍需要ATD治療，目前尚不清楚是否應(yīng)該繼續(xù)使用PTU或改變?yōu)镸MI治療。由于兩種藥物都有潛在的副作用并且換藥可能導(dǎo)致有一段不太嚴(yán)格的控制期，因此目前無(wú)法做出關(guān)于換藥的相關(guān)推薦

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

無(wú)建議，證據(jù)不充分

第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)妊娠期服用抗甲狀腺藥物治療的婦女，應(yīng)約每4周檢測(cè)一次FT4/TT4和TSH水平妊娠期間使用MMI或PTU等抗甲狀腺藥物治療時(shí)，應(yīng)使用最低有效劑量以使母體血清FT4/TT4保持正?；蚵愿哂趨⒖挤秶?/p>

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)除了存在胎兒甲亢的罕見(jiàn)情況（可能是因?yàn)槟赣H之前接受Graves病的消融治療），不推薦在妊娠期使用左旋甲狀腺素與抗甲狀腺藥物的聯(lián)合用藥治療。妊娠期行甲狀腺切除術(shù)只針對(duì)特殊情況。如果需要手術(shù)，甲狀腺切除術(shù)的最佳時(shí)間是在妊娠中期。如果母體TRAb濃度高（>3x參考范圍以上），即使母體在行甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺功能正常，也應(yīng)該在整個(gè)妊娠期仔細(xì)監(jiān)測(cè)胎兒以關(guān)注是否發(fā)生胎兒甲亢的可能強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)本指南同意美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的產(chǎn)科實(shí)踐共識(shí)指南（2015年修訂）的下列幾條聲明：

1.不管在妊娠的那個(gè)階段，妊娠婦女都不應(yīng)該被排除在手術(shù)指征外

2.擇期手術(shù)應(yīng)推遲到分娩后進(jìn)行

3.如果可以，非緊急手術(shù)應(yīng)在最不可能出現(xiàn)早產(chǎn)和自然流產(chǎn)的妊娠中期進(jìn)行Graves病患者接受緊急的非甲狀腺手術(shù)時(shí)，如果患者ATD控制良好，不需做其他準(zhǔn)備。如果需要，可以使用β受體阻斷劑強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)如果患者有Graves病消融治療史（放射性碘或手術(shù)），推薦在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)的同時(shí)測(cè)定母體血清TRAb如果妊娠早期母體TRAb濃度升高，應(yīng)在妊娠的第18-22周進(jìn)行重復(fù)測(cè)試如果妊娠早期母體TRAb濃度檢測(cè)不到或較低，無(wú)需進(jìn)行進(jìn)一步的TRAb測(cè)試強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)如果患者在確診妊娠時(shí)正在服用ATD治療Graves甲亢，推薦測(cè)定母體血清TRAb如果患者需要在孕中期服用ATD治療Graves病，推薦在妊娠的第18-22周重復(fù)測(cè)定TRAb如果在妊娠的第18-22周檢測(cè)到TRAb升高，或者孕婦在妊娠晚期服用ATD，應(yīng)在妊娠晚期（第30-34周）再次進(jìn)行TRAb測(cè)試以評(píng)估是否需要進(jìn)行新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測(cè)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于妊娠后期甲亢失控的婦女，以及妊娠任何時(shí)期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TRAb水平偏高（大于正常上限3x）的婦女，應(yīng)進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)。推薦患者咨詢經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生或孕婦-胎兒醫(yī)學(xué)專家。監(jiān)測(cè)包括超聲評(píng)估胎兒心率、生長(zhǎng)情況、羊水體積以及是否存在胎兒甲狀腺腫臍帶穿刺術(shù)應(yīng)在罕見(jiàn)的情況下使用，并在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中進(jìn)行。在婦女服用抗甲狀腺藥物后，胎兒檢測(cè)到甲狀腺腫的情況下，可以使用臍帶穿刺術(shù)以確定胎兒是否存在甲亢或甲減強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺毒癥推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于由自主功能性結(jié)節(jié)誘發(fā)的甲亢，如果給予ATD治療，應(yīng)在妊娠后半期仔細(xì)監(jiān)測(cè)胎兒是否存在甲狀腺腫和甲減的跡象。給予低劑量的ATD治療以控制母體的FT4或TT4濃度處于或者適度高于參考范圍強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)第三十頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于在妊娠期抑制血清TSH水平持續(xù)超過(guò)16周的婦女，對(duì)于臨床相關(guān)的甲狀腺結(jié)節(jié)可以推遲到產(chǎn)后進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）。如果產(chǎn)后血清TSH仍然抑制，且未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可以進(jìn)行放射性核素掃描以評(píng)估結(jié)節(jié)功能。對(duì)患有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女檢測(cè)降鈣素的功效是未知的。對(duì)于患有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女是否應(yīng)該常規(guī)測(cè)量血清降鈣素，指南無(wú)法做出推薦強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)

無(wú)推薦，證據(jù)不充分

第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)TSH水平未降低的妊娠婦女，若新檢測(cè)到甲狀腺結(jié)節(jié)，通常推薦進(jìn)行結(jié)節(jié)FNA。應(yīng)基于結(jié)節(jié)的超聲特征來(lái)確定哪些結(jié)節(jié)需要行FNA。無(wú)論是在妊娠期間還是產(chǎn)后早期進(jìn)行，F(xiàn)NA的時(shí)機(jī)可能受到癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或患者意愿的影響妊娠期不應(yīng)進(jìn)行放射性核素顯像或放射性碘吸收測(cè)定妊娠婦女，若甲狀腺結(jié)節(jié)呈細(xì)胞學(xué)良性，妊娠期間不需要特殊的監(jiān)測(cè)策略，可根據(jù)“2015ATA成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌管理指南”進(jìn)行管理強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)妊娠婦女，若甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查不能確診（AUS/FLUS，SFN或SUSP），在未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)惡性淋巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移性疾病跡象的情況下，妊娠期間無(wú)需進(jìn)行常規(guī)手術(shù)在妊娠期間，如果甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的情況下懷疑存在臨床侵襲行為，可以考慮手術(shù)治療不推薦在妊娠期間使用分子檢測(cè)評(píng)估細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)妊娠早期應(yīng)該使用超聲檢查檢測(cè)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）。如果PTC在妊娠24-26周之前大幅度增長(zhǎng)，或者細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在惡性淋巴結(jié)，則應(yīng)考慮在妊娠期間進(jìn)行手術(shù)。然而，如果疾病在妊娠中期仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期才確診的情況下，可以將手術(shù)推遲到分娩后對(duì)于新診斷為髓樣癌或未分化癌的婦女，妊娠對(duì)其的影響是未知的。然而，治療延遲可能會(huì)產(chǎn)生不利影響。因此，在評(píng)估所有臨床因素后，應(yīng)該強(qiáng)烈考慮手術(shù)妊娠合并甲狀腺癌的患者，TSH的治療目標(biāo)應(yīng)與孕前相同。大約每4周檢測(cè)一次TSH水平直到妊娠16-20周，在妊娠26-32周時(shí)至少檢測(cè)一次弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)接受治療性放射性碘（131I）治療后的婦女應(yīng)推遲6個(gè)月再妊娠。有分化型甲狀腺癌治療史的妊娠婦女，孕前檢測(cè)不到血清甲狀腺球蛋白水平（在沒(méi)有Tg自身抗體的情況下），則歸類為沒(méi)有疾病生化或結(jié)構(gòu)學(xué)的證據(jù)，妊娠期間不需要進(jìn)行超聲和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)診斷為分化型甲狀腺癌的妊娠婦女且對(duì)生化或結(jié)構(gòu)學(xué)的治療響應(yīng)不佳，或已知有活動(dòng)性復(fù)發(fā)或殘留疾病的患者，應(yīng)在妊娠期間進(jìn)行超聲和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）且正在積極監(jiān)測(cè)的妊娠婦女，應(yīng)在每個(gè)孕期進(jìn)行母體甲狀腺超聲監(jiān)測(cè)強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。胎兒和新生兒注意事項(xiàng)

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于有以下病史的孕產(chǎn)婦：甲狀腺疾病史，妊娠期使用抗甲狀腺藥物（PTU，MMI）治療，或妊娠期母體甲狀腺功能異?；蛉焉锲诔霈F(xiàn)TRAb異常，應(yīng)告知新生兒科或兒科醫(yī)生孕產(chǎn)婦和胎兒甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度可以決定溝通的時(shí)機(jī)。妊娠期間嚴(yán)重，進(jìn)行性或復(fù)雜的甲狀腺疾病，需要在出生前與新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生溝通，并考慮咨詢兒科內(nèi)分泌專家。大多數(shù)其他疾病的最佳溝通時(shí)間是分娩后不久溝通所有的新生兒應(yīng)進(jìn)行血斑分析篩查甲減，通常在出生后2-4天進(jìn)行強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)由于甲減會(huì)對(duì)妊娠婦女的哺乳產(chǎn)生不利影響，因此沒(méi)有其他特定原因造成的乳汁缺乏的情況下，應(yīng)測(cè)量TSH以評(píng)估是否存在甲狀腺功能障礙亞臨床和臨床甲減會(huì)對(duì)乳汁的產(chǎn)生和分泌存在不利影響，想要母乳喂養(yǎng)的哺乳期婦女應(yīng)對(duì)其進(jìn)行治療妊娠期甲亢對(duì)泌乳的影響尚不清楚。因此，對(duì)于是否應(yīng)通過(guò)治療母體甲亢來(lái)改善哺乳，目前尚無(wú)推薦強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

無(wú)建議，證據(jù)不足第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)131I禁止在哺乳期使用。如果需要，推薦在儲(chǔ)存母乳的情況下使用123I，但是恢復(fù)母乳喂養(yǎng)前3-4天應(yīng)丟棄母乳。類似地，使用Tc-99m高锝酸鹽時(shí)應(yīng)儲(chǔ)存母乳，檢測(cè)當(dāng)天應(yīng)丟棄母乳除了針對(duì)改善哺乳的治療決定外，哺乳期婦女甲亢的治療方案應(yīng)遵循非哺乳期婦女當(dāng)哺乳期婦女需要服用抗甲狀腺藥物時(shí)，可以使用MMI（最大劑量為20mg/天）和PTU（最大劑量為450mg/天）。少量PTU和MMI可轉(zhuǎn)移到母乳中，應(yīng)始終使用最低有效量的MMI/CM或PTU強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)服用抗甲狀腺藥物治療的女性，若采用母乳喂養(yǎng)，應(yīng)在常規(guī)的兒科健康評(píng)估時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)和發(fā)育監(jiān)測(cè)。不推薦常規(guī)評(píng)估檢查兒童血清甲狀腺功能所有的哺乳期婦女每日膳食碘的攝取量約為250ug母乳喂養(yǎng)的婦女應(yīng)該每日口服包含150ug碘的補(bǔ)充劑以補(bǔ)充他們的飲食。補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜（或含相同劑量碘的復(fù)合維生素），因?yàn)楹Ш推渌问降暮Ｔ宀荒芴峁┟咳盏庋a(bǔ)充得需要

弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)

強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)

第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。甲狀腺疾病對(duì)哺乳的影響推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)未實(shí)行全民食鹽加碘且無(wú)法實(shí)行每日補(bǔ)碘的嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)，哺乳期婦女應(yīng)在分娩后不久口服含400mg碘的碘化油因?yàn)閾?dān)心潛在的問(wèn)題誘發(fā)小兒甲狀腺功能減退，處于哺乳期的婦女應(yīng)該避免每天持續(xù)碘攝入超過(guò)500-1100ug強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)第四十頁(yè)，共46頁(yè)。產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）

推薦要點(diǎn)證據(jù)等級(jí)所有的抑郁癥患者，包括產(chǎn)后抑郁癥患者，應(yīng)篩查甲狀腺功能異常PPT的甲狀腺毒癥期，有相應(yīng)癥狀的婦女可以使用β受體阻滯劑治療。哺乳期婦女可使用安全的β受體阻滯劑，如普萘洛爾或美托洛爾，治療方案應(yīng)選擇以盡可能低的劑量來(lái)緩解癥狀。治療通常需要持續(xù)幾個(gè)星期