《康復(fù)醫(yī)學》教學課件內(nèi)臟疾病康復(fù)

目的要求熟悉糖尿病的運動療法的機制與運動處方了解冠心病、慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)教學內(nèi)容一、冠心病的分期與康復(fù)治療。二、慢阻肺的呼吸訓練、排痰訓練、運動訓練和生活指導(dǎo)。三、糖尿病的康復(fù)治療，糖尿病足的康復(fù)治療。目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點第一節(jié)冠心病的康復(fù)學習要點1、心肌梗死康復(fù)分期及治療機制。2、各期康復(fù)治療的目標及基本方法。目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點一、概述（一）定義（二）臨床診斷目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點2014年5月21日，中華醫(yī)學會心血管病學分會副主任委員胡大一教授在腦卒中大會上接受鳳凰網(wǎng)健康專訪時說：“現(xiàn)代心臟康復(fù)、二級預(yù)防是整合醫(yī)學平臺，是推動醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展和醫(yī)學模式轉(zhuǎn)型的杠桿原理支點。在臨床醫(yī)生幫助下，對CVD患者提供綜合長期醫(yī)療關(guān)愛、服務(wù)，提高患者自我管理能力?，F(xiàn)階段心臟康復(fù)與過去單一運動處方不同，應(yīng)把循證用藥、心理處方、運動處方、戒煙處方、營養(yǎng)處方聯(lián)合在一起，提供以患者為中心，團隊為基礎(chǔ)的綜合服務(wù)和長期服務(wù)。來源：丁香園。目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（三）冠心病康復(fù)定義是指用綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能、在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時強調(diào)積極干預(yù)冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程。目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點心絞痛分級法（加拿大心血管學會，CCSC）Ⅰ級：日常體力活動（如散步、登梯等）不會引起心絞痛，但在情緒緊張、工作節(jié)奏加快或行走時間延長時可發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：日?；顒虞p度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。平地步行200m以上或登樓1層以上受限。Ⅲ級：日常體力活動明顯受限。平地步行200m或登樓1層引起心絞痛。Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。Ⅰ目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（五）康復(fù)治療分期根據(jù)冠心病康復(fù)治療的特征，分三期：Ⅰ期指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期間康復(fù)，時間3~7天。Ⅱ期指從患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時間5~6周。Ⅲ期指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或Ⅱ期過程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病?？祻?fù)時間2~3個月。自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（六）適應(yīng)證

（七）禁忌證

目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（八）康復(fù)治療原理1.Ⅰ期康復(fù)適當活動，減少或消除絕對臥床所帶來的不利影響。2.Ⅱ期康復(fù)基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的時間，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進行較大強度的運動的危險性較大。因此，患者在此期主要是保持適當?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，為Ⅲ期康復(fù)訓練創(chuàng)造條件。目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點

3.Ⅲ期康復(fù)

（1）外周效應(yīng)：肌肉適應(yīng)性改善，運動肌氧利用能力和代謝能力改善，交感神經(jīng)興奮性降低，肌肉收縮機械效率提高，最大運動能力提高。（2）中心效應(yīng)：促進心臟側(cè)支循環(huán)形成，提高冠狀動脈儲備，提高心肌收縮功能。（3）危險因素控制：調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降壓、控制血糖，戒煙，減肥。目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點外周作用機理

骨骼運動肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對氧的利用率

（1）毛細血管數(shù)量和口徑（2）肌細胞氧化酶活性（3）肌纖維機械效率長期的有氧訓練氧運輸效率提高定量運動時，循環(huán)需求相對神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血中兒茶酚胺HR運動反應(yīng)SBP運動反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應(yīng)需數(shù)周訓練形成，停訓后2周左右消失。目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（九）康復(fù)療效

有效的康復(fù)治療可使死亡率降低，積極參加康復(fù)鍛煉者比不運動者的死亡率可以降低29%。同時致死性心肌梗死發(fā)生率也可下降。目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點二、康復(fù)評定（一）心電運動試驗（P64-71）（二）超聲心動圖運動試驗（三）行為類型評定1.A類型2.B類型

目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點三、康復(fù)治療（一）Ⅰ期康復(fù)1.治療目標正常節(jié)奏連續(xù)步行100~200m或上下1~2層樓梯而無癥狀和體征。運動能力達到2~3METs，能否適應(yīng)家庭生活。2.治療方案（1）床上活動肢體遠端活動→近端活動，不抗重力活動→抗阻活動。（2）呼吸訓練腹式呼吸訓練（3）坐位訓練搖高床頭靠背坐（4）步行訓練床邊站立→床邊步行（5）大便軟化大便，坐位大便（6）上樓每上一個臺階即可休息（7）心理康復(fù)與常識宣教

目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（8）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護運動時若心率增加＜10次/分，進入下一階段；若心率增加在20次/分左右，維持原級別活動；若心率增加＞20次/分，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，退回上一階段活動。

（9）出院前評估及治療策略（10）發(fā)展趨勢目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（二）Ⅱ期康復(fù)1.康復(fù)目標恢復(fù)日常生活活動能力：家務(wù)勞動、娛樂活動等。運動能力達到4~6METs，提高生活治療。2.治療方案散步、醫(yī)療體操、氣功、家庭衛(wèi)生、廚房活動、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物，活動強度為40%~50%HRmax，RPE不超過13~15。目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點(三)Ⅲ期康復(fù)1.康復(fù)目標鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。2.治療方案：有氧運動是最重要的核心。（1）運動方式步行、登山、游泳、騎車、拳操等。（2）訓練形式間斷性運動和連續(xù)性運動。（3）運動量總運動量700~2000cal/周，相當于步行10~32km。運動量的基本要素：強度、時間和頻率。合適運動量的主要標志：運動時稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，早晨起床時感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感和其他不適感。目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（4）訓練實施準備、訓練和結(jié)束活動。（5）注意事項3.性功能障礙及康復(fù)簡易試驗：快速上二層樓試驗，觀察能否完成5~6METs的活動。目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)學習要點1、COPD患者正常和異常呼吸動力學。2、COPD的危險因素及控制。3、重建正常呼吸模式的訓練方法。目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點一、概述（一）定義1、慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonary，COPD）2、慢性支氣管炎3、肺氣腫目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（二）病理1.氣道2.肺實質(zhì)3.肺血管目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（三）病理生理COPD病理生理特征：黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、呼氣的氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病。目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點1、正常呼吸動力學吸氣時胸腔容積增大，變成負壓，支氣管、肺泡等受到牽張而擴張，氣體流入。呼氣時胸腔內(nèi)壓力增高形成正壓，肺泡受壓而縮小。而正常支氣管壁具有一定的抗壓能力而不被壓癟，因此能保證氣體從肺泡順利呼出。目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點2、異常呼吸動力學慢性炎癥使支氣管壁逐漸破壞，特別是彈力纖維層破壞，支氣管壁對抗壓力的能力降低。因此，呼氣時增高的肺間質(zhì)壓首先使支氣管壁過早塌陷，加重的氣道狹窄。如果患者用力呼氣，則肺間質(zhì)的壓力增加和氣道流速增加而導(dǎo)致支氣管內(nèi)的負壓效應(yīng)，將使氣道狹窄進一步惡化。加上COPD患者由于呼吸困難而用力呼吸和快速呼吸，使胸腔內(nèi)壓力更為增大，從而使支氣管壁塌陷更加惡化，肺泡通氣量降低，解剖無效強增加，呼吸耗能無謂增加，形成惡性循壞，表現(xiàn)為呼氣困難的異常呼吸模式。目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（四）流行病學（五）危險因素1.吸煙、二手煙2.空氣污染3.感染肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌感染4.制動長期臥床目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（六）適應(yīng)證及禁忌證1.適應(yīng)證病情穩(wěn)定的COPD患者。2.禁忌證合并嚴重肺動脈高壓；不穩(wěn)定型心絞痛及近期心肌梗死；認知功能障礙；充血性心衰；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點二、康復(fù)評定（一）呼吸功能評估（二）運動能力評定（三）日常生活能力評定目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點三、康復(fù)治療

COPD康復(fù)治療目標在于改善頑固和持續(xù)的功能障礙（氣道功能和體力活動能力）、提高生活質(zhì)量、降低住院率、延長生命、減少經(jīng)濟耗費、穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病理學的變化。治療過程強調(diào)放松、自然、量力而行、持之以恒。目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（一）呼吸訓練1.重建腹式呼吸模式（1）放松前傾倚靠位、椅后倚靠位、前傾站立。（2）縮嘴呼氣法（3）暗示呼吸法雙手置上腹部法、兩手分置胸腹法、下胸季肋部布帶束胸法、抬臀呼氣法（4）緩慢呼吸（5）膈肌體外反搏呼吸法目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點

縮嘴呼氣法目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點2.胸背畸形的姿勢練習（1）增加一側(cè)胸廓活動（2）活動上胸及牽張胸大?。?）活動上胸及肩帶練習（4）糾正頭前傾和駝背姿勢目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（二）排痰訓練

排痰訓練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。目的是促進呼吸道分泌物的排出，下降氣流阻力，減少支氣管和肺部感染。1.體位引流利用重力促進各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出，病變部位的肺段向主支氣管垂直引流。2.胸部叩擊、震顫有助于黏稠、濃痰脫離支氣管壁。3.咳嗽訓練深吸氣→閉氣→關(guān)閉聲門→增加腹壓、胸內(nèi)壓→聲門開放。4.理療超短波、超聲霧化。目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點

背面輔助排痰目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點

正面輔助排痰目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點

自主引流AD目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（三）運動訓練1.下肢訓練快走、劃船、騎車、登山等。運動后不應(yīng)出現(xiàn)明顯氣短、氣促（僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽。運動訓練頻率2~5次/周，到靶強度運動時間為10~45分鐘，療程4~10周。提倡堅持終身訓練。一次運動訓練包括準備活動、訓練活動、結(jié)束活動。目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點2.上肢訓練肩帶部很多肌群為輔助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌、斜方肌等。軀干固定時可起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動的作用；而上肢固定時，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。上肢訓練包括手搖車訓練及提重物訓練，訓練強度以出現(xiàn)輕微氣急、氣促為宜。（1）手搖車訓練：無阻力→遞增5W，運動時間20~30分鐘，速度50轉(zhuǎn)/分。（2）提重物練習：0.5Kg→漸增至2~3Kg，高于肩部。每次1~2分鐘，休息2~3分鐘，每天2次。目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點3.呼吸肌訓練改善呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。（1）吸氣訓練（2）呼氣訓練①腹肌訓練腹部放置沙袋作挺腹練習；②吹蠟燭法③吹瓶法目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點

哈氣Huffing目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（五）自然因子治療1.日光浴2.冷水浴冷水洗臉→冷水擦浴→冷水淋?。┤粘Ｉ钪笇?dǎo)1.能量節(jié)省技術(shù)①物品擺放有序化；②活動程序合理化；③操作動作簡化；④勞動工具化。2.營養(yǎng)加強營養(yǎng)支持，肥胖者則需減肥。目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（七）健康宣教1.氧氣使用長期低流量氧療（小于5L/min）2.感冒預(yù)防3.戒煙目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（四）中國傳統(tǒng)康復(fù)方法1.中國傳統(tǒng)方法強調(diào)身心調(diào)整訓練，調(diào)身——調(diào)整體態(tài)，方松自然；調(diào)息——調(diào)整呼吸，柔和勻暢，調(diào)心——調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)。如太極拳、八錦緞、五禽戲等。2.防感冒穴位按摩操①按揉迎香穴；②擦鼻兩側(cè)；③按太淵穴；④浴面拉耳；⑤捏風池穴。目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點第三節(jié)糖尿病的康復(fù)學習要點1.糖尿病的綜合治療方法。2.運動療法的適應(yīng)證和禁忌證。3.糖尿病患者的運動處方。4.糖尿病足的預(yù)防。目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點二、康復(fù)評定（一）診斷標準WHO，1999年（靜脈血葡萄糖，mmol/ml）（二）糖尿病的生化控制目標

一、概述目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點三、康復(fù)治療

五駕馬車：飲食治療、運動療法、藥物治療、糖尿病健康教育、自我監(jiān)測血糖。同時，必須重視心理康復(fù)治療。目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（一）飲食治療1.制定每日總熱量2.營養(yǎng)素的熱量分配碳水化合物占50%~60%脂肪占20%~25%蛋白質(zhì)占15%~20%3.制定食譜4.其他目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（二）運動療法1.作用機制（1）運動減輕胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。（2）運動對胰島素受體和受體后水平的作用：加強葡萄糖的轉(zhuǎn)運和利用。（3）作為一種生理性刺激，誘導(dǎo)骨骼肌細胞線粒體適應(yīng)。（4）其他作用：促進新陳代謝，改善情緒，改善神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制，增強抵抗力等。目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點2.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：主要適用于輕度和中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，以及病情穩(wěn)定的1型糖尿病患者。（2）禁忌證：①急性并發(fā)癥如酮癥、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)；②空腹血糖＞15.0mmol/ml或有嚴重的低血糖傾向；③感染；④心衰或心律失常；⑤嚴重糖尿病腎?。虎迖乐靥悄虿∫暰W(wǎng)膜病變；⑦嚴重糖尿病足；⑧新近發(fā)生的血栓。目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點3.運動處方（1）運動方式低至中等強度的有氧運動：步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類等活動。1型糖尿病患者多為兒童和青少年，可以根據(jù)他們的興趣愛好及運動能力選擇，如游泳、踢球、跳繩、舞蹈等娛樂性活動。合并周圍神經(jīng)病變者，可進行游泳、上肢運動、低阻力功率車等訓練；下肢及足部潰瘍者不宜慢走、跑步，可采用上肢運動和腹肌訓練；視網(wǎng)膜病變者選擇步行或低阻力功率車；老年糖尿病患者適合平地快走或步行、太極拳、體操、自行車及輕度家庭勞動等。目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（2）運動強度運動量是運動方案的治療核心，運動量由運動強度、運動持續(xù)時間和運動頻度三個因素決定。運動量是否合適，應(yīng)視患者運動后的反應(yīng)作為標準，運動后精力充沛，不易疲勞，心率常在運動后10分鐘內(nèi)恢復(fù)至安靜時心率說明運動量合適。

靶心率：運動中的心率，是評定運動強度大小的指標，取運動試驗中最高心率的70%~80%作為靶心率。靶心率=（220-年齡）×70%至80%也可根據(jù)年齡計算：靶心率=170-年齡。目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（3）運動頻率運動時間可自10分鐘開始，逐步延長，達到靶心率的運動累計時間以每日20~30分鐘為佳。每天1次或每周運動3~4次。次數(shù)過少，運動間歇超過3~4次，則運動訓練的效果及運動蓄積效應(yīng)將減少，已獲得改善的胰島素敏感性將會消失，故運動療法實施必須每周3次以上。目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點4.運動注意事項制定運動方案前，詳細詢問病史和進行體格檢查，完善相應(yīng)指標如血糖、血脂、血酮等檢查。運動前后有熱身和放松運動。防止低血糖發(fā)生。胰島素注射選擇腹部為好。目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（三）藥物治療1.口服降糖藥2.胰島素治療

目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十九點（四）健康教育對象：糖尿病防治專業(yè)人員的培訓，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，患者及家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育。讓患者了解糖尿病基礎(chǔ)知識和治療控制要求，學會測定血糖。掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降糖藥物的注意事項，學會胰島素注